Crónica 2.0 de la

atención primaria Crónica de los crónicos

en el primer nivel

Juan Enrique Cimas Hernando

CS Contrueces – Vega

Gijón - Asturias

La confusión de Babel

Toda la Tierra tenía una misma lengua y usaba las mismas palabras.

Y se dijeron unos a otros: «Hagamos ladrillos y cozámoslos al fuego».

Luego dijeron: «Edifiquemos una ciudad y una torre cuya cúspide llegue hasta el

cielo. Hagámosnos así famosos y no estemos más dispersos sobre la faz de la

Tierra».

Mas Yahveh descendió para ver la ciudad y la torre que los hombres estaban

levantando y dijo:

«He aquí que todos forman un solo pueblo y todos hablan una misma lengua,

siendo este el principio de sus empresas. Nada les impedirá que lleven a cabo

todo lo que se propongan. Pues bien, descendamos y allí mismo confundamos su

lenguaje de modo que no se entiendan los unos con los otros».

Así, Yahveh los dispersó de allí sobre toda la faz de la Tierra y cesaron en la

construcción de la ciudad.

Génesis 11:1-9

Crónico Pluripatológico ≠

El patito feo…

El hospital…

Es para curar, no para cuidar

Solo para cosas que requieran a

profesionales brillantes

Tiene muchos aparatos con

lucecitas

Cuesta mucho para tanta

tontería…

… se vuelve cisne

• DIABETES

• ASMA

• HIPERTENSIÓN

• INSUFICIENCIA CARDIACA

• EPOC

Crónicos “guapos”

¿Qué pasa con el patito feo que

se convierte en pato feo?

• Alcoholismo

• Drogadicción

• Obesidad

• Esquizofrenia y otras enf.

mentales

• Pobreza y exclusión social

• Etc, etc…

¿No será que el radar

está estropeado?

¿Dónde está la

atención primaria?

«… La atención

primaria es el eje

del sistema…»

L@s chic@s de Alma-Ata

La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en

métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente

aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la

comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el

país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con

un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria

forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la

función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico

global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los

individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando

lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las

personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de

asistencia sanitaria.

Declaración de Alma-Ata. OMS 1978

La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos

y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta

al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena

participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y

cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y

autodeterminación.

Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad

con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud

al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de

un proceso permanente de asistencia sanitaria.

El tiempo pasa, nos vamos

haciendo viejos… No tengo tiempo

Son muchos pacientes

Terminales para el ESAD

Niños para pediatras

Viejos para geriatras

Mujeres para gine

Bajas para inspección / mutuas…

Y luego…

“Se revisaron las definiciones existentes en la literatura, especialmente las

relacionadas con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se identificaron las

siguientes áreas donde se debería intervenir: necesidad de coordinación real entre

profesionales; organización de los servicios en relación a la prevención,

diagnostico, tratamiento, autocontrol de la enfermedad por parte del paciente,

seguimiento y rehabilitación, satisfacción, eficiencia y costes y el papel de los

diferentes profesionales de salud en función de las necesidades reales de los

pacientes y complejidad.”

Informe de la Reunión de expertos sobre atención integrada de la American Thoracic Society, 2009

necesidad de coordinación real entre profesionales

organización de los servicios en relación a la prevención, diagnostico,

tratamiento, autocontrol de la enfermedad por parte del paciente

eficiencia y costes

papel de los diferentes profesionales de salud en función de las necesidades

reales de los pacientes

32 años después…

El grande se

fagocita al chico…

Juan Simó. El Gasto Sanitario Público. 1960-2008

El modelo de atención a

crónicos

¿Qué es el modelo de

atención a crónicos?

Modelo de atención que trata de dar respuesta a la

necesidad de atención longitudinal y organizada a

pacientes crónicos, allí donde viven.

Está basada en tres pilares:

Autorresponsabilidad del paciente y su entorno

Monitorización mediante nuevas tecnologías e

historia clínica electrónica

Atención sanitaria específica y prestada en el entorno

cercano del paciente

Trabajando con lo «IN»:

Crónicos 2.0

Problemas 2.0

Analfabetismo tecnológico

Mantenimiento de infraestructuras y redes complejas

Software propietario

Dotación de recursos al receptor

¿Es generalizable?

El reparto de funciones

El coordinador del proceso

• Responsable de cada patología (por contraposición al

MF, responsable de todo el paciente)

• Responde a los requerimientos más específicos y

complejos de esa patología

• Dirige el proceso de atención de esa o esas patologías

• Ubicado en el hospital

¿Y el médico de familia?

Solo se le suele nombrar para decir que «habrá de lograrse la

necesaria coordinación entre los diferentes profesionales y atención

primaria»

Las necesidades del paciente serán resueltas por la enfermera

gestora de casos y, en su parte clínica, por el coordinador

hospitalario

Eso sí, es bastante probable que el médico de familia deba realizar

coordinadamente todas las tareas burocráticas que precise el

paciente: recetas, bajas, informes, certificados para la ley de

dependencia, para ir al balneario, para no ir al balneario…

La enfermera gestora de casos

Depende del coordinador de

cada patología

Se ocupa preferentemente de

una patología, o un grupo de

ellas relacionadas

Recibe casos procedentes del

hospital

Hace búsqueda activa de casos

en AP

«Coordina» las diferentes

atenciones que pueda precisar

el paciente

ENFERMERA DE ENLACE:

Detectan pacientes en hospital/centros

sociosanitarios

Coordinación servicios sociales municipales

Búsqueda activa en equipos de Atención

Primaria:

• Mayores de 75 años

• Comorbilidad: 3-4 problemas de salud

• crónicos

• 2 ó más ingresos hospitalarios

• urgentes/mismo año

• 3 ó más visitas urgencias/año

• Polifarmacia, deterioro cognitivo

• Dependencia funcional moderada o grave

¿Y la enfermera de AP?

Directamente, no existe

(ni se la nombra)

¿Qué podemos pedir a nuestros

gestores?

Propuestas de acción para la mejora de

la atención al paciente crónico

desde la coordinación AP-AE (I) I. Establecimiento y difusión de principios axiomáticos

de buena practica clínica:

•El médico de familia debe ser el coordinador habitual y continuo del

proceso asistencial llevado a cabo en sus pacientes (especialmente

crónicos) en el ámbito ambulatorio

•El especialista cumple una función intermitente, actuando sobre el

paciente de manera directa sólo en los casos y circunstancias en las que

el generalista no pueda o deba hacerlo.

•El paciente solo será desplazado físicamente al nivel especializado

cuando ello sea imprescindible.

•El proceso asistencial multidisciplinar deberá ser ejecutado por el

menor número de médicos posible

Jose Luis Conde Olasagasti. Nefrólogo. I congreso Nacional de atención al paciente

crónico. Toledo 2008

¡MUCHAS GRACIAS!