Enrique cimas hernando crónicos bilbao
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Crónica 2.0 de la atención primaria Crónica de los crónicos en el primer nivel Juan Enrique Cimas Hernando CS Contrueces – Vega Gijón - Asturias
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Crónica 2.0 de la
atención primaria Crónica de los crónicos
en el primer nivel
Juan Enrique Cimas Hernando
CS Contrueces – Vega
Gijón - Asturias
La confusión de Babel
Toda la Tierra tenía una misma lengua y usaba las mismas palabras.
Y se dijeron unos a otros: «Hagamos ladrillos y cozámoslos al fuego».
Luego dijeron: «Edifiquemos una ciudad y una torre cuya cúspide llegue hasta el
cielo. Hagámosnos así famosos y no estemos más dispersos sobre la faz de la
Tierra».
Mas Yahveh descendió para ver la ciudad y la torre que los hombres estaban
levantando y dijo:
«He aquí que todos forman un solo pueblo y todos hablan una misma lengua,
siendo este el principio de sus empresas. Nada les impedirá que lleven a cabo
todo lo que se propongan. Pues bien, descendamos y allí mismo confundamos su
lenguaje de modo que no se entiendan los unos con los otros».
Así, Yahveh los dispersó de allí sobre toda la faz de la Tierra y cesaron en la
construcción de la ciudad.
Génesis 11:1-9
Crónico Pluripatológico ≠
El patito feo…
El hospital…
Es para curar, no para cuidar
Solo para cosas que requieran a
profesionales brillantes
Tiene muchos aparatos con
lucecitas
Cuesta mucho para tanta
tontería…
… se vuelve cisne
• DIABETES
• ASMA
• HIPERTENSIÓN
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• EPOC
Crónicos “guapos”
¿Qué pasa con el patito feo que
se convierte en pato feo?
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Obesidad
• Esquizofrenia y otras enf.
mentales
• Pobreza y exclusión social
• Etc, etc…
¿No será que el radar
está estropeado?
¿Dónde está la
atención primaria?
«… La atención
primaria es el eje
del sistema…»
L@s chic@s de Alma-Ata
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la
comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el
país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con
un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria
forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la
función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico
global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando
lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria.
Declaración de Alma-Ata. OMS 1978
La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos
y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta
al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y
cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud
al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de
un proceso permanente de asistencia sanitaria.
El tiempo pasa, nos vamos
haciendo viejos… No tengo tiempo
Son muchos pacientes
Terminales para el ESAD
Niños para pediatras
Viejos para geriatras
Mujeres para gine
Bajas para inspección / mutuas…
Y luego…
“Se revisaron las definiciones existentes en la literatura, especialmente las
relacionadas con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se identificaron las
siguientes áreas donde se debería intervenir: necesidad de coordinación real entre
profesionales; organización de los servicios en relación a la prevención,
diagnostico, tratamiento, autocontrol de la enfermedad por parte del paciente,
seguimiento y rehabilitación, satisfacción, eficiencia y costes y el papel de los
diferentes profesionales de salud en función de las necesidades reales de los
pacientes y complejidad.”
Informe de la Reunión de expertos sobre atención integrada de la American Thoracic Society, 2009
necesidad de coordinación real entre profesionales
organización de los servicios en relación a la prevención, diagnostico,
tratamiento, autocontrol de la enfermedad por parte del paciente
eficiencia y costes
papel de los diferentes profesionales de salud en función de las necesidades
reales de los pacientes
32 años después…
El grande se
fagocita al chico…
Juan Simó. El Gasto Sanitario Público. 1960-2008
El modelo de atención a
crónicos
¿Qué es el modelo de
atención a crónicos?
Modelo de atención que trata de dar respuesta a la
necesidad de atención longitudinal y organizada a
pacientes crónicos, allí donde viven.
Está basada en tres pilares:
Autorresponsabilidad del paciente y su entorno
Monitorización mediante nuevas tecnologías e
historia clínica electrónica
Atención sanitaria específica y prestada en el entorno
cercano del paciente
Trabajando con lo «IN»:
Crónicos 2.0
Problemas 2.0
Analfabetismo tecnológico
Mantenimiento de infraestructuras y redes complejas
Software propietario
Dotación de recursos al receptor
¿Es generalizable?
El reparto de funciones
El coordinador del proceso
• Responsable de cada patología (por contraposición al
MF, responsable de todo el paciente)
• Responde a los requerimientos más específicos y
complejos de esa patología
• Dirige el proceso de atención de esa o esas patologías
• Ubicado en el hospital
¿Y el médico de familia?
Solo se le suele nombrar para decir que «habrá de lograrse la
necesaria coordinación entre los diferentes profesionales y atención
primaria»
Las necesidades del paciente serán resueltas por la enfermera
gestora de casos y, en su parte clínica, por el coordinador
hospitalario
Eso sí, es bastante probable que el médico de familia deba realizar
coordinadamente todas las tareas burocráticas que precise el
paciente: recetas, bajas, informes, certificados para la ley de
dependencia, para ir al balneario, para no ir al balneario…
La enfermera gestora de casos
Depende del coordinador de
cada patología
Se ocupa preferentemente de
una patología, o un grupo de
ellas relacionadas
Recibe casos procedentes del
hospital
Hace búsqueda activa de casos
en AP
«Coordina» las diferentes
atenciones que pueda precisar
el paciente
ENFERMERA DE ENLACE:
Detectan pacientes en hospital/centros
sociosanitarios
Coordinación servicios sociales municipales
Búsqueda activa en equipos de Atención
Primaria:
• Mayores de 75 años
• Comorbilidad: 3-4 problemas de salud
• crónicos
• 2 ó más ingresos hospitalarios
• urgentes/mismo año
• 3 ó más visitas urgencias/año
• Polifarmacia, deterioro cognitivo
• Dependencia funcional moderada o grave
¿Y la enfermera de AP?
Directamente, no existe
(ni se la nombra)
¿Qué podemos pedir a nuestros
gestores?
Propuestas de acción para la mejora de
la atención al paciente crónico
desde la coordinación AP-AE (I) I. Establecimiento y difusión de principios axiomáticos
de buena practica clínica:
•El médico de familia debe ser el coordinador habitual y continuo del
proceso asistencial llevado a cabo en sus pacientes (especialmente
crónicos) en el ámbito ambulatorio
•El especialista cumple una función intermitente, actuando sobre el
paciente de manera directa sólo en los casos y circunstancias en las que
el generalista no pueda o deba hacerlo.
•El paciente solo será desplazado físicamente al nivel especializado
cuando ello sea imprescindible.
•El proceso asistencial multidisciplinar deberá ser ejecutado por el
menor número de médicos posible
Jose Luis Conde Olasagasti. Nefrólogo. I congreso Nacional de atención al paciente
crónico. Toledo 2008
¡MUCHAS GRACIAS!
