Paciente crónico complejo

multiingreso

Sesión de Enfermería al equipo

Asignatura: Prácticum I; Cuidados de enfermería en la familia y en la

comunidad.

Autores:

- García Sarabia Mirian 48662880-D

- González Teruel Ana Adelaida 48632689-V

- Mora García Antonia 48632027-E

Centro de salud: Profesor Jesús Marín. Molina de Segura (Murcia)

Curso: 2015/2016

2015

Grado en Enfermería

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ÍNDICE

Introducción………………………………………………3-5.

Objetivos………………………………………………….6-7.

Organización y actuaciones en el PCCM……………..7-9.

Unidad del paciente crónico complejo……………… 9-14.

Bibliografía…………………………………………….14-15.

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1. Introducción del proyecto

La Región de Murcia tiene una tendencia hacia el envejecimiento de la

población, las personas mayores de 65 años alcanzan cifras de 200.000

suponiendo un 14% de la población.

Pirámide de edad de la población de la Región de Murcia. Tendencia al envejecimiento de

la población.

El actual Plan de Salud de Murcia (2010-2015) incluye el envejecimiento

dentro de una acción transversal de lucha contra las desigualdades en

salud. Este grupo de población genera una mayor demanda de recursos

sanitarios.

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Gráfica gasto sanitario relacionado con número de patologías crónicas. Proyecto

Valcronic: Plan de mejora de la Atención a Pacientes Crónicos.

Son personas que normalmente padecen más de una patología crónico-

degenerativa, que se acompaña de una incapacidad que les hace

dependientes en mayor o menor grado de sus familias, cuidadores y del

sistema sanitario de sanitario quedando algunos confinados en sus

domicilios o en instituciones.

Esto provoca un cambio en los problemas sociales y de asistencia

sanitaria.

Por lo tanto, el sistema sanitario así como el de la sociedad necesitan

adecuarse para atender las necesidades complejas y crecientes de estos

pacientes.

Hay un consenso generalizado por parte de las autoridades sanitarias y

profesionales de que debe producirse una nueva orientación para mejorar

la atención de enfermedades crónicas y mejorar políticas de prevención y a

mejorar la adecuación de los servicios a las nuevas necesidades.

Es fundamental que la organización actual de los servicios esten centrados

en la resolución de patologías agudas, esto nos lleva a una atención

episódica de los problemas de salud con un enfoque curativo, valorando

poco los aspectos preventivos, la perspectiva de los cuidados y la

responsabilidad de las personas en la atención prestada.

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Existe una variabilidad en la atención sanitaria prestada a pacientes con

características similares y a los que se realizan intervenciones que no

aportan valor en términos de mejora de resultados en salud.

La falta de coordinación entre niveles de atención sanitaria y entre el

sistema de atención social es uno de los principales condicionantes de la

ineficiencia en desarrollo y gestión de los recursos disponibles,

conduciendo a que los servicios que prestan no tengan el nivel más

adecuado y sean realizados por el profesional más idóneo.

Las personas con condiciones de salud y limitaciones en la movilidad de

carácter crónico son las que encuentran más dificultades para acceder y

circular a través del sistema sanitario, siendo precisamente estos pacientes

de mayor edad y limitación funcional los que generan más demanda de

atención en los diferentes ámbitos asistenciales y utilizan mayor número

de recursos sanitarios y sociales.

Uno de los aspectos de más relevancia en la atención es la implicación y

transformación que han de protagonizar los profesionales sanitarios. Por

ello es preciso abordar un cambio en:

-La cultura de los profesionales.

-Su sensibilización sobre la necesidad de disminuir la variabilidad en la

práctica clínica.

-Trabajar en equipo de forma eficaz.

-Asumir la especificidad de cada uno de los profesionales implicados.

De manera simultánea a estas acciones es preciso generar las condiciones

para que todas las personas (sanas y enfermas) adquieran una mayor

conciencia sobre su propia salud y sobre el uso del sistema sanitario,

consiguiendo de manera progresiva un compromiso social.

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2. Objetivos del proyecto

2.1) Objetivo principal

Mejorar la calidad de atención que se presta a PCCM del Área VI de la

Región de Murcia, actuando sobre los circuitos de comunicación entre

niveles asistenciales.

2.2) Objetivos secundarios

a)-Fomentar el trabajo en equipos multidisciplinares, definiendo las

funciones y responsabilidades de los distintos profesionales implicados

en el abordaje de la cronicidad.

b)-Evitar la fragmentación y duplicidad en la atención.

c)-Conocer los niveles de complejidad y comorbilidad de los PCCM que

ingresan en el HUMM.

d)-Definir los tipos de cuidados y necesidades de estos pacientes.

e)-Facilitar la información suficiente a la familia, que ayude a implicar a

la misma en las decisiones clínicas y en los cuidados del paciente.

f)-Garantizar la reevaluación el paciente a intervalos regulares y ante

cambios significativos en su situación clínica.

g)-Medir el uso de los circuitos establecidos de comunicación.

h)-Adecuar el número de ingresos hospitalarios de los PCCM a las

necesidades de los mismos.

i)-Adecuar el número de estancias hospitalarias de los PCCM.

j)-Conocer el número de consultas por parte de los EAP a los PCCM.

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k)- Conocer el número de consultas hospitalarias que generan los

PCCM.

l)-Conocer el número de asistencias de urgencias hospitalarias que

generan los PCCM.

m)-Conocer el perfil farmacoterapeútico de los PCCM.

n)-Establecer estrategias de conciliación terapéutica de los PCCM.

ñ)-Alargar los periodos de estabilidad del paciente en su domicilio y por

tanto disminuir el número de reingresos hospitalarios.

3. Organización y actuaciones

3.1) Definición proyecto

Se trata de un programa en el que se valora a pacientes del área VI del

Servicio Murciano de Salud, que han sido definido como Pacientes

Crónicos Complejos Multiingreso (PCCM), durante el periodo de un año

comprendido entre el 1 de Enero al 31 de Diciembre.

3.2) Población a la que va dirigido el proyecto

Pacientes de la Región de Murcia del área de Salud VI que hayan sido

considerados como PCCM, por presentar dos o más patologías crónicas

definidas por el índice de comorbilidad de Charlson* y que presenten al

menos dos ingresos hospitalarios en el Hospital Universitario Morales

Meseguer (HUMM) durante el periodo de un año antes mencionado,

siendo un ingreso en Medicina Interna (MI), Unidad de Infecciosas y

Unidad de Corta Estancia (UCE) y el otro también en MI o en

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especialidades médicas relacionadas ( cardiología, neumología,

endocrinología, digestivo y reumatología).

Para obtener la población a estudio se ha utilizado el programa del sistema

informático SELENE.

Criterios de inclusión:

-Los pacientes deben ser mayores de 18 años.

-Deben reunir los criterios de PCCM definidos anteriormente.

-Ser residentes actualmente en la Región de Murcia, área VI de Salud.

*Índice comorbilidad de Charlson

Es un sistema de evaluación de la esperanza de vida a los diez años, en

dependencia de la edad en que se evalúa, y de las comorbilidades del sujeto.

Además de la edad, consta de 19 items, que si están presentes, se ha

comprobado que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del

sujeto.

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4. Unidad de Pacientes Crónicos Complejos (UPCC)

Es un conjunto de profesionales sanitarios que organiza la asistencia

multidisciplinar en diferentes modalidades a PCCM. Esta unidad asegura la

asistencia clínica integral y continua a estos pacientes que queda reflejada en

distintos indicadores.

4.1) Actuaciones en Atención Primaria sobre estos pacientes

Valoración integral del PCCM realizada por el equipo intrínseco de AP formado

por el médico y enfermera de Atención Familiar y Comunitaria.

Valoración por el Médico de Familia

a)-Actualizar los diagnósticos.

b)-Actualizar los tratamientos.

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El Médico de Familia podrá activar en cualquier momento los circuitos

habilitados para la atención al PCCM del Área VI, que incluyen tanto los

Servicios de Urgencias Hospitalarias y extrahospitalarias, la hospitalización en

el HUMM y la Consulta externa de su internista de referencia, Para ello en caso

necesario podrá contar con la Enfermera de Enlace (EE).

Valoración por la Enfermera Comunitaria

a)-Valoración según los patrones funcionales de M.Gordon.

Patrones funcionales para la valoración de Enfermería.

b)-Cumplimentación del protocolo OMI-AP “Valoración del PCC” que recoge la

siguiente información:

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-Escala de Gijón.

Escala de valoración socio-familiar de Gijón. Se considera punto de corte para la

detección de riesgo social a una puntuación de 16. Indicada para población mayor de

65 años.

-Comorbilidad de Charlson.

-Valoración del grado de dependencia, test de BARTHER.

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Escala que permite valorar la autonomía de la persona para realizar las actividades

básicas e imprescindibles de la vida diaria. La valoración se realiza según la

puntuación de una escala de 0 a 100 (dependencia absoluta e independencia,

respectivamente) siendo 90 la puntuación máxima si va en silla de ruedas.

-Valoración del nivel cognitivo, test de PFEIFEER.

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Test que detecta deterioro cognitivo en pacientes mayores. Para su interpretación se

utiliza la siguiente estratificación.

Puntúan los errores, 1 punto por error.

• 0-2 errores: normal

• 3-4 errores: leve deterioro cognitivo

• 5-7 errores: moderado deterioro cognitivo, patológico

• 8-10 errores: importante deterioro cognitivo

Se permite 1 error de más si no ha recibido educación primaria. Se permite 1 error de

menos si ha recibido estudios superiores.

-Presencia e identificación del cuidador y características del mismo.

-Valoración de la necesidad de cuidados y propuesta de intervención.

c)-Realización y actualización de planes personales correspondientes a cada

patología propia del PCCM. Para ello se usará las herramientas de OMI-AP.

d)-Seguimiento del PCCM.

Se establece una valoración al menos semestral y la actualización del

protocolo “valoración del paciente crónico complejo”

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Actuación del Internista de referencia

Cuando se haya echo efectivo el ingreso en planta de hospitalización se

contactará con su internista de referencia o, si en el caso de no poseer

asignado uno, se le dictara uno. Durante el proceso asistencial, podrán estar en

contacto el médico de familia de atención primaria y el internista de referencia,

a través de la enfermera de enlace y/o los cauces de comunicación.

Cuando el paciente crónico complejo multi-ingreso es dado de alta por el

internista de referencia, la enfermera de enlace informa al médico de familia y/o

enfermera de atención primaria.

Actuaciones a realizar por parte de la EE.

Mediante esta figura se garantizan las siguientes condiciones:

-Accesibilidad a los programas informáticos OMI y SELENE.

-Dispondrá de una Base de datos de los PCCM.

Accesibilidad al listado de ingresos y visitas a Urgencias en tiempo real.

Funciones de la EE

-Su función principal es la de ser gestora de la información de eventos surgidos

durante la asistencia al paciente en los diferentes circuitos de atención al

PCCM. Así como facilitar la actuación y comunicación entre AP y AH.

-Participar en sesiones conjuntas periódicas con los profesionales encargados

del proyecto para ir evaluando los circuitos estableciendo mejoras

consensuadas y haciendo un seguimiento del plan de trabajo.

-Asegurar la continuidad asistencial proporcionando una respuesta coordinada

y única con otros profesionales, que proporcione asistencia al paciente y apoyo

a la persona cuidadora del paciente con el fin de disminuir las

descompensaciones, reducir la frecuentación en los centros y los reingresos, y

poder mantener periodos de estabilidad en el domicilio.

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Bibliografía

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H; Sanz Mateo, G.; Ballesta Cabrero, A; Arribas Ros, J; Nájera Pérez,

Mª D; López Santiago, A; Serrano Martínez, J.A; Alemán Lorenzo, A;

Menárguez Puche, J.F; Martínez Sánchez, E; Martínez García, J.A;

Moreno Rodríguez. J.M; Nieto Caballero, S; Brando Asensio, I; Herrero

Huerta, F; Contreras Ortiz, L. Estrategias para la atención a la

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