Gestión de pacientes crónicos - … · 3 CONTEXTO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes...

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Herramientas TIC para

acercar al PCC y los

profesionales sanitarios en

el día a día

Mayo de 2015

Gestión de pacientes crónicos

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1. Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos

2. La colaboración con Althaia

3. Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración

4. Resultados preliminares

5. Lo publicado

6. Por qué creemos que es una buena propuesta

7. Cómo encaja en los proyectos que promueve AQuas.

ÍNDICE © Copyright Informática El Corte Inglés. 2015

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CONTEXTO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos

Patrón de enfermedades Uno de los factores clave del problema es puramente sanitario: el

patrón de las enfermedades ha cambiado radicalmente en este

siglo.

De la enfermedad a la pluripatología El segundo componente del cambio de patrón epidemiológico es el

paso de la enfermedad a la pluripatología que se acentúa como

consecuencia del aumento de la esperanza de vida.

Además esto conlleva pacientes polimedicados al necesitar un

número significativo de medicamentos prescritos.

Enfermedad y dependencia La tercera consecuencia clave de este cambio de paradigma es la

frecuencia de asociación entre enfermedad, mayoritariamente

pluripatológica, y dependencia.

Es por ello que cada vez tenemos mas personas mayores con

varias patologías crónicas que generan algún tipo de

dependencia * En la literatura nos encontramos con distintos modelo de Atención a enfermedades crónicas y/o

coordinación socio-sanitaria, y casi todos coinciden en incorporar el uso de las TIC como una herramienta

fundamental a la hora de coordinar la atención.

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CONTEXTO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos

Modelo asistencial actual

(CENTRADO EN LA OFERTA)

Seguimiento Atención primaria

Episodio urgencias

Ingreso hospitalario

Seguimiento Consultas externas hospitalarias

Objetivo: Implicación del paciente, haciéndolo el centro del sistema sanitario y poniendo a su disposición todas las herramientas para introducir la corresponsabilidad con su enfermedad.

Modelo de futuro

(CENTRADO EN LA PERSONA)

SERVICIOS

• Información

• Consejo médico

• Seguimiento de datos biométricos con detección de patrones de riesgo

• Gestión de trámites administrativos

• Servicios presenciales

• Etc.

CANALES

• Presencial

• Telefónico / IVR

• Web

• Email

• TDT

• SMS

• Etc.

HERRAMIENTAS

• Dispositivos biométricos

• Telemonitorización

• Teleasistencia

• Portales web

Evolución del modelo asistencial

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ENFOQUE SOCIO-SANITARIO 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos

Atención activa y

personalizada.

Pluripatológico,

atención elevada

Apoyo proactivo en el

cuidado. Personas con

patología/s moderadas

Prevención,

autocuidado con

soporte. Personas con

alguna patología

estable

Prevención,

autocuidado con

soporte. Personas

Sanas o procesos

agudos no

significativos

Nuestro planteamiento

se basa en dar

cobertura a los

diferentes niveles de

la atención:

prevención,

autocuidado, apoyo

proactivo, servicios

sociales asociados….

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MODELO DE GESTIÓN INTEGRAL 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos

Dentro de una estrategia de atención extensible a todos los ámbitos de actuación, el diseño tiene

en cuenta los siguientes elementos:

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OBJETIVOS 1- Que plantea IECI en la gestión de pacientes crónicos

1. Modelo de gestión y atención que garantice la continuidad de los cuidados

2. Seguimiento personalizado del paciente en su domicilio desde un prisma sanitario, social y de bienestar: desarrollar los procesos, servicios y protocolos de atención del paciente individualizado en su hogar, con un modelo de gestión para los pacientes con patología crónica compleja (PCC)

3. Fomentar espacios para que las personas se involucren en su propio cuidado, con corresponsabilidad entre el paciente y los profesionales en la atención y mejore la interacción entre pacientes, familiares, cuidadores formales e informales y los profesionales de la salud y agentes sociales

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Se suscribe un acuerdo entre Informática El Corte Ingles y la Fundación Althaia de Manresa, red asistencial

para el desarrollo y la evolución de una plataforma tecnológica que permita optimizar la gestión de los

pacientes con patologías crónicas complejas.

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ACUERDO ENTRE ALTHAIA E IECI

Fase I: Protocolo de

Investigación:

Realizado protocolo de

investigación para el

seguimiento de pacientes

con patología crónica

complejas, incluyendo los

requisitos necesarios para

construir una aplicación

informática (prototipo)

Fase I: Construcción

Plataforma (Prototipo)

Herramienta construida de

acuerdo con el alcance y las

especificaciones definidas

previamente en el protocolo

de investigación que, incluye

interfaz y funcionalidad de

entradas y salidas, y

resultados para la

evaluación del prototipo.

Fase I: Realización del

Piloto

Puesta en marcha del

prototipo con un grupo de

pacientes previamente

seleccionados , junto con un

grupo de profesionales para

validar el modelo definido

en el protocolo de

investigación.

Fase II: Próximas acciones en curso

Evaluación de resultados del proyecto piloto

Identificación de necesidades para la extensión del modelo: Funcionales y económicas

Nuevo modelo de colaboración

2- La colaboración con ALTHAIA

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PRINCIPIOS BÁSICOS 2- La colaboración con ALTHAIA

Una plataforma de seguimiento, como medio, destinada a implantar un modelo de gestión y seguimiento de

pacientes con patología crónica compleja (PCC), que persigue los siguientes objetivos

Desarrollo y validación mediante una prueba

piloto el protocolo de atención y el

prototipo consistente en una aplicación

informática de gestión para el seguimiento de

pacientes con patología crónica compleja .

Que los pacientes crónicos complejos dispongan de un seguimiento exhaustivo y personalizado de su enfermedad, que les proporcione seguridad en su hogar, desde un prisma sanitario, social y de bienestar, mediante el protocolo de actividades personalizado, en función de las patologías asociadas

Ayudar a la coordinación entre niveles asistenciales y

fomentar la corresponsabilidad entre el paciente y los

profesionales en la atención y mejore la interacción entre

pacientes, familiares, cuidadores formales e informales y los

profesionales de la salud y agentes sociales

Que los profesionales asistenciales

puedan identificar alarmas en función los

diferentes parámetros monitorizados,

permitiendo identificar más rápidamente

cualquier alteración en el paciente y –en

consecuencia- actuar en primera instancia.,

identificar proactivamente las posibles

descompensaciones.

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METODOLOGÍA 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA

Proceso de atención personalizado Evaluación y Resultados

Paciente

• Captación

• Entrenamiento

• Acceso al servicio

Profesional

• Cambios en la práctica

• Entrenamiento

Herramienta

• Funcionalidad

• Seguridad

• Interoperabilidad

• Infraestructuras

Estructura individual

• Metodología

• Planificación

• Equipos funcionales

• Equipos tecnológicos

• Efectividad de

equipamiento

• Impacto organizativo

• Costes

Estructura Organitzativa

Seguimiento continuado PCC Seguimiento continuado PCC

Seguimiento continuado PCC

Descriptivo del modelo

• Protocolo de atención personalizado PCC

Paciente

• Formación

• Equipamiento

• Atención personalizada

Profesional

• Formación

• Infraestructuras

• Seguimiento y toma de decisión

Herramienta

• Construcción

• Infraestructuras: Modelo On-cloud (desarrollo)

, modelo in-house (Althaia)

• Seguridad e Interoperabilidad

• Comunicación

• Dispositivos

De las Organizaciones

• Eficiencia

• Coste-beneficio

Seguimiento continuado PCC

Paciente

• Accesibilidad

• Aceptación

Profesional

• Accesibilidad

• Aceptación

Herramienta

• Usabilidad

• Seguridad

• Accesibilidad

• Aceptación


Resultados individuales

• Proyección extensión del

modelo (Fase II)

• Proyección económica

Resultados de la Organización

Estructura

Protocolo (3 meses) Prototipo (2meses) Piloto (3 meses)

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MODELO DESPLEGADO 3- Lo que se desarrolla en el marco de la colaboración colaboración con ALTHAIA

Estratificación

Pacientes que pertenecen al nivel más alto de la pirámide de estratificación de

riesgos. , suponen de un 3 a un 5% del total y un consumo de recursos-costes muy

elevado, principalmente los ingresos hospitalarios no programados. Criterio: El

establecido en el protocolo.

1. Pacientes de Hospital de día + pacientes de Atención Primaria

2. Diferentes perfiles de pacientes y cuidadores (paciente autónomo,

paciente con dificultad funcional , paciente con dificultad cognitiva, paciente

con cuidador profesional..)

3. Cumplir los requerimientos Autonomía mantenida ,Cognitivo mantenido

(tres errores en Pheiffer) y Soporte familiar

Ámbito de actuación y equipo participante

• Equipo Clínico: Ámbito Fragilidad y Equipo de la Unidad de Hospital de Día del

Hospital Sant Joan de Déu de Manresa.

• Equipo de Atención primaria y de atención social de la Red Asistenical Althaia

• Área de sistemas de Althaia.

• Equipo de consultores de IECISA

Equipamiento

Equipamiento principal: Tableta (10)

Equipamiento complementario: pulsioximetro digital

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Programa principal

Programa de actuación (Plan General) denominado paciente

pluripatológico complejo.

El programa tiene asociadas todas la actividades comunes a los pacientes

pluripatologico, y permite realizar la valoración geriátrica del anciano

evaluando su funcionalidad y calidad de vida mediante:

• Cuestionarios avalados (barthel, valoración cognitiva, calidad de

vida).

• Valoración clínica básica de las patologías mas relevantes

(ICC/MPOC/Fiebre/ infección orina) se basa en preguntas muy

sencillas que el paciente o el cuidador puede contestar sin

problemas

• Valoración de parámetros biométricos.

• Espacio para la educación y aprendizaje para los pacientes y

familiares,.

Programa individualizado

Se ha adaptado el programa principal a cada uno de los pacientes de

forma individualizada teniendo en cuenta las combinaciones de

patologías consideradas en cada uno de ellos. (Plan individualizado)

Cada programa individualizado se ha definido indicando periodicidad para

la toma de medidas biométricas, cuestionarios, umbrales y condiciones

para alertas y contenidos educativos y de promoción de salud.

Plan

individualizado

del paciente

Agenda activa

del paciente

Encuentros del

paciente con el

hospital

Cuestionaros

finalizados por

el paciente

Alertas del

paciente

Información

administrativa

y clínica del

paciente

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Realizar seguimiento a través de cuestionarios de calidad de vida: nivel de dolor, valoración

clínica, estado anímico, estado funcional, valoración social, Introducción de constantes clínicas y

antropométricas visualizar las visitas planificadas a través de la agenda,.

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Utilizar recordatorios para el plan de cuidados

en el hogar incluida el plan de medicación

Utilizar canal educacional para

consejos sobre medicación

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Estrategias Tecnológicas que implica la Solución

Modelo tecnológico fundamentado

en tecnologías de:

• Gestión de Relaciones con los

Pacientes (PRM),

• Multicanalidad,

• Movilidad,

• Business Analytics,


Tecnología Cloud

MODELO OBJETIVO

RELACIÓN CON CIUDADANO Y EL PACIENTE

• PROMOCIÓN DE

HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE

• INFORMACIÓN

SOBRE MI SALUD Y BIENESTAR

• ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN

• ESPACIO

EDUCARIVO Y FORMATIVO

• CUIDADORES NO PROFESIONALES

• OTROS SERVICIOS AL CIUDADANO

• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN E

INCLUSIÓN

• PLAN DE ATENCIÓN PERSONALIZADO

• PROGRAMA EDUCATIVO Y FORMATIVO

• TELEMONITORIZACIÓN COTIDIANA

• TELEASISTENCIA

• SEGUIMIENTO CONTINUADO

ATENCIÓN

ESPECIALIZADA ATENCIÓN

PRIMARIA HCS OTROS

CARPETA

PERSONAL

CIUDADANO OTROS

SISTEMA

SERVICIOS

SOCIALES

SERVICIOS DE SALUD SERVICIOS SOCIALES

BI

/ B

IG D

AT

A

Seguimiento Continuo

SMS SMARTPHONE TABLET EMAIL TDT INTERNET INTRANET

CIUDADANO PACIENTE

ATENCIÓN PERSONALIZADA

ATENCIÓN PRIMARIA

SERVICIOS SOCIALES

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RESULTADOS DEL ACUERDO 4- Resultados preliminares

Protocolos de atención para el seguimiento de paciente crónicos complejo definidos

Plataforma NOAVITAL construido prototipo:

• Protocolos de atención generales e individualizados parametrizables

• Gestión y seguimiento de alarmas

• Interoperabilidad con el sistema asistencial

• Entorno del paciente (Movilidad)

Prueba Piloto:

• Testeo de la calidad y eficiencia de la plataforma en una situación real de

profesionales y 100 pacientes y/o cuidadores

Valoración de la prueba

• Valoración del usuario paciente-cuidador: facilidad de uso, dificultad, eficiencia,

seguridad, accesibilidad y aceptación

• Valoración del usuario profesional: facilidad de uso eficiencia, seguridad,

robustez, fiabilidad y aceptación

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RESULTADOS CLÍNICOS 4- Resultados preliminares

Pacientes:

• Un 100% considera que es un buen sistema de seguimiento de salud, que ha

recibido instrucciones de uso, de fácil utilización, y con un grado de dificultad bajo

• A un 100% les ha proporcionado seguridad, con una frecuencia de uso diario del

80%

• Siendo la valoración total de un 7-8 sobre 10

• Aspectos positivos son: El estar controlado en su domicilio

• Aspectos de mejora son minimizar algunas preguntas, la conectividad y relación

bidireccional profesional-paciente

Profesionales:

• Un 100% considera que es un buen sistema de seguimiento de paciente estable,

y de detección de descompensaciones, de fácil utilización, y con un grado de

dificultad bajo para enfermería y medio para el profesional médico

• La valoración del sistema en accesibilidad es de un 3 sobre 5, siendo la

valoración total de un 8 sobre 10

• Aspectos positivos son: Seguimiento no presencial del paciente y la adherencia

del paciente y cuidador al programa

• Aspectos de mejora son minimizar revisión algunos cuestionarios, mejorar la

conectividad, y ampliar el seguimiento a más pacientes, que permita mejorar el

sistema como integrar con receta electrónica

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CASOS DETECTADOS DURANTE EL PILOTO 5- Por qué creemos que es una buena propuesta

En el programa de seguimiento de pacientes crónicos tenemos censado a

un paciente que sufre la enfermedad de insuficiencia cardiaca y la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica..

El paciente fue asignado a un plan de cuidados personalizados

hace dos meses y el plan no ha sufrido variaciones desde esa

fecha, a excepción de la propuesta de visualización de nuevos

contenidos educacionales.

Notificación de nuevas actividades

Acceso a actividades pendientes

Registro de medidas biométricas

Notificación de comentarios

Lanzamiento de alertas

Adaptación farmacoterapéutica

Visualización de la prescripción

Notificación adherencia farma.

Consulta citas programadas

Captación y censo de pacientes

Asignación al plan individualizado

Asignación temporal de actividades

Profesional sanitario Trabajador social Paciente

Ficha del paciente Información clínica Patologías activas

Plan de cuidados Plan particular del paciente Actividades planificadas

Paciente de atención primaria con insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crónica

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El dispositivo del paciente recibe una

notificación alertando de que se han

añadido nuevas actividades.

El paciente accede al plan de actividades

personalizado a través de la aplicación.

La aplicación muestra las actividades

pendientes de realizar.

Entre las actividades pendientes de

realizar se encuentran los nuevos

contenidos multimedia que ha añadido

el profesional. En este caso se trata

de información sobre nutrición y

enfermedades relacionados con el

contexto del paciente.














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El paciente realiza una nueva medida

de peso y registra los valores en su

tableta. Al confirmar los resultados del

nuevo registro introducido, la información

es enviada inmediatamente al sistema de

información del profesional.

Además, el paciente tiene la

sensación de hinchazón en las

piernas. Y posteriormente a la acción

de notificar su peso, decide enviar un

comentario al profesional notificando

esta situación.














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El sistema de información del profesional compara la medida de peso recibida con las anteriores y determina que por el aumento de peso

registrado en esta última toma debe desencadenar una alerta de tipo “aumento de peso leve”.

El profesional recibe la alerta asociada a ese paciente, informado de la nueva situación del paciente. Además, el profesional recibe un segundo aviso

indicando que el paciente ha enviado un comentario. El profesional considera que debe realizar una llamada al paciente













Durante la llamada y con la ayuda de la información del sistema de información del profesional, más la información que le ha dado el paciente, el medico ha considerado

oportuno aumentar la dosis de diurético.

Paciente Opciones de paciente Alertas del paciente

Ficha del paciente Información clínica Tratamiento farmacológico


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El paciente accede a “Mi medicación” y

consulta los nuevos valores de la

prescripción medica.

El paciente recibe un aviso informándole que tiene medicación pendiente de

tomar. El paciente accede la medicación programada para hoy e informa que se ha

tomado los medicamentos correspondientes














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Finalmente con el objetivo de planificar la próxima semana, el paciente utiliza la opción de

“Listado de citas” para confirmar que el próximo

jueves el paciente debe acudir al centro para realizar una

visita de seguimiento. Al cabo de dos días, el profesional realiza un seguimiento del peso del

paciente, y confirma que el los valores vuelven a estar dentro de la normalidad de ese paciente.













Paciente Opciones de paciente Estadísticas sobre actividades Profesional sanitario Trabajador social Paciente

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En este caso, se evitó una visita urgencias ya que el paciente se asustó por el aumento de peso y la sensación de hinchazón en la piernas y en otro caso hubiera tomado la decisión de acudir al centro. El paciente ha quedado satisfecho con la reacción del profesional y ha mostrado confianza en el nuevo sistema de interacción con el sistema de salud.

Crisis gestionada telefónicamente. Se evita

ingreso en urgencias por una

descompensación propia de su enfermedad

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PRENSA 6- Lo publicado

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LÍNEAS DE ACTUACIÓN DE AQUAS 7- Cómo encaja noaVital entre las iniciativas que promueve AQuas

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COMPRA PUBLICA INNOVADORA 7- Cómo encaja noaVital entre las iniciativas que promueve AQuas

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Fase I: Protocolo de

Investigación:

Realizado protocolo de

investigación para el

seguimiento de pacientes

con patología crónica

complejas, incluyendo los

requisitos necesarios para

construir una aplicación

informática (prototipo)

Fase I: Construcción

Plataforma (Prototipo)

Herramienta construida de

acuerdo con el alcance y las

especificaciones definidas

previamente en el protocolo

de investigación que, incluye

interfaz y funcionalidad de

entradas y salidas, y

resultados para la

evaluación del prototipo.

Fase I: Realización del

Piloto

Puesta en marcha del

prototipo con un grupo de

pacientes previamente

seleccionados , junto con un

grupo de profesionales para

validar el modelo definido

en el protocolo de

investigación.

Fase II: Próximas acciones en curso

Evaluación de resultados del proyecto piloto

Identificación de necesidades para la extensión del modelo: Funcionales y económicas

Nuevos modelos de colaboración


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http://www.iecisa.com

Travesía de Costa Brava, 4 - 28034 Madrid

Gracias por su atención

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