Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacologico de pacientes crónicos: Diabetes

Seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico de pacientes crónicos: Diabetes

SEVILLA 21/11/2010

ENSEÑANZA MEDICAMETOS PRESCRITOS

IMPLEMENTACION PRACTICA

¿QUE ESPERAMOS CONSEGUIR

PACTO DE OBJETIVOS

¿QUE OBJETIVOS?

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HBA1C < 6,5% / 7%

GLUCEMIA BASAL <110

GLUCEMIA POSTPANDRIAL< 140 (IDF)

<180 (ADA)

COLESTEROL TOTAL <180

COLESTEROL LDL <110

COLESTEROL HDL > 40

TA < 130/80

PESO IMC < 27 en H y < 25 M

DIAMETRO DE CINTURA MUJERES 92 HOMBRES 102

TABACO Abstinencia totalSEVILLA 21/11/2010

Se promoverá el Autocontrol de la diabetes

(NOC: 1619)

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La intervención terapéutica inicial ante una persona con diabetes tipo 2 que no presenta criterios de insulinización inmediata es la

modificación de los estilos de vida. (A). La intervención dietética, control del peso,

actividad física aeróbica y deshabituación tabáquica son las líneas básicas del cuidado del

paciente diabético, tanto para el control glucémico como para la prevención de las

complicaciones micro y macrovasculares. (A)

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Cuando la alimentación y ejercicio no son

suficientes

¿QUE HACER?

SITUACION CLINICA 1Estrella es una mujer de 60 años,

tiene una diabetes tipo 2 de 3 años de evolución con intervención en estilos de vida sin tto farmacológico .

Glucemia basal : 169 mg/dl, Colesterol: 219 mg/dl, HbA1c: 7, 8 %,

Peso: 82 Kg, Talla: 162 cm Perímetro de cintura: 98 cm.

Intervenciones:

NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos .

Tratamiento farmacológico Metformina 0-1-0, iniciar

– Tomar la Metformina junto con la comida o justo después de la misma.

– Informarle acerca del propósito y acción del fármaco: Acción periférica, no producirá hipoglucemias.

– Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados.

– Instruirle acerca los efectos gastrointestinales posibles.

– Enseñarle a almacenar el fármaco correctamente

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• Iniciar el tratamiento con 850mg/día (1 comp). En la comida principal,

• Si mala tolerancia al fármaco dosis inicial es de 425mg/día (1/2 comp.

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23/04/23 Nieves Lafuente Robles

Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.2-3 madrugada

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5

6

•Personas con modificaciones en estilo de vida y ADO no hipoglucemiantes solo al inicio del tratamiento como herramienta educativa y durante un máximo de un mes.

SE EXCLUYEN: Insuficiencia renal,

insuficiencia respiratoria o cardíaca crónicas,

la cirrosis con insuficiencia hepática, el

embarazo y la lactancia, el consumo crónico de

alcohol y los déficits de vitamina B12 y ácido

fólico, cirugía mayor, infarto agudo de

miocardio, infecciones graves.

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SITUACION CLINICA 2• Javier es un hombre de 63 años, tiene una

diabetes tipo 2 de 6 años de evolución con Intervención en estilos de vida en tto con Metformina 850 mg/día (en comida principal).

• Glucemia basal media: 152 mg/dl, Colesterol: 202 mg/dl, HbA1c: 7,2 %,

• Peso: 87 Kg, Talla: 171 cm, Perímetro de cintura: 108 cm.

• Aumentar 850 mg/día. (1 comp.) Cada 7-10 días, hasta alcanzar normalización glicémica. La dosis óptima es de (2 comp/día). La dosis máxima es de 3 comprimidos 2550 mg/día.

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Si HbA1c mayor de 7% a los 3 meses, no

control glicémico o efectos secundario que no

remiten remitir a médico responsable

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SITUACION CLINICA 3Fernando tiene 62 años, DM 2 de 5 años

de evolución. Peso 94 kg, Talla 173 cm. Perímetro de

cintura: 112 cm.Realiza tratamiento con Dieta equilibrada

y Metformina 2550 mg/día. En últimos meses glucemias básales

medias de 200 mg/dl. HbA1c: 8% y 8,6%

Intervenciones:Tratamiento farmacológico:Gliclazida de acción prolongada: (Unidiamicrón)

empezar con 30 mg/día antes del desayuno, aumentar cada 2 semanas hasta un máximo de 4 comp. En 1 sola toma.

Glipizida: (Minodiab) 2,5 mg/día antes del desayuno o de la comida , aumentar cada 2 semanas hasta 3 comp/ dia. 1-1-1.

Glimepirida: (Amaryl, Glimepirida Bexal, Roname) empezar con 1 mg/día antes de desayuno, aumentar cada 2 semanas hasta 4 mg en una sola toma.

• Tomar las sulfonilureas 20- 30 minutos antes de las comidas o justo después de la misma

• Informarle acerca del propósito y acción del fármaco: (Aumento de la producción endógena de insulina) por lo tanto puede producir hipoglucemias

• Instruirle y darle por escrito de forma clara la dosis y horarios de toma aconsejados.

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•Personas con utilización de ADO Hipoglucemiantes en situación estable. 1-2 veces al mes.

• Maria tiene 59 años, DM 2 de 7 años de evolución. Peso 86 kg, Talla 158 cm. Perímetro de cintura: 104 cm.

• Realiza tratamiento con Metformina 1700 mg/día. Y (30 mg de Gliclazida o 2,5 de glipizida o 1 mg de glimepirida). Glucemias básales medias de 204 mg/dl. HbA1c: 8% .

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SITUACION CLINICA 4

Gliclazida de acción prolongada: Aumentar cada 2 semanas hasta un máximo de 4 comp. En 1 sola toma.

Glipizida: Aumentar cada 2 semanas hasta 3 comp/ dia. 1-1-1.

Glimepirida: Aumentar cada 2 semanas hasta 4 mg en una sola toma.

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•Personas con utilización de ADO Hipoglucemiantes al inicio 1 vez a la semana. Máximo un mes.

Si HbA1c mayor de 7% a los 3 meses, no

control glicémico o efectos secundario que no

remiten remitir a médico responsable

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EN

FER

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FA

MIL

IA

¿Normalización de Glicemia?

Valoración NOC 1813: Conocimientos Régimen

Terapéutico

Control a los 7-10 días

Derivación a Enfermera de Familia

NIC 4240 Acuerdo con el pacienteNIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos.

NIC 5618: Enseñanza Procedimiento y/o tratamiento

Prescripción Sulfonilureas:Dosis inicial

Glicazida acción prolongada30 mg/día

(1 comp. antes desayuno)

Glipizida 2,5 mg/día

(½ comp. antes desayuno)

Glimepirida 1 mg/día

(1comp. antes desayuno)

HbA1 a los 3 mesesMantener Dosis80-130

Glicazida acción prolongada

Aumentar 1 comp/mes(30mg/día)

Dosis Máx: 4 comp/día

Glipizida Aumentar ½ comp./mes

Dosis Máx: 3 comp

Glimepirida Aumentar 1comp./mesDosis Máx: 4 comp/día

¿Cambio pauta o prescripción?

NUEVA PAUTA O NUEVA PRESCRIPCIÓN

Derivar a Médico de Familia

<7% >7%

Ajuste de Dosis cada dos semanas según glicemia basal y prepandrial hasta Dosis máximas, si es preciso.

¿Normalización de Glicemia?

80-130

>130

Control HbA1c cada 6 meses

Revisiones según proceso

SI

NO

PRESCRIPCIÓN DE SULFONILUREAS

PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE SULFONILUREAS EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 )

SITUACION CLINICA 5Matilde es una mujer de 64 años, tiene

una diabetes tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas.

Glucemia basal: 172 mg/dl, Colesterol: 208 mg/dl, HbA1c: 8,3 %,

Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33 Perímetro de cintura: 98cm

Intervenciones:

NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos (Insulina NPH : 0-0-6/8)

NIC 2130: Manejo hipoglucemia

Enseñanza autoanálisis: No incluido en NIC

• Una dosis de NPH: Se iniciara con 6-8 uds. (0,15 uds/kg/día) inyectada antes de dormir entre (22-23 horas) aconsejando a la persona que lo inyecte en el muslo y realice determinación de glucemia basal, citar cada 3-4 días ir aumentando 1-2 unidades hasta que glucemia basal se encuentre entre 80- 130 mg/dl

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Enseñanza medicamentos prescritos: insulina

1. Tiempos teóricos de acción insulínica.

2. Técnicas de preparación.

3. Zonas de inyección. (NPH o bifasica)

4. Técnica de administración (tamaño aguja, ángulo).

5. Conservación.

1 dosis NPH antes de cenar-

NPH: cena y recenaINICIAR CON 6-8 UDS. ANTES DE DORMIR


Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C. 2-3 mad.

1

2

3

4

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•Personas tratadas con insulina basal y ADO en situación inestable.

Prescripción Insulina NPH

PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 sin sintomatología insulopénica)E

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ER

ME

RA

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IAM

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ICO

DE

FA

MIL

IA

<7%

80-130

NO

>7%Control a los 4 días


Prescripción insulina:NPH Dosis antes de acostarse

o

Análogo Basal


Determinación de Glicemia basal 3 días consecutivos

Control HbA1c a los 3 meses




Derivación a Médico de Familia

Realizar perfíl glucémico en desayuno, almuerzo y cena durante una semana y derivar a médico de familia


Terapéutico

Mantener Dosis

Bajar Dosis de 2 en 2 UI cada 3

días hasta objetivo

Subir Dosis de 2 en 2 UI cada 3

días hasta objetivo

<80

>130

Control a los 4 días80-130

Hipoglucemias Antes de

Comida o Cena

Nueva prescripción

FUNDAMENTAL: En cada control enfermero

-Comprobar Técnica de inyección-Detectar hematomas, distrofias…Revisar detección, prevención y

corrección de hipoglucemias

SI

SITUACION CLINICA 6• Elena es una mujer de 69 años, tiene una

diabetes tipo 2 de 15 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas. En tto con beta- bloqueantes y alto riesgo de hipoglucemia

• Glucemia basal: 172 mg/dl, Colesterol: 208 mg/dl, HbA1c: 8,3 %,

• Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33, Perímetro de cintura: 98cm.

Intervenciones:

NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos (Insulina Glargina/Detemir : 0-0-6/8)



• Una dosis de insulina análoga prolongada: Se iniciara con 6-8 uds. (0,15 uds/día) Este tipo de insulina se podrá administrar a cualquier hora del día, pero es muy importante que la hora sea la misma cada día. Cita en 3-4 días, ajustar dosis hasta que glucemia basal este entre 80-130mg/dl. Aumentar 1-2 uds. cada 3 días

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Análogos Lentos una vez al día

NPH: cena y recenaINICIAR CON 6-8 UDS. ANTES DE DORMIR O DURANTE EL DIA



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•Personas tratadas con insulina basal y ADO en situación inestable.

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Si hipoglucemias repetidas y/o HbA1c a los 3 meses mayor de 7% remitir médico responsable.

Ajustadas glucemias se procederá a dar citas según Proceso Asistencial Integrado Diabetes.

SITUACION CLINICA 7Matilde es una mujer de 64 años, tiene

una diabetes tipo 2 de 10 años de evolución en tratamiento con Metformina y gliclazida a dosis máximas e insulina NPH nocturna 16 uds.

Glucemia basal: 118 mg/dl, HbA1c: 7,8 %,

Peso: 79 Kg, Talla: 158cm IMC: 33 Perímetro de cintura: 98cm

• AUTOANALISIS AD DD AA DA AC DC• 1 OCT. 116 158 134 196 256 189• 2 OCT. 108 214 198• 3 OCT. 104 195 215• 4 OCT. 124 277 191 201 245 196• 5 OCT. 102 179 277• 6 OCT. 89187 126 278 244

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Intervenciones:

NIC 5616: Enseñanza medicamentos prescritos 0,3 uds/kg/día (Insulina NPH : 2/3-0-1/3)



2 dosis insulina NPH antes de desayuno y cena

SE INICIA CON 0,3 UDS/KG/DIA Y SE REPARTE 2/3 POR A MAÑANA Y 1/3 EN LA NOCHE

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Dos dosis de NPH (antes de desayuno y antes de

cena) realizar 2 determinaciones al día de glucemia

antes de las comidas principales y un día en semana

de madrugada (sólo si sospecha de hipoglucemia) ir

ajustando 1-2 uds. cada 3 días, hasta que glucemia

basal/precomidas esté entre 80-130mg/dl. Inyectar

preferentemente en zonas lentas y tomar

suplemento de 10-20 grs. de Hidratos si

hipoglucemia. Cita cada 3-4 días hasta ajuste.

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Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.2-3 mad.

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Prescripción Insulina NPH

PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 con sintomatología insulopénica)E

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DE

FA

MIL

IA


Prescripción insulina:2 Dosis NPH

Pauta: 2/3 antes del desayuno 1/3 antes de cena

Aconsejar Inyectar preferentemente zonas lentas (Muslo/glúteo) Inyectar sobre las 22-23 horas.



Terapéutico



<7% Realizar perfiles glucémicos en desayuno, almuerzo y cena una semana y derivar




NO

>7%

Determinación de Glicemia Antes de Desayuno y Cena

Aumentar o Disminuir 2UI dosis NPH del DESAYUNO

hasta alcanzar objetivos

Mantener Dosis

Control y ajuste de dosis cada 3 días

Aumentar o Disminuir 2 UI dosis NPH de la CENA hasta alcanzar objetivos

80-130<80 o >130

En Desayuno

<80 o >130En Cena

Nueva prescripciónSI

• Pedro tiene 57 años y DM 2 de nuevo diagnostico. Muy sintomático pérdida de peso de 4 kg en 2 semanas. Glucemias medias de 280 mg/dl. HbA1c de 9%

• Peso 98 kg y talla 173cm. Perímetro de cintura: 116 cm.

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SITUACION CLINICA 8

0,3- 0,4 uds: 2/3 en desayuno y 1/3 en cena, insulina Bifásica

(NovoMix 30, 50,70)(Mixtard 30)Humalog Mix 25 y 50)

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2 dosis insulina bifásica antes de desayuno y cena

SE INICIA CON 0,3 UDS/KG/DIA Y SE REPARTE 2/3 POR A MAÑANA Y 1/3 EN LA NOCHE



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Este perfil puede utilizarse en personas tratadas con insulinas bifásicas en situación inestable.

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Dos dosis insulina bifásica

PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 con sintomatología insulopénica)E

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Pre- prandial>130 desayuno

Pre- prandial>130 cena

Post-prandial<180

Post -prandial>180

80-130

80-130

<7%

>7%

NO

SI

Utilizar mezcla a 25%-30%

Utilizar mezcla al 50%

Nueva prescripciónPrescripción insulina:Insulina bifásica 2 dosis



Terapéutico

Aumentar 2- 4 UI insulina en la cena

ajustar cada 3 días

Derivación a Enfermera de Familia Revisiones según proceso



Aumentar 2- 4 UI insulina en Desayuno

ajustar cada 3 días

Determinación de GlicemiaPrepandrial y

Postpandriales 3 días consecutivos

Realizar perfil glucémico en desayuno, almuerzo y cena una semana y derivar




• Sandra tiene 52 años, DM 2 de 13 años de evolución. IMC: 28, perímetro de cintura: 94. Realiza tratamiento con Dieta equilibrada, Metformina 850 mg 1-0-1 y Gliclacida: 3-0-0. Insulina Glargina 36 uds.

• Glucemia Pospandrial media 210mg/dl. Hemoglobina glicosilada 8,3%

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SITUACION CLINICA 9

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Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C. 2-3 mad.1 134 248 2 125 226 3 142 2454 110 268 5 93 267 6 102 234

INSULINOTERAPIA CON TRATAMIENTO INTENSIVO

• Una dosis de Análogo basal antes de dormir, más dosis de insulina rápida/ análogo antes de las comidas (antes de desayuno, antes almuerzo y antes de cena). Ajustar dosis según glucemias prenpandriales y postpandriales. Si glucemía preprandial > a 130 mg/dl aumentar 2 UI de análogo basal, hasta objetivo 80- 130 mg/dl.

• Si control post- prandial >180mg/dl en desayuno, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de desayuno. Si >180mg/dl en post- almuerzo, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de comer. Si >180mg/dl en control post- cena, aumentar 2-4UI insulina rápida antes de cenar. Cita cada 3-4 días hasta ajuste.SEVILLA 21/11/2010

Día A.D. D.D. A.A. D.A. A.C. D.C.

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PRESCRIPCIÓN ANÁLOGO BASAL + RÁPIDA/ANÁLOGO

PRESCRIPCIÓN COLABORABORATIVA DE INSULINA EN PROCESO DIABETES MELLITUS (Tipo 2 con sintomatología insulopénica)E

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Prescripción insulina:1 Dosis de Análogo Basal antes de Dormir

+Dosis de Rápida/Análogo antes de las Comidas

Nueva prescripción




Terapéutico


NIC 5618: Enseñanza Procedimiento y/o tratamiento

Determinación de GlicemiaPrepandrial y

Postpandriales 3 días consecutivos


Iniciaro aumentar 2-4 Insulina rápida

y ajuste cada 3 días

Iniciar o aumentar 2-4 Insulina rápida antes de

comer y ajuste cada 3 días

Iniciar o aumentar 2-4 Insulina rápida antes de

cenar y ajuste cada 3 días

Post -Desayuno>180 Post-Comida

>180

Post-Cena>180

Ajuste de Análogo Basal de 2 en 2 UI

hasta objetivos 80-130 (antes de comidas)

Preprandial




Realizar perfil glucémico en desayuno, almuerzo y cena una semana y derivar

80-130

80-130

80-130

<7%

>7%

NO

SI

GRACIAS

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