Especial Las Tl( para la atención a crénicos

Evolución de la Evaluación de la lntroducciónde TIC en los Programas de Atención

JodiVarclal, Tino MartfL tonsulnr apedalizado m gstión mnitario. Colsborsdot de losist y alabondor docen-

te de Esade Editor del blE Avona en Gestión Aíniu"2. Eananista de la mlud. Ditector Econónico-tinonciero de CASAP Colaborodor del blag

'Avanta en Gestian (línicn"

En este artículo vamos a analizar el impacto de tres instrumentos de las tecnologías de lainformación y la comunicación en los programas de atención a los pacientes crónicos: eluso dele-mail con finalidades asistenciales,la monitorización de pacientes crónicos en elámbito comunitario y los portales personales de salu{ para acabar diseñando un modeloevolutivo y evaluativo de lasTlC en su impacto con el sistema sanitario.

de Pacientes Crónicos

Et USO DEL MAII CON FINATIDADESASISTENC¡AtES

De la revisión realizada destacamos tres trabajos. El

primero de ellos es un estudio del Departamentode Veterans Affairs de EEUUr en el que se muestrauna evidencia moderada entre el uso del e-mailseguro (vía portal de salud) y las mejoras en loscontroles de glucemia en los diabéticos, pero, encambio, una evidencia baja en otras circunstanciasy tipologías de pacientes, tales como el control dela hipertensión, la colitis ulcerosa o la insuficienciacardiaca. La segunda referencia elegida es la tesisdoctoral de Lynne Harris (Universidad de Wash-ington)2, donde se observa que los pacientes dia-béticos más activos en el uso asistencial del e-mailson los más complejos desde el punto de vista clí-nico. El estudio acaba demostrando que el e-mailmejora el control de la glucemia (monitorizado a

través de HbAlc). Eltercer estudio, éste llevado a

cabo por investigadores de Kaiser Permanente3,contó con la participación de 35.423 pac¡entescon diabetes, hipertensión o ambas patologías,y en él se consiguió asociar el uso asistencial dele-mail, de manera estadísticamente significativa,con mejoras en la efectividad clínica, mediante la

monitorización de HbA.l c, colesterol y tensión ar-terial. La misma investigadora principal, YiYvonneZhou, había ya demostrado anteriormente que ele-mail en pacientes diabéticos reduce el número

de visitas presencialesa. Por lo visto, el uso del e-mail como ¡nstrumento de comunicación entrelos pacientes crónicos y sus equipos asistencialesestá teniendo una ¡mplantación escasa y desigual,en contradicción con la penetración casi universaldel e-mail en las relaciones sociales (no sanitarias).Por tanto, la situación en este campo es muchomás pobre de lo deseado, con unos datos eva-luativos que apuntan a un incidencia moderada yconcentrada en el seguim¡ento de pacientes dia-béticos.

tA MOI{ITORIZACIóN DE PACIENTESCRÓNICOS EN EL ÁMNITOCOMUNITARIO

La tecnología de transrnisión de datos está vivien-do una eclosión en todos los campos de las acti-vidades sociales y profesionales y, como es lógico,se observa, por parte de la industria especializada,un gran interés en introducirla como ¡nstrumentopara la mejora de la calidad de vida de los pacien-tes crónicos. Las dudas, sin embargo, aparecen enla banda de los financiadores de los servicios sa-

nitarios, debido a que se ven forzados a aprobarunas nuevas inversiones en aparatos electrónicos,los cuales aún no han iogrado demostrar unos re-sultados clínicos suficientemente buenos comopara compensar el esfuerzo.

'No existe un modelo homologado deportal personal de salud, pero en unarevisión de los existentes, se entresocanalg un as ca racter ísticas co mu n es com o :prog ramación de visitas,a uto- m o n ito r izaci ón d e pa ró m etroscloves, control de medicación, gestiónde recetas, buzón de mensajería seguray acceso a ímágenes radiológicas"

por contra, se debería cont¡nuar trabajando para

afinar más, tanto en ingeniería, como en servicios,como en elección ajustada de pacientes'iPor último, un equipo de investigadores del Hospi-tal del Mar de Barcelona, liderado por el Dr. JosepComín, ha publicado rec¡enternenteT,s los resul-tados de un estudio prospectivo de seguimientode pacientes con insuficiencia cardíaca en el quese ha demostrado que el uso de la telemedic¡na,asociado a programas de intervención multidisci-plinar en el ámbito comunitario, reduce compli-caciones y hospitalizaciones. A pesar de ello, loque se sabe es que la telemonitorización, por ellamisma, no tiene ningún beneficio claro sobre lospacientes con insuficiencia cardíaca.Las inversiones en telehealth aplicadas a los pa-c¡entes crónicos necesitan demostrar de maneraimperiosa que son capaces de reducir costes dehospitalización, al menos a un nivel comparable a

la inversión requerida, pero si se buscan mejorasen resultados clínicos no se debería olvidar queaún más importante que los aparatos electrónicosson los modelos organizativos integrados, los pro-fesionales implicados y los enfermos responsabili-zados del auto-cuidado.

tOS PORTALES PERSONALESDE SALUD O PERSONAI HEALTHRECORDS (PHRI

Los portales personales de salud son un recur-so electrónico que contiene información clínicanecesaria para que las personas, sobre todo lospacientes crónicos, puedan implicarse más conel manejo de su s¡tuación clínica. No ex¡ste unmodelo homologado de portal personal de sa-lud, pero en una revisión de los existentes, se en-tresacan algunas características comunes como:programación de visitas, auto-monitorización deparámetros claves, control de medicación, gestiónde recetas, buzón de mensajería segura y acceso aimágenes radiológicas (ésta últ¡ma poco habitualdadas las dificultades técn¡cas).Una encuesta elaborada por expertos del gobier-no estadounidensee concluye que el 65% de la

población adulta estaría interesada en accederonline a su información clínica, aunque sorpren-dentemente son los profesionales de la salud losque no lo están tanto, ya que este hecho les impli-caría cambios en la manera de trabajar. Quizás espor ello, y por la carencia de plataformas tecnoló-

Especial Las Tl( para ¡a atencién a crénicos

El proyecto inglés whole system Demonstrator(WSD), un proyecto evaluativo de largo alcanceliderado por investigadores de Nuffield Trust, haproducido un par de publicaciones en las que sepueden ver resultados parciales. En la primerasse documenta que, en uno de los trabajos, la in-tervención consistió en un servicio de telehealthque incluía, como mínimo, pulsioxímetro para losenfermos respiratorios, glucómetro para los dia-béticos y escalas de peso para los cardiópatas. Los

resultados fueron pos¡tivos en el sentido de quese observó una reducción significativa, tanto en elnúmero de hospitalizaciones como en la morta-lidad del grupo intervenido con telehealth, peroen cambio no se pudo demostrar el coste-efec-tividad del programa, dado que la disminuciónde los costes de hospitalización no compensó la

inversión requerida.

En otra publicación de W5D6, ésta más reciente, elDr. Martin Bardsley, Director Científico de NuffieldTrust, explica que las posiciones previas de losprofesionales de la salud respecto del impacto delas tecnologías en el seguimiento de pacientescrónicos suelen ser contradictorias. "Los optimis-tas piensan que se reducirá la dependencia de losenfermos respecto del sistema -afirma-, mientrasque los pesimistas creen que el efecto será con-trario debido a la ansiedad inducida'i Pues bien,parece que los resultados parciales de una fasedel proyecto WSD no aclaran a qué es debido quelos dos grupos, el de intervención y el de control,hayan mostrado una frecuentación comparable a

los servicios sanitarios. El Dr. Bardsley opina que la

situación sigue siendo "irritantemente ambigua",y dice: ? pesar de que estos resultados de WSDparecen dar la razón a los médicos que piensanque las tecnologías no les liberarán la agenda, se-ría prudente no tirar la criatura por el water (sic) y,

gicamente competentes, que en la realidad sóloel 17o/o de la población norteamericana tiene hoyacceso a portales de salud.'My Health Manager" es el portal de salud para

los mutualistas de Kaiser Permanente. Pues bien,un estudio evaluativo de su usolo ha concluido,contra lo que se podría prever, que las personasusuarias de este portal son más consumidoras deservicios sanitarios que las no usuarias: se visitanmás, llaman más, van más a urgencias y se hospi-talizan más.

Creemos que los portales personales de saludson (y serán), sin duda, un excelente instrumento,sobre todo si son interactivos y promueven queel paciente crónico se implique en su propio cui-dado. Fíjense, sin embargo que, de la evaluaciónhecha a'My Health Manager'i se deduciría que losportales de salud podrían ser un talismán para laspersonas más hipocondríacas, lo que, si no se co-rrige, podría hacer añicos los anhelos de que estas

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plataformas fueran un instrumento para potenciarel auto-cuidado de los pacientes crónicos.

tA INTRODUCCIÓN DE TIC VISTACOMO MODELO EVOTUTIVO

La atención sanitaria de pacientes crónicos sepresta en tres estadios: el centro de salud, el do-micilio y la nube. La irrupción del último nivelmencionado (la nube) y la posibilidad de realizarteleasistencia desde el centro de salud están faci-litando la aparición de nuevos modelos de aten-ción sanitaria. En este esquema hemos evitado, aconsciencia, la atención hospitalaria, con la ideade que en el hospital es donde se detecta el fra-caso de los programas de pacientes crónicos. Las

hospitalizaciones, por tanto, deberían ser tratadascomo outcomes evaluativos y no deberÍan formarparte del proceso esperable (y deseable) de la

lnfografía: Modelo de próctica clínicavirtual (T. Maní, ).Varela)

Especial Las Tl( para la atención a crónicos

atención a pacientes crónicos.En el gráfico se observa como la digitalización dela historia clínica y la posibilidad de intercambiarinformación entre sistemas han facilitado los nue-vos escenariosll. La historia clínica electrónica ac-túa de plataforma para la práctica clínica presen-

cial, pero también sirve de base para la actividadvirtual, sobretodo a través de los portales de salud.

Aprovechando estas plataformas básicas, historiaclínica y portal de salud, se abren otras posibilida-des, algunas de ellas ya descritas anteriormente:e-mail, monitorización lejana mediante equiposconectados a la nube (telehealth), portales perso-

nales de salud; y en último lugar, y con un futuroprometedor, a la vez que imprevisible, eclosionanlas redes sociales de pacientes que aportan la

capa relacional del modelo.La evaluación, por su parte, va abriéndose camino,y poco a poco va mostrando niveles distintos deevidencia en cuanto a efectividad y eficiencia, talcomo se puede ver en ias barras coloreadas deba-jo de cada elemento del gráfico. La decisión clíni-ca informada, no tratada en este artículo, tiene unimpacto real en la racionalización en el uso de ser-vicios sanitarios (barra verde)l2. El uso del e-maily de telehealth (en amarillo) empiezan a ofrecerevaluaciones de resultados pos¡tivos en determi-nadas circunstancias, mientras que el uso de los

REFERENCIAS

portales de salud y de las redes sociales de pacien-

tes, a pesar de que aumentan la satisfacción desus usuarios, aún no han mostrado ningún impac-to en el uso de servicios sanitarios.

CONCLUSIÓN

La introducción de TIC en los programas de aten-ción a pacientes crónicos está siendo más lentay tórp¡da de lo esperado, y vistas las evaluacio-nes presentadas se apuntan dos reflexiones: la

primera es que las TIC no se deberían evaluar entérmlnos de coste-efectividad como si de un nue-vo medicamento se tratara. Por ahísólo se conse-guirá frenar dinámicas, y si no fijémonos en otrossectores industr¡a¡es, donde la introducción deTlCse considera un inversión estructural.

El hecho del poco entusiasmo, y esta es la segun-da reflexión, de los profesionales en abrir brechasvirtuales con sus pacientes, confirma la primeracuestión, en el sentido de que quizás, intuitiva-mente, médicos y enfermeras se resisten a cam-biar el statu quo, ya que lo que ven por todos la-

dos les dice que cuando lasTlC se introducen demanera seria en un territorio, el paisaje acostum-bra a cambiar radicalmente.

10i

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ESffiIAL: Las Teorlogías de la lnformación y Conunicación {IlC}para h Atencftin a Cnónkos y para la homoc¡ón de la Salud

r Evolución de la Evaluación de la lntroducción deTlC en los Programas

de Atención de Pacientes Crónicosr Las TICs y la Gestión de Pacientes Crónicos.....,.....-..., ..................-.1 1o Telemedicina y Cronicidad: Necesidad de Mejorar el Conocimiento

de Efectividad y Coste-Efect¡vidad, para Contribuir a su Difusión..............................14

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