Post on 16-Apr-2020
Interaccion cardiopulmonar
Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva
Pontificia Universidad Católica de Chileabruhn@med.puc.cl
Sunday, April 25, 2010
Objetivos1. Efectos hemodinámicos de la ventilación con
presión positiva -Presión intratorácica y presión transpulmonar -Precarga y poscarga2. Aplicaciones clínicas de la interacción
cardiopulmonar
Sunday, April 25, 2010
Figure 1
Figure 1 A cartoon of the respiratory system illustrating respiratory mechanics
Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 3
Sunday, April 25, 2010
Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)
Sunday, April 25, 2010
PVA = Presión de vía aérea = P alveolar (estatico)P esofágica ≈ P Pleural = Presión intratorácicaP transpulmonar (PtP)= P alveolar – P Pleural PtP varía proporcionalmente al volumen pulmonar
PVA ≈ P alveolar = PtP + P Pleural
PtP
P Pl
Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)
Sunday, April 25, 2010
Efectos Hemodinámicos de la Ventilación1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI
2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI
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La VPP produce una disminución del retorno venoso al VD
Velocidad de flujo en Tricúspide
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Presión media de llene sistémica (Psf)- sensible a volemia y tono simpático -
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Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -
Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivoSunday, April 25, 2010
Presión media de llene sistémico- volumen estresado vs no estresado -
Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivoSunday, April 25, 2010
Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
A
Efectos del aumento de la PIT
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
A
B
↑ PIT
Efectos del aumento de la PIT
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
A
B
↑ PIT
C
Infusión de fluidos
Efectos del aumento de la PIT
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Aumentos de la PIT disminuyen el retorno venoso al disminuir el gradiente de presión para el flujo venoso
Este efecto puede ser minimizado por:1. Resuscitación con fluidos o vasoconstricción
Braunwald. Circ Res 5: 670-5, 19572. Manteniendo la PIT lo más baja posible (PEEP y Vt bajos, limitar % Tiempo insp)
Cournaud. Am J physiol 152: 162-174, 1948
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Efectos de cambios en la PIT sobre la eyección del VI
Disminución de la PIT aumenta la presión de eyección del VI aumentando la poscarga del VI
Buda. NEJM 301; 453-9, 1979 Aumento de la PIT disminuye la presión de eyección
del VI disminuyendo la poscarga del VIPinsky. J Appl Physiol 54; 950-5, 1983
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -
A
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Gas
to c
ardia
co
Presión Auricula D° (mmHg)
Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -
A
↑PIT
B
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Efectos Hemodinámicos de la Ventilación1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI
2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI
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Presión positiva y cambios en la circulación pulmonar
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Presión positiva y cambios en la Postcarga del VD
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Efectos del atrapamiento aéreo
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En VPP la inspiración disminuye el flujo a través de las cámaras derechas
Velocidad de flujo en Tricúspide
Velocidad de flujo en Art. Pulmonar
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Dilatación del VD (Cor Pulmonar agudo) puede incluso colapsar VI
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El aumento transitorio de la PTP con la inspiración aumenta el llenado de la AI
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Efectos HDN de la VM
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Efectos fisiológicos de la p. positiva.Síntesis1. Aumentos de la PtP (Vol pulmonar) aumentan la
poscarga del VD y en casos extremos pueden inducir Cor pulmonar agudo.
2. Aumentos de la PtP aumentan transitoriamente el llenado del corazón izquierdo (precarga VI)
3. Aumentos en la Presión intratorácica tienden a disminuir el retorno venoso (↓ precarga VD) pero facilitan la eyección del VI (↓poscarga VI)
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Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar Efectos de la presión intratorácica sobre la poscarga
del VI Efectos de la presión intratorácica sobre el retorno
venoso (predictores dinámicos de respuesta a fluidos)
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Efectos del aumento de la PIT en un caso de falla ventricular aguda
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Situaciones clínicas donde la interacción PIT / Poscarga VI es crítica
- Status asmático (Stalcup et al.; NEJM 1977)
- Obstrucción vía aérea alta (Kanter; AM J Dis Child 1984)
- Destete en paciente cardiópata - Edema pulmonar agudo
(Miro; Chest 1989)
- Insuficiencia Cardiaca descompensada (Granton AJRCCM 1996)
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
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Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
Sunday, April 25, 2010
Wagner et al. Chest 1998
r = 0.45
(PVC mmHg)
La PVC no predice la respuesta a fluidos
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Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178
Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no
association between these two variables (r = 0.27)
Sunday, April 25, 2010
Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178
Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no
association between these two variables (r = 0.27)
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Parámetros dinámicos
Variaciones hemodinámicas cíclicas inducidas por la ventilación mecánica con
presión positiva intermitente
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.
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
P Auricula D°E
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
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.
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
P Auricula D°
20%
E IΔAP
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
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.
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
P Auricula D°
20%
9%
E I
ΔAP
ΔAP
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
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. P Auricula D°
20%
9%
E I
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
Sunday, April 25, 2010
. P Auricula D°
E I
No respondedor
Respondedor
Gas
to C
ardia
co =
Ret
orn
o v
enoso
La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso
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120 mmHg
40
Presión arterial
Variación de la Presión de Pulso
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120 mmHg
40
Presión arterial
PPmax
PPmin
Variación de la Presión de Pulso
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120 mmHg
40
Presión arterial
PPmax
PPmin
PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin) /2∆PP =
Variación de la Presión de Pulso
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Respuesta a fluidos en pacientes sépticos hipotensos
Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000
Sunday, April 25, 2010
Chest 2004, 126:1563-1568
Baseline PAOP
% C
O c
han
ges
r = - 0.16
5 10 2015 25
40
30
20
10
0 -10
% C
O c
han
ges 40
30
20
10
0 -10
10 2015 255
Baseline PPV
r = 0.66
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Chest 2004, 126:1563-1568
Baseline PAOP
% C
O c
han
ges
r = - 0.16
5 10 2015 25
40
30
20
10
0 -10
% C
O c
han
ges 40
30
20
10
0 -10
10 2015 255
Baseline PPV
r = 0.66
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∆down
- PA sistolica
∆PS
- Presión de pulso
∆PP
- Area bajo la curva de PA
∆VS
10 mmHg o 9 %
5 mmHg
10 %
13 %
Valores umbrales para la predicción de respuesta
a fluidos
Puntos de corte para los parámetros dinámicos
* Variabilidad de flujos cardiacos x Doppler, SpO2, etc.
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Limitaciones de los parámetros dinámicos1. Pacientes deben estar conectados a VM 100%
controlada y sin esfuerzo respiratorio
2. Vt debe ser al menos 7 ml/kg
3. Ritmo sinusal regular
…..En caso contrario no son fiables !!!
Sunday, April 25, 2010
Parámetros dinámicos en pediatría
Intensive Care Med (2008) 34:888–894
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Parámetros dinámicos en pediatría
Intensive Care Med (2008) 34:888–894
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