Post on 01-Jul-2018
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA
EN URGENCIAS
Macarena Arroyo Varela Neumología. Hospital Regional de Málaga
EPOC
Prevenible y tratable
Limitación del flujo aéreo persistente
Reacción inflamatoria vías aéreas y
parénquima pulmonar
AGUDIZACIÓN EPOC
Aumento de síntomas: - Tos - Disnea - Cantidad y purulencia del esputo
Infecciones bronquiales: - Bacterianas
- Víricas - Mixtas
ETIOLOGÍA
Mecanismo defensa pulmonar
alterado
Adhesión bacteriana a
epitelio bronquial
Proliferación
Colonización bronquial
25-50% EPOC estables
colonizado MOR
patógenos
Carga bacteriana
Ø Frecuencia Ø Gravedad de agudizaciones Ø Evolución EPOC
Reacción inflamatoria bronquial - Incremento daño inflamatorio - Deterioro función pulmonar
H. influenzae
Más agudizaciones a igual deterioro de función pulmonar
Más síntomas Esputo más purulento en la
agudización
EXACERBACIONES
Ø Influyen en gravedad de la enfermedad
Ø Se asocian a pérdidas a c e l e r a d a s d e l a función pulmonar
Virales (30 al 50%)
Bacterianas: - H. Influenzae - S. Pneumoniae - M. Catarrhalis - Enterobacterias - P. aeruginosa
Mixtas (25% en pacientes ingresados)
Criterios de Anthonisen
- Aumento de disnea - Purulencia en el esputo - Incremento del volumen del esputo
TRATAMIENTO
Broncodilatadores
- Optimizar aumentando dosis y/o frecuencia. - Los de acción corta los de elección. - Dosis recomendadas:
- Salbutamol: 400-600µg/4-6 horas - Terbutalina: 500-1000µg/4-6 horas - Ipratropio: 80-120µg/4-6 horas
- En caso de medicación nebulizada:
- Salbutamol: 2,5-10 mg/ 4-6 horas - Ipratropio: 0,5-1 mg/ 4-6 horas.
TRATAMIENTO
Broncodilatadores
Antibióticos
Corticoides sistémicos Oxígeno
Ventilación asistida
ü Si cambios en el color del esputo ü En agudización moderada o grave también si hay incremento disnea y del volumen del esputo ü Obligado en agudizaciones muy graves que requieren asistencia ventilatoria
- incidencia de neumonía secundaria - mortalidad
ü Riesgo de pseudomonas - Más 4 ciclos de atb en el último año - FEV1<50% - Bronquiestasias significativas - Aislamiento previo de pseudomonas
TRATAMIENTO
Broncodilatadores
Antibióticos
Corticoides sistémicos Oxígeno
Ventilación asistida
§ Aceleran la recuperación de los síntomas § Mejoran la función pulmonar § Disminuyen los fracasos terapéuticos § En agudizaciones moderadas-muy graves 7-10 días § En agudizaciones leves que no respondan al tratamiento inicial § Dosis: 0,5 mg/Kg/día V.O. (Máx. 40 mg/día de prednisona o equivalente hasta mejoría clínica y suspender tratamiento lo antes posible) § Si ingreso hospitalario, dosis 0,5 mg/Kg/6h vía parenteral en los 3 primeros días y después VO.
TRATAMIENTO
Broncodilatadores
Antibióticos
Corticoides sistémicos Oxígeno
Ventilación asistida
² Si insuficiencia respiratoria ² Alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a tejidos periféricos. ² Administración forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del estímulo hipercápnico. ² La administración de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria.
TRATAMIENTO
Broncodilatadores
Antibióticos
Corticoides sistémicos Oxígeno
Ventilación asistida
Indicada en: - Fracaso ventilatorio grave - Alteración del nivel de conciencia - Disnea invalidante - Acidosis respiratoria
Puede ser no invasiva o invasiva. VMNI
- Disminuye la mortalidad - Disminuye la necesidad de IOT - Reduce el fracaso terapéutico - Aumenta el pH - Reduce la hipercapnia - Reduce la frecuencia respiratoria de
forma temprana - Acorta la estancia hospitalaria - Disminuye las complicaciones asociadas al
tratamiento
ESCALAS PREDICTIVAS
GRAVEDAD
CURB-65 • Exacerbación EPOC con consolidación alveolar • Puede ser subóptimo
DECAF • Disnea basal • Eosinopenia • Consolidación • Acidemia • FA
Excelente discriminación mortalidad
NEUMONIAS
Infección e inflamación del parénquima pulmonar producida generalmente por MOR
Incidencia ü 5-11% población adulta ü Varones ü Invierno ü FR (alcohol, tabaco, EPOC…)
Mortalidad ü 1-5% ambulatorios ü 5,7-14% hospitalizados ü 34-50% ingresados UCI
u A través de la sangre o de las vías aéreas
u Excepcionalmente lo hacen como resultado de la extensión directa a partir de un foco contiguo u La vía más frecuente es la microaspiraciones de las secreciones de la orofaringe
PATOGENIA
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC
• Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/día ) • Enfermedades crónicas ( D. Mellitus, hepatopatía, cardiopatía, E. Renal, Neoplasia,EPOC ) • Malnutrición, Demencia, Edad avanzada ( > 50 años y máxima en > 70 años )
• Alcoholismo
• Esplenectomía • Residencia en instituciones cerradas
• Epidemia por virus influenza
FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL
• Senilidad > 65 años • Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopatía, I.Renal Crónica) • Falta de respuesta a tratamiento atb empírico correcto a las 48-72 horas del inicio • Signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales
• Sospecha aspiración
• Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias )
• Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )
S. TIPICO S. ATIPICO
Fiebre súbita>39 con escalofríos Inicio subagudo o insidioso
Tos productiva purulenta herrumbrosa Fiebre <39 sin escalofríos
Dolor pleurítico Tos seca
Soplo tubárico Menos dolor pleurítico
Crepitantes Cefalea
Leucocitosis Artromialgia
Herpes Labial Rx Condensación no lobar
Rx consolidación lobar o segmentaria con broncograma
Disociación clínico-radiológica
CLINICA
TÍPICAS
- S. Pneumoniae - H. Influenzae - M. Catharralis
- K. Pneumoniae(alcohólicos crónicos) - P. Aeruginosa(bronquiectasias, FQ, EPOC severos, pacientes institucionalizados)
85% de las Neumonías filiadas
ATÍPICAS - Zoonóticas
- Contacto con ovejas, vacas, caballos, gatos… - Si contacto con psitácidos pensar en ChlamydiaPsittaci
- No zoonóticas - L. pneumophila - M. Pneumoniae15% NAC - Ch. pneumoniae
NEUMONIA POR ASPIRACIÓN
- Causada por gérmenes que provienen de orofaringe - Polibacteriana - Situaciones en las que se favorece la aspiración
- Deterioro del nivel de conciencia - Disfagia - Sonda nasogástrica de uso prolongado - Enfermedad periodontal - Gingivitis - Ancianos
CRITERIOS CLINICORADIOLOGICOS
1. Historia clínica: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales,
viajes,consumo reciente de antibióticos, tratamiento con corticoides, ingresos
2. Sintomatología y exploración física: ( poco específica en mayores o
comorbilidad previa ) - Fiebre (80%): escasa o ausente en ancianos o comorbilidad
↓ en 72 horas si el tratamiento es eficaz - Tos seca o productiva ( aprox. 8 días si el tratamiento es eficaz ) - Escalofríos ( 40 – 50 %) - Dolor torácico pleurítico ( 30 %) - Taquipnea ( 45 – 70%) más sensible en ancianos - Confusión ( 44 – 50%) ancianos - Auscultación R: CREPITANTES ( se normalizan en 3 semanas ) y SOPLO TUBARICO
UNA AUSCULTACION NORMAL NO DESCARTA NEUMONIA
DIAGNOSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS a. Radiografía PA y LATERAL TORAX: CONFIRMACION DIAGNOSTICA
- condensación, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural. La afectación bilateral o de más de 2 lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobretodo el derrame pleural bilateral, sea por la propia neumonía o por la insuficiencia cardiaca asociada.
- Resolución: en 4 semanas (< 50 años sin enf. Pulmonar previa) – 12 semanas - En paciente joven, sin comorbilidad, ni factores de riesgo de gérmenes no habituales , sin criterios de gravedad se puede iniciarTRATAMIENTOEMPIRICOsin confirmación RX ni microbiológica.
b. Otras pruebas gravedad -cuidados - Hemograma (leucocitosos > 12000 ó leucopenia < 4000)
- Bioquímica (hiponatremia en Legionella). - Saturación de oxígeno ó gasometría
NEUMONÍA NOSOCOMIAL - DEFINICIÓN:
- 48 h o más del ingreso hospitalario - Primeros 7 días del alta hospitalaria
- Neumonía nosocomial precoz: - 4 primeros días del ingreso - MOR comunitarios (S. Pneumoniae, H. Influenzae) - S antimicrobianos habituales
- Neumonía nosocomial tardía: - A partir del 5º día ingreso - Patógenos hospitalarios multirresistentes(P. Aeruginosa, enterobacterias)
- Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS) - Pacientes en contacto con servicios sanitarios y no ingresados - Ocasionada por gérmenes multiR - Se produce en:
- Terapia IV, curas de heridas o QT IV en los 30 días previos - Vivir en residencias o en centros de cuidados de larga estancia - Hospitalización en centro de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos - Hemodiálisis en los 30 días previos
Factores de riesgo NN
• Broncoaspiración • Disminución nivel conciencia • TCE • ACV • Encefalopatía • SNG • Comorbilidades • Corticoides en días previos • Estancia en UVI
S. Aureus • UCI • TCE • DM • IR
P. Aeruginosa • Atb previos • Corticoides • EPOC grave
Aspergillus spp. • Neutropenia profunda • Atb prolongado • Corticoides prolongados
FINE Clasifica a los pacientes en 5 clases según el riesgo de muerte a los 30 días Ø Clases I-III: NAC leve (riesgo muerte 0,1% - 2.8%) Ø Clase IV: Riesgo intermedio (8,2% - 9,3%) Ø Clase V: Riesgo elevado (27% - 31%)
Clase I Ambulatorio
Clase II Ambulatorio
Clase III U. Corta estancia
Clases IV-V Ingreso
CURB-65
Incluye 5 variables ² Confusión ² Urea > 7 mmol/l o > 20 mg/l ² FR > 30 resp/min ² PAS < 90 o PAD < 60 mmHg ² Edad > 65 años Suma 1 punto cada variable (rango 0-5) 3 grupos de riesgo: ² 0 – 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%) ² 2: Riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) ² 3 – 5: Alto riesgo (mortalidad 22%) Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la mortalidad es >1, sobre todo: Ø Si hipoxemia Ø Afectación multilobar en Rx
¿PSI o CURB-65?
ü Similar habilidad predictiva para la mortalidad a 30 días
ü No existe clara superioridad en la decisión de admisión entre las dos
ü PSI ligeramente superior para identificar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de manejo ambulatorio
ü PSI puede infravalorar la gravedad de la enfermedad en gente joven sin comorbilidad
ü CURB65 parece ser superior para identificar pacientes alto riesgo mortalidad
ü CURB 65 no valora presencia hipoxemia
NEUMONÍAS QUE NO REQUIEREN HOSPITALIACIÓN (CURB-65≤1 o FINE I-II)
BACTERIANA CLÁSICA
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg VO/
12h
CUADRO INESPECÍFICO O ALERGIA A β-LACTÁMICOS
Levofloxacino 500mg VO/24h o
Moxifloxacino 400mg VO/24 h
Duración TTO: 5-7 dias Si persiste febril a las 48-72h volver a urgencias
NEUMONÍAS QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN (CURB-65≥2 o FINE>III)
MONOTERAPIA: Ø Moxifloxacino 400 mg/día IV o VO Ø Levofloxacino 500mg/12-24h IV o VO ASOCIACIÓN Ø Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 1g/6-8h IV o Ceftriaxona 1g/12-24h IV) Ø Amoxicilina-clavulánico 2-0,2g/8h IV Ø Ertapenem 1g/12-24h
+ Ø Azitromicina 500mg/día VO o IV u otro macrólido
Cuando estabilidad clínica y descenso PCR a la mitad puede seguir tratamiento con Quinolona, Amoxicilina-Clavulánico o Cefditoren hasta completar 7-10 días Tomar previamente esputo, hemocultivo, ag Neumococo y Legionella en orina
NEUMONÍAS GRAVES QUE REQUIREN INGRESO EN UCI
Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 1g/12h IV)
Asociada a
Azitromicina500 mg/día iv Levofloxacino500mg/12-24h
RIESGO INFECCIÓN POR P. AERUGINOSA
Meropenem o Imipenem o
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h IV
Levofloxacino
ASOCIADOS
Recomendado tratamiento con asociación de 2 antibióticos. Se debe cubrir también S. Pneumoniae y L. pneumophila
NEUMONÍAS PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS PARCIALMENTE RESISTENTE
Ø Sospechar en pacientes mayores pluripatológicos. Ø BG- anaerobios Ø 10% pueden ser productores de βlactamasa
Carbapenémicos en monoterapia (meropenem, imipenem, ertapenem)
POSIBLE INFECCIÓN POR S. AUREUS
² Alcoholismo crónico ² Diabetes insulino-dependientes ² IRC en diálisis ² ADVP ² TCE ² FQ ² Infección virus gripe ² IOT ² VM
Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 1-2 g/6-8 h IV o
Ceftriaxona 1 g/12 hiv)
Asociada
Linezolid600 mg/8-12h VO o IV
Con o Sin
Levofloxacino500 mg/12-24 h VO o IV
SI SOSPECHA SAMR Linezolid o Vancomicina
+ Levofloxacino
Cubrir también S. Pneumoniae y L. Pneumóphila en SAMR
SOSPECHA CLÍNICA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CAUSADA POR MOR ANAEROBIOS Y
NEUMONÍA ASPIRATIVA
Amoxicilina-Ácido clavulánico a dosis elevadas
Ertapenem(cubre enterobacterias productoras de βlactamasas)
Clindamicina ± Ceftriaxona
Moxifloxacino
ABSCESO ÚNICO
Monoterapia ü Clindamicina 600-900 mg/8h IV ü Amoxicilina-clavulánico 2-0,2 g/6h IV ü Ertapenem1g/12h IV Asociación ü Penicilina G sódica 2MU/4h IV
+ ü Metronidazol 500 mg/8h VO o IV
ABSCESOS MÚLTIPLES ü Cloxacilina 1-2 g/4h IV
+ ü Aminoglucósido Si infección por SAMR, utilizar en vez de Cloxacilina: ü Linezolid600 mg/12h ü Vancomicina 15-20 mg/8-12 h IV
NEUMONÍA NECROSANTE
Cefalosporina 3ª (Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 2g/día IV)
Clindamicina 600-900 mg/8h IV Metronidazol 500 mg/8h IV
+
Si paciente está tomando TTO atb usar en vez de Cefalosporinas: β-lactámico activo frente a P. Aeruginosa + Amikacina
Si infección intrahospitalaria o SAMR añadir Linezolid 600 mg/12h VO o IV a cualquiera de las pautas
¿Cuánto tiempo tratar la Neumonía Necrotizante?
Si evolución favorable, la defervescencia suele producirse antes del 10º día
Proseguir TTO VO con la misma pauta (clindamicina o amoxicilina-
clavulánico)
Tratar hasta la resolución completa de la imagen radiológica o hasta obtener una
cicatriz residual estable. Suelen necesitarse de 4-8 semanas de ttoatb
AmoxiClavul
Cefditoren Cipro Levo Moxi Macrólidos
Clindamicina
Pipetazo
Carbapenems
Neumococo
SI
SI
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
Atípicas
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
G- NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI
Anaerobios
SI
NO
NO
NO
POCO
NO
SI
SI
SI
Pseudomonas
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
SI
SI