Post on 02-Oct-2018
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA DE
LA AFECTACIÓN QUIASMÁTICA EN
LOS MACROADENOMAS
HIPOFISARIOS
Susana Noval Martín
Hospital Universitario La Paz sunoval@gmail.com
VÍA VISUAL ANTERIOR
Infundíbulo Infundíbulo
Hipotálamo
Quiasma
Nervio óptico
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA BÁSICA
• AV: OD 0,8 OI 2/3
• MOI: PINR / DPAR OD
• MOE: Ortotropia. Ducciones y versiones normales
• BMC: Córneas claras, BCA, no Tyndall
• PIO: OD OI mmHg
• FO: Retinas aplicadas,
máculas y papilas normales
SÍNDROME QUIASMÁTICO
• Motivos consulta:
• Trastornos en el campo visual
• Alteraciones en percepción de profundidad de cerca:
dificultad para coser, trabajos precisión..
• Fenómenos deslizamiento:
dificultad para leer, visión doble, se doblan las letras…
• Disminución AV progresiva
• Fotofobia
Etiología síndrome quiasmático
• 80% tumores: • Adenoma hipofisario
• Meningiomas supraselares
• Craneofariongiomas
• Gliomas
• Aneurismas carótida interna
• Inflamación quiasma: • EM
• Sarcoidosis
• LES
Hipotálamo
Quiasma
Nervio óptico
Infundíbulo
¿Cuál probablemente no corresponda
a un adenoma hipofisario?
1
2
3
4
Clasificación por localización
• SELARES
• SUPRASELARES:
• INFRAQUIASMÁTICOS
• SUPRAQUIASMÁTICOS
Meningioma tuberculum sellae
Meningioma ala esfenoides
Craneofaringioma
Aneurismas
Germinoma
Angioma cavernoso
Infundíbulo
Signos atípicos
Hallazgos en un Sd. Quiasmático sugestivos de
etiología distinta al adenoma hipofisario
• Palidez papilar unilateral
• Defecto en el CV completo o absoluto
• Defecto en el CV inferior > superior
• Síntomas visuales
• DPAR
Mejico LJ et al. Am J Ophthalmol 2004
Papilas
Normal:
Papiledema:
- Supraquiasmáticos
- Fosa posterior
Atrofia en banda
Atrofia difusa
N T
Rafe horizontal
Haz papilomacular O Izquierdo
Atrofia en banda
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA
ÓPTICA (OCT)
¿La cirugía me
devolverá la visión
que he perdido?
Menor edad
Menor duración síntomas
Menor tiempo compresión
Ausencia de palidez papilar
Mejor AV prequirúrgica
Compresión
Bloqueo de la conducción
axonal
Atrofia óptica por pérdida
axonal
CIRUGÍA
Reversible
Irreversible
Danesh-Meyer 2008
CFNR NORMAL ADELGAZADA
AV antes 20/40 20/80
AV después 20/25 20/60
•40 pacientes con Sd. Quiasmático
•Exploración antes y después de la cirugía descompresiva
2 meses 6 semanas
Danesh-Meyer 2006 Correlación defecto campo visual – grosor de la CFN
Adelgazamiento CFN: Difuso
Mayor nasal – temporal: Atrofia en banda
CC1: Paciente de 45 años sin síntomas visuales
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
PRE POST PRE POST
AV 1 1 1 1
DM -3,26 dB 0,13 dB -7,99 dB -0,33 dB
CFN 91,23 µm 91,94 118,07 109,91
CC2: Paciente de 63 años que acudió por
pérdida de visión por el OI
Diplopia al leer y dificultades para precisión de cerca.
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
PRE POST PRE POST
AV 2/3 2/3 Cd 1 m Cd 1 m
DM -7,93 dB -6,86 dB -19,53 dB -15,91 dB
CFN µm 70 69 61 63
CC2: Paciente de 63 años que acudió por
pérdida de visión por el OI
OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
PRE POST PRE POST
AV 2/3 2/3 Cd 1 m Cd 1 m
DM -7,93 dB -6,86 dB -19,53 dB -15,91 dB
CFN µm 70 69 61 63
CC3
• Paciente de 83 años que refiere pérdida visual progresiva y diplopia
• DX: Macroadenoma no funcionante
• Exploración oftalmológica:
• AV OD 0,125 OI 0,33
• MOE: ET e HT OD
• CV: No realizable
CFN 49.09 71.41
Pérdida brusca de
visión en lesiones
compresivas selares
CC4 • Paciente que refiere pérdida
brusca de visión en OS: AV: 0,4
• Asimetría en la excavación,
• siendo mayor en OS.
• Defecto temporal OS que
respeta el meridiano vertical.
• RM: Sangrado en
macroadenoma hipofisario con
crecimiento asimétrico hacia el
lado izquierdo.
• Apoplejía hipofisaria • Pérdida aguda de visión • Cefalea • Oftalmoplejía • Hipopituitarismo • Alteración en el nivel de conciencia.
• Meningiomas durante el embarazo.
• Mucoceles o mucopioceles etmoidales y/o esfenoidales.
• Aneurismas de la comunicante anterior.
CC5
Paciente de 38 años
MC: Pérdida visión 1 mes
Exploración:
OD OI
AV Cd 50 cm 1
DM -10,19 dB -14,87 dB
CFN 80 75
“Defecto bitemporal con buen pronóstico de recuperación dado el grado de atrofia leve de los nervios ópticos”
CIRUGÍA
1. 22/7/2011: Resección subtotal
2. 27/7/2011: Pérdida visual +
cefalea + visión doble (paresia
VI par craneal)
3. 27/7/2011: RNM: “Se observa una gran
masa intraselar y supraselar de señal
heterogénea … 30 x 36 x 44 mm … contraste…
sugiere un crecimiento asimétrico de la lesión,
con mayor componente supraselar
derecho…Todos estos hallazgos podrían estar
en relación con infiltración hemorrágica”
4. 29/7/2011: Reintervención
CC5: Postoperatorio
OD OI
AV PL 1
DM -33,74 dB -14,99 dB
CFN 60 68
CC6
• AV OD 1 OI mm
• Paciente de 36 con acromegalia
- adenoma hipofisario
• Disminución brusca de AV en OI.
Intervenido en 3 ocasiones y
tratado con radioterapia en julio
de 2009
NEUROPATÍA POR RADIACIÓN
¡MUCHAS GRACIAS!