EVALUACIONPREQUIRURGICA

Edwin Dangles G.Dr. Washington Orellana

Evaluación clínica prequirúrgica Objetivos

Definir y optimizar el estado psico-físico del paciente para la cirugía.

Estimar riesgo de complicaciones asociadas al acto quirúrgico.

Establecer recomendaciones para evitarlas (apropiadas, limitadas, específicas).

Objetivo final: REDUCIR MORBIMORTALIDAD DE LAS OPERACIONES

Riesgo quirúrgico

Daño, lesión ó pérdida producida por la operación.

Causas: Relacionadas a la anestesia y el

procedimiento quirúrgico.

Complicaciones cardiovasculares, respiratorias e infecciosas.

Riesgo quirúrgico

Depende de:

Medio asistencial / Equipo quirúrgico.Tipo de Anestesia.Magnitud de la cirugía.Estado psico-físico del paciente.

Tipos de anestesia

Anestesia

GENERAL -Inhalatoria - EV

Combinada Con ó sin intubación

endotraqueal

REGIONALEspinal Peridural

Bloqueo periférico

LOCAL

Con ó sin sedación

Combinada: Anestesia epidural + GeneralBloqueo periférico + Sedación o General

El tipo de anestesia no es predictor independiente de mortalidad. Lo importante es la indicación adecuada de cada una.

BAJA Procedimientos mínimamente invasivos con pérdidas potenciales de sangre bajas (<200cc)

Biopsia de mama, cistoscopia, broncoscopía, hernioplastia

MODERADA Moderadamente invasivos, pérdidas de hasta 1000cc morbimortalidad moderada relacionada con el procedimiento.

Prostatectomía a cielo abierto, histerectomía, colecistectomía,toracoscopía,reemplazo de cadera

ALTA Altamente invasivos: intracraneales, tórax ó abdomen superior

Pérdidas potenciales de sangre >1000cc.

Morbimortalidad significativa asociada alprocedimiento.

Cirugía intracraneal, resección hepática ó pulmonar, esofagectomía,

cirugías cardíacas,procedimientos aórticos.

MAGNITUD DE LA CIRUGIAInvasión – Pérdida de sangre – Tipo de procedimiento

ASA

1 La única patología es la de la cirugía

ASA

2 Enfermedad sistémica sin limitación funcional

ASA

3 Enfermedad sistémica con limitación funcional

ASA

4 Enfermedad sistémica con riesgo de vida

ASA

5 Paciente moribundo con < 24 horas de vida

ASA

E Cirugía de Emergencia

Escala de Clasificación según el estado físico:

ASA (Sociedad Americana de Anestesiología)

Evaluación prequirúrgica en el paciente sano

Importante establecer la presencia de enfermedades no diagnosticadas ó de factores que puedan aumentar el riesgo basal de complicaciones perioperatorias.

Evaluación prequirúrgica

HISTORIA CLINICA ADECUADA Interrogatorio + examen físico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Interacción con anestesiólogo y cirujano.

Eventuales interconsultas con otros especialistas (cardiólogo, infectólogo, neumonólogo, hematólogo).

Interrogatorio

Factores de riesgo cardiovascular. Historia ó síntomas cardiológicos.Historia ó síntomas respiratorios.Medicación /Tóxicos en los últimos meses.Alergias. Sangrados.Problemas con anestesias previas.Fecha de última menstruación.

Examen Físico

• PA, pulsos periféricos, ritmo, soplos, edemas, respiratorio.

• Peso y Talla.

• Maniobras indicadas por la enfermedad que motiva la cirugía.

EVALUACION PREOPERATORIA

INTERROGATORIO + EXAMEN FISICO

PACIENTE

SANO ENFERMO

Evaluación preoperatoria

La combinación del interrogatorio La combinación del interrogatorio

y el examen físico son el mejory el examen físico son el mejor

instrumento para evaluar óptimamente instrumento para evaluar óptimamente

a los pacientes y seleccionar métodos a los pacientes y seleccionar métodos

complementarios.complementarios.

Exámenes Complementarios

Controversia sobre su beneficio en pacientes sanos.

Pueden retrasar cirugías innecesariamente por falsos positivos ó hallazgos anormales que requieran otros exámenes.

La mayoría no modifican el manejo ni la morbimortalidad perioperatoria.

Exámenes Complementarios

La recomendación actual es que los

estudios diagnósticos se soliciten

considerando las características

particulares del paciente y del

procedimiento quirúrgico, evitando

su solicitud en forma rutinaria.

Exámenes Complementarios

Factores de riesgo.

Hallazgo positivo en el examen físico.

Necesidad de valores basales en operaciones mayores.

(la magnitud de la agresión puede ocasionar cambios insólitos al estado basal u original)

Hemograma• Edad: > 60 años, Mujeres < 40 años. • Comorbilidad (Coronariopatía, Insuficiencia Renal Crónica)• Cirugía mayor.• Gran pérdida hemática prevista.• Recuento de blancos en pacientes con tratamiento oncológico

o inmunosupresor.

Hemoglobina > 10 mg/dl Hematocrito > 30% Actualmente se considera menor, excepto en coronarios, etc.

Estrategia transfusional restrictiva.

Evaluar autotransfusión.

Glucemia

• Edad > 40 años.

• Alto riesgo para Diabetes (Obesidad, antecedentes familiares)

• Cirugía mayor.

Trastornos de Coagulación

La probabilidad de sangrado en adultos sin

manifestaciones de sangrado en sus

tareas habituales es muy baja.

En la mayoría el sangrado perioperatorio

se relaciona al procedimiento y no a

problemas de coagulación.

Cuestionarios

• Sangrado al morderse lengua o labios?

• Moretones sin causa?

• Extracciones dentarias? Sangrado?

• Operaciones previas ó biopsias?

• Partos

• Medicamentos (AAS, AINEs)

Coagulograma

A pesar de la tradición no se ha podido demostrar que las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor que el interrogatorio clínico.

- Orientado por historia de sangrado o examen físico anormal.

Indicaciones: • Paciente anticoagulado.• Enfermedad hepática activa.• Cirugía de alto riesgo.

Función renal

Creatinina:• > 50 años.• Uso de fármacos nefrotóxicos.• Comorbilidad.• Cirugía mayor.

Electrolitos:• Antecedentes de enfermedad renal, adrenal,

HTA.• Consumo de medicación que los altere.

Función hepática

• Orientado por historia de enfermedad hepática o exámen físico.

• No recomendado de rutina.

Urocultivo

• Cirugía urológica.

• Cirugía limpia con colocación de prótesis (discutido).

Otros tests de laboratorio

• Test de embarazo: en mujeres fértiles ó Fecha de última menstruación.

• Albúmina: enfermedades crónicas, cirugía mayor.

• Serología HIV ( discutido) - El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca protección

al equipo quirúrgico.

- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente.

- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

EVALUACION CARDIOVASCULAR PREQUIRURGICA

Evaluación Cardiovascular

El riesgo de complicaciones graves

cardiovasculares en cirugía no cardiaca

es baja, pero son una de las principales

causas de morbimortalidad en el

perioperatorio, por ello es importante

identificar a los pacientes de alto riesgo

cardiológico antes de la intervención.

Interrogatorio

FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR HTA Diabetes Tabaquismo Dislipidemia Edad: H > 55a M >65a Historia familiar de enfermedad

cardiovascular prematura H<55

M<65 Obesidad, sedentarismo, factores

psicosociales

HISTORIA O SINTOMAS

CARDIOLOGICOS:

Infarto de Miocardio Angina de Pecho Insuficiencia Cardiaca Clase Funcional Fármacos cardiotóxicos ó

proarrítmicos

Capacidad Funcional

Importante evaluar tolerancia al ejercicio.

CIRUGIA > 4 METS

o un nivel equivalente metabólico

(caminar 4 cuadras ó subir 2 tramos de escaleras)

Buena capacidad funcional: pronóstico

excelente, aún en cardiópatas.

Examen Físico

• Presión Arterial.

• Frecuencia Cardiaca.

• Soplos.

• Rales crepitantes.

• Pulsos periféricos.

• Edemas.

ELECTROCARDIOGRAMA

Historia de cardiopatía o examen físico anormal.

Hombres > 45 y mujeres > 55 años. Cirugía de alto riesgo. Comorbilidad (HTA). Drogas cardiotóxicas. Epidemiología Chagas.

Consenso Sociedad Argentina de Cardiología

Electrocardiograma:

Paciente de riesgo intermedio/ alto.Cirugía de riesgo intermedio/ alto.Paciente de bajo riesgo y cirugía de

bajo riesgo sin Electrocardiograma en los últimos 6 meses.

Recomendaciones para consulta cardiológica preoperatoria

Historia de cardiopatía conocida

Síntomas ó signos sugestivos de cardiopatía

Múltiples factores de riesgo cardiovasculares

Enfermedad vascular periférica ó cerebral

Tests cardiológicos anormales

ESTRATIFICACION DEL RIESGO CARDIACO

Depende fundamentalmente de dos

elementos:

• El tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente.

• La agresividad intrínseca del

procedimiento.

Estratificación del riesgo cardíaco

Sobre lo que respecta al riesgo clínico:

los pacientes se clasifican en riesgo

BAJO, MEDIANO Y ALTO.

Predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (ACC/AHA)

MAYORES INTERMEDIOS MENORESSíndrome coronario inestable

Insuficiencia Cardiaca descompensada

Arritmias significativas

Enfermedad valvular severa

Angina estable

IAM previo

Insuficiencia Cardiaca compensada

Diabetes

Insuficiencia Renal

Edad avanzada

HTA

ECG anormal

(HVI,BRI, ritmo no sinusal)

Historia de ACV

Capacidad funcional baja

Estratificación del riesgo cardíaco

Con respecto al tipo de cirugía, (duración, complejidad y agresividad del procedimiento influyen en el riesgo), se clasifican en:

BAJO, INTERMEDIO Y ALTO.

Riesgo de eventos cardíacos en función de la cirugía programada (ACC/AHA)

ALTO (>5%) INTERMEDIO(< 5%) BAJO (<1%)

Cirugía de emergencia

Cirugía aórtica y otros procedimientos vasculares

Cirugías prolongadas con gran pérdida sanguínea

Endarterectomía carotídea

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugías intratorácicas e intraabdominales

Cirugía ortopédica

Cirugía de próstata

Procedimientos endoscópicos

Cirugías cutáneas

Cirugía oftalmológica

Cirugía de mama

Cirugías ambulatorias

EVALUACION CARDIOVASCULAR

Interrogatorio + Examen físico Tipo de cirugía Predictores clínicos Capacidad funcional Electrocardiograma

RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE

Insuficiencia Cardiaca

• El uso perioperatorio de IECA, Beta bloqueantes, estatinas y aspirina se asocia con disminución de la morbimortalidad.

• Fracción de eyección < 35%: agregar antagonista de la aldosterona.

• Diuréticos si hay signos de congestión.

Valvulopatías

• Realizar Ecocardiograma.

• Estenosis aórtica severa sintomática: reemplazo de válvula aórtica antes de cirugía electiva, ó valvuloplastia.

• Estenosis mitral severa sintomática: comisurotomía percutánea ó reparación quirúrgica.

Hipertensión arterial

Prevalencia en Argentina: 34%

> 65 Años / Diabetes: 50- 60%

Es la patología preoperatoria más frecuente

y una importante causa de suspensión de cirugías.

HTA y Cirugía

• Lo ideal es normalizar las cifras tensionales previamente a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes.

• Posponer cirugía: TA > 180/110 mmHg, o sospecha de HTA Secundaria.

HTA - Recomendaciones

Continuar esquema antihipertensivo habitual hasta el día de la cirugía, con algunas consideraciones.

• Especialmente evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.

HTA - Recomendaciones

Suspender diuréticos 24 horas previas ó monitoreo hidroelectrolítico.

Suspender IECA/ ARA II el día de la cirugía si PA preoperatoria es muy baja (controversia).

Beta bloqueantes

• Disminuyen isquemia miocárdica intraoperatoria.• Demostraron disminución de morbimortalidad

perioperatoria por reducción de eventos cardiovasculares en los períodos intra y posoperatorio de cirugía no cardíaca en pacientes con enfermedad coronaria conocida ó probable.

Se recomienda su administración en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

EVALUACION RESPIRATORIA

PREQUIRURGICA

Complicaciones pulmonares postoperatorias

Aumentan morbimortalidad postquirúrgica.

Raras en pacientes sanos. La frecuencia se eleva en aquellos que

presentan factores de riesgo o son sometidos a procedimientos de alto riesgo.

Importante identificar pacientes de riesgo para implementar medidas que las prevengan y/o disminuyan.

Complicaciones pulmonares postoperatorias

Infección. Atelectasia. Broncoespasmo. Embolia. Insuficiencia Respiratoria (injuria). Exacerbación de enfermedad

pulmonar previa.

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Enfermedad pulmonar crónica. Tabaquismo. ASA > 2. Mal estado nutricional. Edad > 60 años. Cirugía de emergencia.

Tipo de Procedimiento

SITIO QUIRURGICO: abdominal superior, torácica, cardiaca (incidencia de complicaciones inversamente proporcional a la distancia al diafragma).

DURACION CIRUGIA > 3 HORAS.

Tipo de anestesia: algunas diferencias a favor de la regional.

Radiografía de Tórax(Recomendación de expertos)

Enfermedad cardiopulmonar. > 50 años. Cirugía de alto riesgo. Tabaquista. Enfermedad oncológica (metástasis).

Capacidad Funcional

“ Ni la espirometría ni la determinación de

gases en sangre es mejor que la evaluación

clínica para determinar riesgo de

complicaciones pulmonares ”

Incapacidad de subir 3 pisos de escaleras:

mayor riesgo de complicaciones

postoperatorias.

ESPIROMETRIA

Según criterio clínico: En algunos pacientes > 60 años. Obesidad. Tabaquismo. Cirugía cardiaca, torácica, abdomen superior. Enfermedad pulmonar cónica.

- En estos casos puede identificar pacientes que se benefician intensificando el tratamiento preoperatorio.

- Ningún test de función pulmonar contraindica una cirugía.

- Cirugía: VEF > 2 L ó > 60% del predicho.

Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria

Cesación de tabaco 6-8 semanas antes de la cirugía.

- 48 horas: desaparece efecto estimulante de la nicotina en el sistema cardiovascular

- 2 semanas: disminuye volumen de esputo - 4 - 6 semanas: mejoran síntomas y función pulmonar.

Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria

Broncodilatadores por inhalación.

Uso de Corticoides es beneficioso (Asma, EPOC) en el perioperatorio para optimizar la función pulmonar.

Estrategias para mejorar la Función Pulmonar Perioperatoria

Kinesioterapia: todo paciente con riesgo de

complicaciones respiratorias debe ser entrenado con Técnicas de Expansión Pulmonar: ejercicios de respiración profunda, espirometría por incentivo ó ambas técnicas desde el prequirúrgico.

Remisión a un programa de rehabilitación pulmonar.

Antibioticoterapia para control de infecciones cuando sea apropiado.

Pacientes anticoagulados

El riesgo de sangrado plantea suspensión temporaria en la mayoría de las intervenciones.

Se considera que RIN < 1,5 riesgo

hemorrágico aceptable.

Evaluar riesgo del paciente individual.

Pacientes anticoagulados

Suspensión de anticoagulación oral 5 días previos al procedimiento y reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular (última dosis 24 horas previas a cirugía).

Reinstaurar anticoagulación con heparina, simultáneamente con dicumarínicos; 12 a 24 horas postquirúrgico hasta alcanzar RIN terapéutico.

Pacientes anticoagulados

Urgencia En pacientes anticoagulados que sufren unacomplicación hemorrágica ó que deben ser sometidos a cirugía de urgencia:Reversión rápida: Concentrado protrombínico. Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5

mg ó EV 0.5-1 mg ó plasma fresco. Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de

heparina.

PROFILAXIS DE INFECCIONES

Profilaxis de Infecciones

Medidas para reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico.

Preoperatorias Intraoperatorias Postoperatorias

Infección del sitio quirúrgico

Aquella que se produce dentro de

1 mes de la cirugía.

En presencia de implante dentro de

1 año de la cirugía.

Infección del sitio quirúrgico

Causa más importante de infección nosocomial en el paciente quirúrgico.

2-3º causa de infección intrahospitalaria.

Factores que inciden en infección del sitio quirúrgico:

Contaminación exógena y endógena.Factores generales del Huésped.Técnica quirúrgica/ Duración de la cirugía.

Profilaxis de infecciones Cuidados prequirúrgicos

• Internación prequirúgica breve.• Corrección de enfermedades

concomitantes y factores de riesgo (Obesidad, Diabetes, desnutrición).

• Tratamiento de infecciones preexistentes en sitios alejados.

• Baño prequirúrgico.

• Rasurado.

Profilaxis antibiótica Dosis antibiótica prequirúrgica

Disminuye tasa de infecciones > 50%.No evita otras infecciones nosocomiales. No sustituye otras medidas de control de infecciones.

Momento óptimo: 30-60’ previo a incisión. Dosis intraoperatoria: - Cirugía prolongada (> 3 horas) - Hemorragia severa (> 50% volemia)

Profilaxis antibiótica

Elección del antibiótico profiláctico: contra gérmenes que causan infección en cada localización.

Importante conocer incidencia de gérmenes resistentes en cada institución.

No debería prolongarse más de 24 horas: Favorece la aparición de gérmenes resistentes. Dificulta el diagnóstico microbiológico en pacientes que

presentan infección.

Profilaxis antibiótica

Cirugía de cabeza y cuello, torácica, vascular, hígado y vía biliar, páncreas, ginecológica, mamaria, obstétrica, plástica:

Cefalosporina 1°

Cirugía que involucra vísceras del tubo digestivo, colorrectal:

Metronidazol + gentamicina

Manejo del dolor perioperatorio con técnica multimodal

La analgesia se obtiene mediante diferentes regimenes diferentes regimenes analgésicosanalgésicos, administrados en diferentes niveles anatómicosdiferentes niveles anatómicos (periférico, espinal) que actúan por distintos mecanismos de acción,distintos mecanismos de acción, que permite menores dosis de fármacos y menores efectos adversos.

• Oral• Endovenosa • Epidural en infusión continua• Analgesia controlada por el paciente • Técnicas regionales:

– Bloqueo neurológico periférico– Infiltración local de la herida quirúrgica

AnalgésicosAnalgésicos

OPIOIDESOPIOIDES

DébilesDébilesFuertesFuertes

NO OPIOIDESNO OPIOIDES

A.I.N.EsA.I.N.EsParacetamolParacetamol

EVALUACION NUTRICIONAL

Pacientes con mayor riesgo de desnutrición• Edad avanzada• Enfermedades crónicas• Cáncer• Diabetes• Enfermedades gastrointestinales• Compromiso inmune• Trastornos psiquiátricos

Evaluación del estado nutricional

Impresión clínica

(Valoración Global Subjetiva) Cambios de peso, dieta, capacidad funcional, pérdida

de grasa subcutánea ó de masa muscular.

Antropometría.

Datos de laboratorio (Albúmina).

Condiciones generales

Valoración del Soporte Social• Continencia socio- familiar.• Cuidados después de la cirugía.

Valoración del Estado mental• Deterioro de funciones cognitivas.

Psicoprofilaxis Quirúrgica• En pacientes seleccionados.

Diabetes y CirugíaObjetivos del control glucémico

- Preprandial

- Postprandial

< 140 mg/dl

< 180 mg/dl

ADA revisión 2010ADA revisión 2010

Paciente críticoPaciente crítico

140-180 mg/dl140-180 mg/dl

Paciente no críticoPaciente no crítico

<140 mg/dl pre-prandial <140 mg/dl pre-prandial <180 mg/dl al azar<180 mg/dl al azar

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

Estrategias de tratamiento

PACIENTES NO INSULINOREQUIRIENTES

• Se recomienda suspensión de hipoglucemiantes orales la mañana de la cirugía. Metformina 24 horas previas.

• Corrección con insulina corriente o análogos de acción ultrarápida.

QUE DROGAS HAY

QUE SUSPENDER

ANTES

DE UNA CIRUGIA?

Suspensión de drogas

Aspirina: evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus complicaciones cardiovasculares.

• Suspender 5-10 días previos.

Mantener en todo el periodo perioperatorio en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

Suspensión de drogas

Ticlopidina: suspender 7-10 días previos. Clopidogrel: suspender 5 días previos. Dipiridamol: Riesgo / Beneficio. Suspender 2

días previos.

AINEs / COX 2: discontinuar 3 días antes si hay riesgo de sangrado excesivo ó IRA.

Suspensión de drogas

Hipolipemiantes: suspender por miopatía y rabdomiolisis 1 día previo (Fibratos).

Estatinas: continuar en alto riesgo cardiovascular.

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRS): discontinuar 3 semanas previas. Mayor riesgo de sangrado.

Suspensión de drogas

Diuréticos: 24- 48 horas previas, ó monitoreo de electrolitos.

Anticonceptivos orales / TRH: continuar hasta el día de la cirugía.

Alto riesgo de TVP/TEP suspender 4-6 semanas previas.

Suspensión de drogas

Hierbas medicinales vinculadas con riesgo de sangrado:

(especialmente cuando se asocian con medicamentos que inhiben la agregación plaquetaria):

• Ajo: suspender 7 días previos a la cirugía.• Ginkgo: 36 horas antes.• Ginseng: 7 días antes.

Evaluación prequirúrgica

Además de influir positivamente en la

morbimortalidad operatoria, es una

importante oportunidad para trabajar

sobre prácticas preventivas, e iniciar

o continuar aspectos educativos y

asistenciales.

Muchas gracias!