EXAMEN MEDICO DE EMBRIAGUEZ Y/O CONSUMO DE DROGAS

FECHA: DIA: TURNO: HORA:

NOMBRE: EDAD: AREA: NP:

ANTIGÜEDAD: (años en la planta) Día de descanso: confianza ( ) Planta ( ) contratista ( ) trasportista ( )

Tipo de trabajo que desempeña: Oficina

Operador de maquinaria

Monta cargista

Mantenimiento

Laboratorio

Operario general

seguridad

otro: _________________________________________

Conducta

Cooperador si

no

Tranquilo si

no

Exaltado si

no

Lenguaje inapropiado si

no

Exploración física

Estado de conciencia

si no Pupilas: si no Visión si no Reflejos si no Marcha si no

Alerta Normoreflecticas Normal Normales Normal

Confuso Miosis Diploide Hiperreflecticos Oscilante

Somnoliento MidriasisDisminuida

L M S Hiporreflecticos Tambaleante

Estuporoso Anisocoria ArreflecticosRomberg

+ -

ComatosoConjuntivas hiperemias

si noRubicundez facial

si no Nistagmus postural si no

Incardinación motora

si no Disartria si no Pulso si no Leve Pulso:

Leve Leve Normal ModeradaFc:

Moderada Moderada Firme Severa Fr:

Severa Severa Tembloroso Aliento alcohólico

si noTA:

mmHg

Examen de alcoholimetria espiratoria se realizo: si ____ no ____ resultado: ______________

Diagnostico si noInflujo de drogasPrimer grado de embriaguezSegundo grado de embriaguezTercer grado de embriaguezSíndrome de abstinenciaPuede continuar con sus laboresDebe retirarse de la plata se informa supervisor:

ConductaObservaciones

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

0Cooperador si

no

1Tranquilo si

no

2Exaltado si

no

3Lenguaje inapropiado si

no

Exploración física

Estado de conciencia

si no Pupilas: si no Visión si no Reflejos si no Marcha si no

Alerta 0 0 Normoreflecticas 0 0 Normal 0 0 Normales 0 0 Normal 0 0

Confuso 2 0 Miosis 1 0 Diploide 4 0 Hiperreflecticos 1 0 Oscilante 1 0

Somnoliento 3 0 Midriasis 2 0Disminuida

L M S Hiporreflecticos 2 0 Tambaleante 2 0

Estuporoso 4 0 Anisocoria 3 0 1 2 3 Arreflecticos 3 0

Romberg

+ -

Comatoso 5 0 Conjuntivas hiperemias

si noRubicundez facial

si noNistagmus

posturalsi no 4 0

2 0 2 0

Incardinación motora

si no Disartria si no Pulso si no Leve 1 0 Pulso:

Leve 1 0 Leve 1 0 Normal 0 0 Moderada 2 0 Fc:

Moderada 2 0 Moderada 2 0 Firme 1 0 Severa 3 0 Fr:

Severa 3 0 Severa 3 0 Tembloroso 2 0 Aliento alcohólico

si noTA:

mmHg2 0

Examen de alcoholimetria espiratoria se realizo: si ____ no ____ resultado: ______________ mayor a ________________________ (10).

Valoración de examen de embriaguez

La ficha de identificación será llenada por el trabajador esto nos ayudara a valorar estado de conciencia y coordinación motora así como agudeza visual.La agudeza visual se compara con la del ultimo examen medico periódico realizado con las cartas optométricas correspondientes.El diagnostico se realizara en base a la puntuación de el cuadro de la IZQUIERDA el trabajador no podrá continuar con sus labores o entrar a la fabrica si presenta un primer grado de embriaguez o resultado positivo en alcoholimetría espiratoria positiva con ________; o presenta influjo por otra probable droga o psicotrópico.La incardinación motora se valorara también con pedirle al trabajar relazar

maniobra dedo nariz, pierna cruzada y verticalidad al estar de pie.

EXAMEN MEDICO NEUROLOGICO

FECHA: DIA: TURNO: HORA:

Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnostico Puntos

Sobrio < 10

Primer grado de embriaguez 11 – 19

Segundo grado de embriaguez 20 – 29

Tercer grado de embriaguez 30 – 40

______________________________________Realizo nombre y firma

______________________________________

NOMBRE: EDAD: AREA: NP:

ANTIGÜEDAD: (años en la planta) Día de descanso: confianza ( ) Planta ( ) contratista ( ) trasportista ( )

Tipo de trabajo que desempeña: Oficina

Operador de maquinaria

Monta cargista

Mantenimiento

Laboratorio

Operario general

seguridad

otro: _________________________________________

Conducta

Cooperador si

no

Tranquilo si

no

Exaltado si

no

Lenguaje inapropiado si

no

Exploración física

Estado de conciencia

si no Pupilas: si no Visión si no Reflejos si no Marcha si no

Alerta Normoreflecticas Normal Normales Normal

Confuso Miosis Diploide Hiperreflecticos Oscilante

Somnoliento MidriasisDisminuida

L M S Hiporreflecticos Tambaleante

Estuporoso Anisocoria ArreflecticosRomberg

+ -

ComatosoConjuntivas hiperemias

si noRubicundez facial

si no Nistagmus postural si no

Incardinación motora

si no Disartria si no Pulso si no Leve Pulso:

Leve Leve Normal ModeradaFc:

Moderada Moderada Firme Severa Fr:

Severa Severa Tembloroso Aliento alcohólico

si noTA:

mmHg

Diagnostico

Puede continuar con sus laboressi no

Debe retirarse de la plata se informa supervisor:

Observaciones__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________