FARMACOS VASOACTIVOS

MYRIAM TERESA SILVA RUÍZ UNIPAMPLONA

UCI

SNCSNA

SIMPÁTICO

P. SIMPÁTICO

SNS SOMÁTICO

• El sistema nervioso autónomo, también conocido como sistema nervioso central visceral, vegetativo o involuntario sedistribuye ampliamente a todo el cuerpo y regula las funciones autonómicas que ocurren sin control consciente. En la periferia, consiste de nervios, ganglios y plexos que inervan al corazón, vasos sanguíneos, glándulas, otras vísceras y músculo liso en varios tejidos.

SISTEMA ADRENÉRGICO

El sistema nervioso autónomo (SNA) a través de los receptores adrenérgicos mantiene la homeostasis hemodinámica del Organismo.

Cuando alguna lesión importante afecta al organismo se siguen una serie de compensaciones para tratar de mantener la perfusión a los órganos vitales, que de no lograrse adecuadamente llevan al paciente al choque.

TIPOS DE RECEPTORES :

Hay tres tipos de receptores: alfa , beta y dopa : • Hay tres tipos de receptores:

alfa , beta y dopa , con diferentes subtipos cada uno, colocados en la membrana celular de estos tipos de células.

• Su estimulación produce que haya activación o inhibición de un segundo mensajero que inicia todos los eventos intracelulares que llevan a la expresión del receptor en esa célula

Los principals segundos mensajeros son la

adenilciclasa y la fosfolipasa C.

Cuando la adenilciclasa se activa se aumenta el AMPc intracelular cuya función es

iniciar la activación de proteinkinasa A que en

última instancia es la que aumenta la actividad en la

célula;

si es una célula contráctil se aumenta el calcio intracelular iniciando la contracción, si es

un macrófago se iniciala trascripción genética para

comenzar a producir proteínas antiinflamatorias.

Cuando la adenilciclasa se inhibe el efecto es contrario, en última instancia se disminuye la actividad de la célula.

La activación de la, fosfolipasa C por medio de un proceso diferente, y sin el concurso del AMPc, activa la proteinkinasa C que finalmente aumenta la

actividad de la célula; si es una célula contráctil se aumenta el calcio intracellular iniciando la contracción, si es un macrófago se inicia la trascripción

genética para comenzar a producir proteínas pro inflamatorias.

Los diferentes receptores modulan la respuesta de

estos segundos mensajeros a través de

unas proteínas triméricas: Las proteínas G,

y que dependiendo de qué tipo de receptor sea

activado se producirá la estimulación de una de las

porcionesde estas proteínas, la Gs, la Gi ó la

Gq.

La estimulación de Gs activa la adenilciclasa, la

de Gi inhibe la adenilciclasa y la de Gq activa la fosfolipasa C.

FINALMENTE . Los agonistas sobre receptores ALFA 1 estimulan proteínas Gq, y en últimas activa la fosfolipasa C.

Los agonistas sobre receptores BETA1 , BETA2 y D1 estimulan proteínas Gs, que en últimas activa

la adenilciclasa.

Los agonistas sobre receptores alfa 2 y D2 estimulan proteínas Gi, que en últimas inactiva

la adenilcic1asa.

OJO: El efecto esperado con la activación de un mismo sistema produce efectos "contrarios"en diferentes órganos; Por ejemplo la activación de la adenilcicasa en el corazón produce contracción miocárdica, es decir, las fibras miocárdicas se acortan, y en los vasos sanguíneos vasodilatación, las fibras de músculo liso se alargan.

SISTEMA ADRENÉRGICO

El sistema adrenérgico a nivel

cardiovascular modula la frecuencia

cardíaca, la contractilidad, la

precarga y la poscarga.

En el corazón hay receptores alfa 1,

beta 1 y beta 2.

Activación de beta 1 cardiaco : cronotropismo e inotropismo.

En vasos sanguíneos arteriales y venosos hay alfa 1 y beta 2 .

La activación de los receptores alfa 1 produce vasoconstricción y de los receptores beta 2 vasodilatación.

Los receptores alfa 2 son por lo general presinápticos y su activación inhibe la liberación de noradrenalina del botón sináptico, produciendo vasodilatación.

Los receptores D1 son postsinápticos y se encuentran en los lechos esplácnicos, renal, coronario, femoral y cerebral, y en todos produce vasodilatación.

Los receptores D2 son presinápticos y se encuentran en las arteriolas precapilares,y también producen vaso dilatación ,a través de la

inhibición de la liberación de noradrenalina como los receptores Alfa 2

Inotrópicos: Son drogas que aumentan la contractilidad miocárdica. Se clasifican según su mecanismo de acción así: facilitar el aumento de la concentración de calcio intracitoplasmático.

Clase I: Aumento del flujo del calcio

transmembrana

a. Agonistas Beta : dobutamina, dopamine.

b. Inhibición de fosfodiesterasa III:

milrinone, enoximone,

pimobendan, vesnarinone,

levosimendan.

c. Estimulación directa de

adenilciclasa: forskolín.

d. Aumento directo Gel flujo del calcio

dependiente de voltaje: Bay K 8644.

• Clase II: Aumento de la actividad del sodio intracelular. a. Inhibición de la Na/K ATPasa: glicósidos cardíacos. b. Aumento del flujo transmembrana de sodio: DPI.• Clase III: Sensibilizadores al calcio: pimobendan, levosimendan.• Clase IV: Alargamiento de la despolarización cardiaca: vesnarinone

DOPAMINA :

CLASE I: aumento del flujo de calcio transmembran

a.

De tipo agonista beta.

A dosis bajas (<3

mcg/kg/min) se producen

efectos dopa de

vasodilatación esplácnica,

renal, coronaria y cerebral.

A dosis intermedias se

producen efectos beta de inotropismo y

cronotropismo.

El poder inotrópico de la

dopamina es menor que el

de la dobutamina,

pero su poder cronotrópico es

mayor.

APLICACIÓN CLÍNICAEn casos de reanimación sus propiedades dosis dependientesla hacen una droga muy versátil.

AYUDA A COMPRENDER QUE TIPO DE CHOQUE TIENE EL PACIENTE

Si mejora con dosis intermedias (BETA) sin producir mucha taquicardia y mejorando la diuresis, probablemente es un problema de bomba.

Si se requiere de dosis más altas (ALFA) probablemente el problema es un choque distributivo.

Por tanto la dopamine es la

droga preferida para iniciar una

reanimación que ya requiera soporte

vasoactivo.

Si se va a tratar un choque en fases

iniciales se empieza con dosis entre 4 y 5

MCG/kg/min,

y se busca el objetivo de presión

arterial aumentando la dosis 1

mcg/kg/min cada 5minutos.

Si se pasa de 20 mcg/kg/min es hora

de pensar en otro medicamento.

Si se desea un efectodiurético una dosis de 1 a 3 mcg/ kg/ min es suficiente.

DOBUTAMINA

Es una amina sintética, conformada por la mezcla racémica de sus enantiómeros (+) y (-). El enantiómero (+) sólo tieneactividad BETA 1 Y BETA 2 Y el enantiómero (-) sólo actividad ALFA 1

La activación ALFA 1 sobre el corazón produce un efecto contráctil lento pero sostenido, mejorando el gasto cardíacoa expensas del volumen sistólico.

La dobutamina es un inotrópico,dosis a dosis, mejor que dopamina, y sólo a muy altas dosis su efecto cronotrópico se hace intolerable.

Está recomendada como la droga de elección cuando se necesite aumentar el gasto cardíaco en pacientes con TCE , y hemorragia subaracnoidea . En un estudio se demostró que la dobutamina aumenta la velocidad del flujosanguíneo cerebral en pacientes sépticos

APLICACIÓN CLÍNICA

Cuando se requiera del uso de un inotrópico, la dobutamina es una buena opción, siempre y cuando el paciente no esté hipotenso.

Se inicia con dosis de 5 mg/kg/min y se va subiendo hasta lograr el objetivo deseado, o se desarrollen efectos indeseables como taquicardia, arritmias e hipotensión. La dosis máxima la condicionan la aparición de efectos adversos.

Amrinone y milrinone …Son inodilatadores que no actúan sobre

receptores adrenérgicos.

Su efecto inotrópico y vasodilatador resulta de la inhibición de la enzima encargada de metabolizar

el AMPc, la fosfodiesterasa III (FDE III).

Produciendo un aumento tónico del AMPc.

• A diferencia de otros inotrópicos no aumentan el consumo de oxígeno miocárdico y aun pueden disminuirlo en un 50% o más

VASOPRESORES • Son drogas que actúan sobre el músculo liso vascular produciendo

vasoconstricción. • Aunque utilizan diferentes receptores todas aumentan el calcio

intracelular para producir contracción del músculo liso vascular a través de un mecanismo compartido que utiliza proteínas Gq, Fosfolipasa C, inositol trifosfato (IP3), Diacilglicerol (DAG)

ADRENALINA • CATECOLAMINA natural con efecto ALFA Y BETA.• A DOSIS BAJAS LOS RECEPTORES BETA 2 SON MUY SENSIBLES A LA

ADRENALINA , Y producen VASODILATACIÓN SISTÉMICA.• A dosis crecientes actúan en receptores Beta 1 se activan y

aumentan contractilidad y frecuencia.• A dosis más altas aparece el efecto ALFA 1 con vasoconstricción y

aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca.

• GRACIAS