Post on 13-Jun-2015
FARMACOSEGURIDAD en el EmbarazoDR. HECTOR JAVIER ALFARO RODRGUEZ
TERATOGENICIDAD
PROPIEDAD DE UN AGENTE(s) PARA CAUSAR
MALFORMACIONES EN UN FETO EN DESARROLLO. PUEDEN SER AGENTES FSICOS, BIOLGICOS
(agentes infecciosos, enfermedades maternas), QUMICOS (entre ellos ciertos MEDICAMENTOS).
TERATOGENICIDAD
Dx Diferencial con MUTAGENICIDAD
que es un fenmeno ms complejo ya que causa mutaciones genticas en los ncleos celulares.
TERATOGENICIDAD
se consideraba antes del siglo 18 y 19 que el
tero protega al producto de efectos adversos el Colegio Real de Mdicos y el Parlamento Britnico reportaron que los hijos de madres alcohlicas tenan problemas fsicos muy serios El australiano N.M. Gregg report que en mujeres que contraan rubola durante EL PRIMER TRIMESTRE tenan hijos con malformaciones mltiples
TERATOGENICIDAD en el siglo pasado (6Os) en Alemania y
Australia se reportaron los primeros casos de anormalidades por talidomida este hallazgo demostr LA IMPERFECTA
PROTECCIN QUE LA BARRERA PLACENTARIA provee al producto, adems de lo riesgoso que puede ser la administracin de medicamentos durante el embarazo
TERATOGENICIDAD fueron necesarios varios aos y el nacimiento
de miles de nios(as) malformados(as) para poder establecer la relacin causa-efecto con el medicamento, e iniciar tambin MEDIDAS ESTRICTAS REGULATORIAS (mdico-legales) sobre el uso de compuestos externos durante el embarazo Clasificacin de riesgos de la F.D.A.
TERATOGENICIDAD
malformaciones congnitas producidas por CAUSAS DESCONOCIDAS e incluso por ALTERACIONES GENTICAS y CROMOSMICAS es mucho mayor que el producido por drogas (medicamentos)
se debe reconocer que el porcentaje de
TERATOGENICIDAD una malformacin congnita mayor es aquella
con significancia mdica, quirrgica o cosmtica. Los defectos congnitos pueden ser producidos por factores tanto genticos como ambientales
TERATOGENICIDAD un TERATGENO es un agente que puede
causar anormalidades en la forma (anatoma) o la funcin de un feto en desarrollo acta ya sea produciendo muerte celular, alterando el crecimiento normal de los tejidos o interfiriendo con la diferenciacin celular normal consecuencias: prdida fetal, restriccin en el crecimiento fetal, malformaciones congnitas, desarrollo neurolgico alterado
TERATOGENICIDAD los efectos teratognicos de un frmaco van
ms all de los lmites de las malformaciones congnitas tambin se pueden afectar el desarrollo intelectual, social y funcional hay muchos ejemplos de que las
manifestaciones txicas de la exposicin intrauterina a un agente ambiental pueden ser sutiles, inesperadas y tardas
TERATOGENICIDAD el efecto tardo de un medicamento fue
descrito por primera vez posterior a la administracin de dietilestilbestrol (DES) en 1971 se descubri que el (DES) era el responsable
de la epidemia de adenocarcinoma de vagina el cul se manifestaba despus de la pubertad
TERATOGENICIDAD en EUA, 17% de nios cursan con alteracin
del desarrollo neurolgico (aprendizaje, conducta, emocional, retraso mental) de esta poblacin, las alteraciones son
debidas a exposicin durante el embarazo a neurotoxinas (3%) y exposicin ambiental (25%) incluyendo plomo, mercurio, pesticidas
TERATOGENICIDAD Que factores influyen en la teratogenicidad? EDAD GESTACIONAL a la que se produce la
exposicin LA CANTIDAD de la exposicin (dosis y duracin) Interacciones medicamentosas COMPOSICIN GENTICA DEL FETO
TERATOGENICIDADEDAD GESTACIONAL
daadas, pueden ser suplidas por otras totipotenciales Si son demasiadas el embrin NO se implanta El embrin es ms sensible en la organognesis (410 SDG) Dao en extremidades (da 24 a 30); microcefalia por semanas, corazn (3-4 SDG), genitales externos (8-9)
primeras 2 sem; si solo algunas clulas estn
TERATOGENICIDADDOSIS Y DURACIN DE LA EXPOSICIN como no hay muchos estudios en humanos
disponibles, se considera que un frmaco tiene un alto potencial teratognico cuando la dosis teratognica en animales es 10 veces mayor a la dosis teraputica mxima en humanos un frmaco puede ser ms daino si se administra en una dosis nica grande que varias dosis diarias
TERATOGENICIDADINTERACCIN ENTRE MEDICAMENTOS el cido flico puede proteger de los efectos al SUSCEPTIBILIDAD GENTICA DEL FETO los fetos con defectos en el metabolismo de los
tubo neural producidos por los anti-epilpticos
folatos tienen un riesgo aumentado de alteraciones en tubo neural, corazn y lnea media (paladar hendido)
TERATOGENICIDAD Los cambios anatmicos y fisiolgicos durante
el embarazo alteran la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los medicamentos los efectos teraputicos esperados de muchos
medicamentos pueden ser muy variables y a veces ms bien inesperados, ya sea en rangos sub-teraputicos o txicos
TERATOGENICIDAD existen drogas que afectan el embarazo de
manera adversa, como la COCANA que es capaz de causar complicaciones serias en el mismo, pero no es considerada comnmente como teratognica. las propiedades simpaticomimticas de esta
droga se asocian a crisis hipertensivas, desprendimiento placentario, hipoxia fetal y RCIU
FARMACOCINTICACambios Fisiolgicos del Embarazo: CARDIOVASCULAR Estado hiperdinmico persistente Gasto cardaco y trabajo ventricular
incrementados hiperperfusin coronaria, pulmonar, renal, gastrointestinal (esplacno-celaca), piel, mucosas, circulacin tero-placentaria Hipotensin, taquicardia, aumento del volmen sanguneo (40%), arritmias
FARMACOCINTICAHEMATOLGICO
(hipoalbuminemia), incremento de cortocircuitos sistmicos (placenta) Leucocitosis Estado protrombtico-procoagulante, estasis venosa, TVP, TEP, edema perifrico
Anemia dilucional, hipoproteinemia
FARMACOCINTICAMETABLICO-RENAL
desplazamiento de ureteros y rin derecho Alcalosis respiratoria crnica por hiperventilacin Depuracin de creatinina sobreestimada Proteinuria relativa IVU frecuentes polaquiuria
Hiperflujo renal, creatinina baja,
FARMACOCINTICARESPIRATORIO
abatidos Restriccin pulmonar Facilidad para desarrollar hipoxemia Taquipnea crnica, hiperventilacin, alcalosis respiratoria Va area difcil, congestin nasofarngea
Capacidades y volmenes pulmonares
FARMACOCINTICAGASTRO/HEPTICO Disminucin de la capacidad gstroesofgica
con mayor reflujo (Sx Mendhelsson) Menor absorcin gastroduodenal, alteraciones en el ph gstrico y gastrina Mayor susceptibilidad a la congestin heptica (colestasis intraheptica), mayor tendencia al hgado graso Disfuncin de la vescula biliar y sus sales
FARMACOCINTICA S.N.C./ENDCRINO Trastornos neuroendcrinos Trastornos neuropsiquitricos Edema cerebral, trombosis cerebral, cambios
en los mecanismos de autoregulacin vascular cerebral y de la barrera hematoenceflica
FARMACOCINTICA todos los cambios maternos en el embarazo
limitan la biodisponibilidad de medicamentos a la unidad FETO-PLACENTARIA Sobre todo en los siguientes SEIS aspectos:
INGESTIN, ABSORCIN, DISTRIBUCIN, UNIN A PROTENAS, METABOLISMO Y EXCRECIN
FARMACOCINTICA INGESTIN Falta de apego al tratamiento farmacolgico Incremento de nusea y vmito al inicio del
embarazo
FARMACOCINTICAABSORCIN Pocas drogas son absorbidas en el estmago
(excepto los salicilatos) El retraso en el vaciamiento gstrico puede atenuar los efectos sistmicos de una droga debido a su lenta liberacin hacia el intestino delgado Las comidas de alta osmolaridad son retenidas por ms tiempo en el embarazo, no as el agua y la sol. Salina El intestino delgado tambin presenta hipomotilidad con una absorcin ms lenta pero s completa
FARMACOCINTICADISTRIBUCIN Una vez absorbida la droga se diluye por aumento
del volmen circulante, agua corporal total y grasa El espacio extravascular representa un reservorio para medicamentos hidrosolubles no unidos a protenas La grasa corporal es un reservorio para medicamentos liposolubles Una mujer normal embarazada aumenta de peso en promedio 12kg, de los cules 3-4 kg son de grasa; si aumentara 20kg, de grasa seran 10kg
FARMACOCINTICAUNIN A PROTENAS La mayora de los medicamentos en la circulacin se
unen parcialmente a protenas (albmina) El grado de unin a protenas depende de la concentracin del frmaco, la constante de disociacin, los sitios de unin a la albmina, la inhibicin competitiva de otras drogas y la edad gestacional del feto La concentracin plasmtica disminuda de protenas aumenta la fraccin libre y por lo tanto activa de los medicamentos
FRAMACOCINTICAMETABOLISMO HEPTICO La colestasis intraheptica debida a los elevados
niveles sricos de estrgenos produce una eliminacin retardada de todos los frmacos a travs de la excresin biliar Incremento de actividad enzimtica: oxigenasas de a.a., aminotransferasas, hidroxilasas, glucoroniltransferasas y acetilasas Decremento de decarboxilacin (por deficiencia de tiamina y piridoxina) La deficiencia de cido flico reduce muchas enzimas microsomales
FARMACOCINTICAEXCRESIN
ml/min a 840ml/min al final del embarazo La tasa de filtracin glomerular aumenta de 100 ml/min a 170 ml/min Se incrementa la eliminacin de frmacos no unidos a protenas plasmticas, principalmente antibiticos, los cules son excretados sin ser metabolizados
El flujo plasmtico renal se duplica de 440
FARMACOCINTICAVA DE ADMINISTRACIN tambin altera los efectos del medicamento
ya que el tiempo de acceso al espacio intravascular puede ser dramticamente modificado (VO, IM, IV)
existen algunos medicamentos con absorcin
limitada en el tracto gastrointestinal por lo que no tienen acceso al feto; sucralfato
FARMACOCINTICAPLACENTA FUNCIONES: Metabolismo, transferencia y
sntesis de substratos esenciales para el embarazo Puede metabolizar drogas especficas a travs de induccin enzimtica No provee una proteccin total al feto (la concentracin en sangre de cordn umbilical es similar al de la sangre materna), a menos que el frmaco tenga un peso molecular grande (> 500 daltons)
FARAMACOCINTICAPLACENTA el flujo de drogas a travs de la placenta es por
difusin pasiva, dependiente del gradiente de concentracin entre la sangre fetal y la materna las molculas que ms fcilmente cruzan la barrera placentaria son las liposolubles, no ionizadas y con bajo peso molecular los electrolitos y aminocidos atraviesan por difusin simple Excepciones: IgG (16 000 d); glucosa
CLASIFICACIN DE RIESGO (FDA)CATEGORA A estudios controlados en humanos no han
demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre, y la posibilidad de dao fetal es mnima.
CLASIFICACIN DE RIESGO (FDA)CATEGORA B estudios en animales no han demostrado
riesgo fetal, pero no existen investigaciones controladas en mujeres embarazadas, o los estudios en animales han demostrado un efecto adverso (adems de la disminucin de la fertilidad), que no fue confirmado en estudios controlados en mujeres durante el primer trimestre.
CLASIFICACIN DE RIESGO (FDA)CATEGORA C estudios en animales han demostrado efectos
adversos en el feto (teratognico, embriotxico) y no hay estudios controlados en mujeres ni en animales. El frmaco debe ser administrado solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial al feto.
CLASIFICACIN DE RIESGO (FDA)CATEGORA D hay evidencia positiva de riesgo a fetos
humanos, pero su uso pueden estar justificado si el frmaco es utilizado en situaciones que pongan en peligro la vida de la madre o en enfermedades crnicodegenerativas
CLASIFICACIN DE RIESGO (FDA)CATEGORA X los estudios en animales o seres humanos han
demostrado malformaciones fetales y son frmacos de elevado riesgo para el binomio materno-fetal
ESTADSTICASdos tercios de todos los medicamentos
disponibles en el mercado son categora C y menos del 1% son categora A Algunos medicamentos categora X no son absolutamente contraindicados en el embarazo y algunos C y D sin son altamente teratgenos una revisin hecha por FDA entre 1980 y 2000 demostr que el riesgo teratognico del 90% de los frmacos permanece desconocido
ESTADSTICAS la OMS realiz una investigacin que incluy
14 778 mujeres embarazadas (22 pases) y el 85% de ellas tom algn medicamento categora B y C los medicamentos ms utilizados son los que se adquieren sin prescripcin mdica (analgsicos, mucolticos, antitusivos y antihistamnicos) Muchas mujeres consideraron a las plantas, fitofrmacos y suplementos alimenticios como seguros y alternativos de los frmacos
ESTADSTICAS no se puede asumir que el uso de suplementos
alimenticios durante el embarazo es seguro para el feto una sustancia de orgen natural que ha sido
utilizada por cientos o miles de aos no est exenta de riesgos
Excepto: CIDO FLICO (0.4mg/da); (50-75% menos
defectos del tubo neural),
TERATGENOS PROBADOS
Alcohol, hormonas andrognicas,
agentes citotxicos, antagonistas de folatos, agentes alquilantes, dietilestilbestrol, yodo radioactivo, talidomida, radiacin teraputica, warfarina, cido retinoico
TERATGENOS PROBABLES
Litio, fenitona, quinina,
trimetadiona, cido valproico, barbitricos, cloroquina, estrgenos, primadona, progestgenos
RECOMENDACIONESA (Avoid) evitar exposicin a sustancias txicas
y qumicas (solventes, plomo, mercurio, pesticidas, pinturas) B (Be sure) asegrese de ir a todas las consultas mdicas. Control prenatal adecuado. (Breast) la lactancia materna es la mejor opcin C (Cigarrillo) evtelos pueden producir bajo peso D (Drink) tome 6-8 vasos de agua al da E (Eat) coma sano
RECOMENDACIONESF (Flico, cido) 400 ucg/da para prevenir
malformaciones del tubo neural G (Gentico, consejo) conocer la historia familiar de enfermedades y malformaciones H (Hand-washing), lavado de manos antes de comer I (Iron) 30 mg de hierro durante todo el embarazo para reducir el riesgo de anemia J (Join) nase a un grupo de ayuda para futuras madres o clases de paternidad
RECOMENDACIONESK (Know) conozca sus lmites; contacte a su
mdico ante cualquier eventualidad L (Legal drugs) alcohol, tabaco, cafena, pueden tener efectos sobre el feto M (condiciones Mdicas) como la epilepsia, diabetes, hipertensin, deben estar bajo control N (Now) Ahora es el tiempo para hacer que su casa sea segura para el beb O (Over-the-counter) uso de frmacos que se pueden comprar sin receta no siempre es buena opcin
RECOMENDACIONES P (Physical activity) actividad fsica moderada Q (Queasiness) la nusea matutina es comn, se recomienda hacer 5-6 comidas ligeras al da R (Roedores) y otros animales pueden transmitir infecciones (virus de coriomeningitis linfoctica) S (Saunas) tinas de bao calientes y vapor deben ser evitadas en el embarazo T (Toxoplasmosis) puede afectar seriamente al feto U (tero) su aumento de tamao afecta anatomofuncionalmente varios rganos
RECOMENDACIONESV (Vacunas) son importantes en el embarazo W (Weight) tanto el exceso como la falta de
peso son deletreos X (Rayos X) evite su exposicin mientras no sea necesario Y (Your baby loves you) mejore el ambiente alrededeor del beb durante el embarazo Z (zzzzzzz) asegrese de obtener el suficiente descanso durante el embarazo