Ficha FonoaudiolgicaAntecedentes Personales

Nombre_________________________________________________________________________________________

Edad __________________________________________Fecha de Nacimiento _____________________________

Direccin _______________________________________________________________________________________

Diagnstico Mdico _______________________________________________________________________________

Fecha evaluacin ________________________________Informante _____________________________________

Telfono________________________________________

Antecedentes Peri y Post natales

Embarazo________________________________________________________________________________________

Parto_________________________________________________Semanas__________________________________

Peso __________________Talla _______________________APGAR__________________________________

Asfixia_________________Ictericia _____________________Lactancia _________________________________

Otros ____________________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares

Edad Ocupacin Escolaridad

Madre__________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Antecedentes mrbidos relevantes (Tno. Lenguaje, habla, auditivo u otra patologa) _______________________________________________________________________________________________

Padre___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Antecedentes mrbidos relevantes (Tno. Lenguaje, habla, auditivo u otra patologa) _______________________________________________________________________________________________

Hermanos ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Antecedentes mrbidos relevantes (Tno. Lenguaje, habla, auditivo u otra patologa)_______________________________________________________________________________________

Otros familiares (Tno. Lenguaje, habla, auditivo u otra patologa) ________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Mrbidos

Enfermedades Neurolgicas

Epilepsia_______________________________________Parlisis Cerebral_______________________________

DI____________________________________________Sndrome_____________________________________

Otro_________________________________________

Enf. Cardiovasculares____________________________Otras Enf._____________________________________

Enf. Respiratorias _______________________________

Antecedentes Desarrollo Psicomotor

Desarrollo Motor

Control ceflico_______________________________ Se sent______________________________________

1 pasos ______________________________________ Marcha (carac.) _______________________________

Control de esfnter Diurno_______________________________________ Nocturno_____________________________________

Desarrollo del lenguajeDesarrollo Social

Balbuceo_____________________________ 1 slaba______________________________ Jerga_________________________________ 1 palabra_____________________________ 1 frase_______________________________

Independencia en las A.V.D____________________ Familia e interaccin_________________________ Actividades ldicas (intereses)__________________ Conducta del nio en la sesin__________________

Evaluacin fonoaudiolgica

a) Funcin respiratoria

Tipo respiratorio: Costal superior Costo diafragmtico - Abdominal - Mixto

Modo respiratorio: Oral Nasal Mixto

b) Voz

Caract.: Clara Oscura Disfnica

Timbre: Normal Estridente Opaco

Intensidad: Normal Dbil Fuerte

Altura tonal: Grave Aguda Diplofona

Resonancia: Hipernasal Hiponasal

c) OFA

Labios Normales Retrados Colgantes Evertido

Tonicidad Eutnicos Hipotnicos Hipertnicos

Posicin en reposo Juntos Separados Interposicin lingual

Movimientos Normal Suficiente Nulo

Aperura bucal Normal Suficiente Nulo

Cierre labial Normal Suficiente Nulo

Fruncir Normal Suficiente Nulo

Distender Normal Suficiente Nulo

Vibrar Normal Suficiente Nulo

Retraer Normal Suficiente Nulo

Lengua

Tamao Normal Microglosia Macroglosia Glosoptosis

Fuerza Normal Dbil

Tonicidad Eutnica Hipertnica Hipotnica

Posicin en reposo Adosada Descendida Interpuesta

Movimientos Normal Suficiente Nulo

Paladar

Forma Normal Alto Ojival Fisurado

vula Normal Corta Bfida Ausente

Velo

Forma Normal Corto Fisurado

Pilares anteriores Normales Anormales

Pilares posteriores Normales Anormales

CVF Adecuado en fonacin Inadecuado en fonacin Adecuado en deglucin Inadecuado en deglucin

Amgdalas Normales Hipertrficas Ausentes

Dientes

Maxilar Normal Micrognatia Retrognatia

Implantacin dentaria Temporal Mixta Permanente

Mordida Normal Abierta Cubierta Bis a bis

Invertida Cruzada

Deglucin Normal Atpica Succin Labial Sonda (tipo)

Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) Habla

Ritmo Normal Bradilalia Taquilalia Tartamudez

Articulacin

Vocales A E I O U

Consonantes B C CH D F G J K L LL M P R RR S T

Dfonos voclicos ae ai ao au ea ei eo eu ia ie io iu oa oe oi ou ua ue ui uo

Palabras ____________________________________________________________________________________

Frases ______________________________________________________________________________________

e) Lenguaje

Comprensivo______________________________________________________________

Expresivo ________________________________________________________________

f) Audicin

Normal Hipoacusia OD OI Audfono: Si No

Discriminacin auditiva : Adecuada Inadecuada

Informe ORL____________________________________________________________

g) Funciones Cognitivas

Atencin _______________________________________________________________________________

Memoria _______________________________________________________________________________

Percepcin _____________________________________________________________________________

Esquema Corporal _______________________________________________________________________

Integracin sensorial _____________________________________________________________________

Diagnstico Fonoaudiolgico____________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________Nombre y Firma Profesional