Post on 11-Oct-2018
Rebeca Gregorio Hernández
Francisco José Sanz Santaeufemia
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
FIEBRE, DECAIMIENTO Y
LESIONES CUTÁNEAS EN
NIÑA DE 1 AÑO
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Lactante mujer 11 meses 3 semanas.
AP, AF sin interés.
Trasladada desde Hospital Universitario Príncipe de
Asturias.
Historia actual: Fiebre y cuadro catarral de 4 días.
Decaimiento e irritabilidad, rechazo del alimento en
las últimas horas.
Caso clínico
Fiebre 39ºC
Catarro
27/12 31/12
Afebril
Decaimiento
Irritabilidad
Mal estado general,
Taquicardia, mala perfusión, 3 lesiones
vesiculosas, 1 petequia.
Reaparece fiebre
Faringoamigdalitis vírica Acude a Urgencias
AS: leucocitos 11600 (6950 N),
Hb 9,6 g/dl, plaquetas 155000
TProtrombina 71%
Iones N
pH 7,3 pCO2 43, Bic 20,
EB -5,5
PCR 22,5 mg/dl
Rx tórax: Neumonía retro
cardíaca
Punción lumbar N
SSF 20 ml/kg
Cefotaxima
TRASLADO UCI
HNJS
Sepsis clínica
FC 180 lpm TA 116/72 mmHg Tª 37,9 ºC FR 47 rpm
SO 95%
MEG, decaída, quejosa, cutis reticular, lesiones
maculares, 3 vesículas, petequias en piernas, labios
rojos, hepatomegalia 5 cm,
Pequeña lesión eritematosa lineal en brazo izquierdo
AS: leucocitos 4630 (3560 N,10% cayados),
Hb 8,8 g/dl, plaquetas 93000
TProtrombina 66%, Ddímero +
GGT 84, GOT 178, GPT 69 LDH 1250, CPK 613
pH 7,4 pCO2 26 Bic 18, EB -7,8, láctico 2,3
PCR 21 mg/dl , PCT 6,5 ng/ml
4 HORAS
21 h 8 h 11 h 8 h
SSF 40 ml/kg
HCO3 10 ml/kg
1 concentrado
hematíes
CIRUGÍA
Dopamina 10 mcg/kg/min
Milrinona 0,42 mcg/kg/min
31/12 1/01 2/01 3/01 5/01 8/01
SIMV + PS OAF GN
Cefotaxima
Clindamicina
Penicilina
Vancomicina
Penicilina
Clindamicina
Fiebre
Decaimiento
Otorrea I
Inflamación
brazo I
Febrícula
S pyogenes
*LCR
*Hemocultivo
*Supuración ótica
*Herida quirúrgica
Rx tórax N
Eco brazo
IC traumatología
OAF
Otitis supurada por S pyogenes
Meningitis por S pyogenes
Fascitis necrotizante por S pyogenes
Sepsis por S pyogenes
Diagnósticos al alta de UCIp I
Caso clínico. Evolución al alta de UCIp
Fiebre diaria (38,6°C).
3°día: Cambio de antibioterapia a cefotaxima +
clindamicina.
Dificultad respiratoria progresiva, oxígenoterapia.
Buena evolución de fascitis necrotizante.
Aumento de reactantes de fase aguda, anemia.
Se repite radiografía de tórax y TC pulmonar.
Evolución analítica
Leucocitos Neutrófilos
PCR
Segundo ingreso en UCIp
16/01 17/01 20/01 22/01
Neumonía
cavitada +
derrame pleural
OAF GN
Penicilina G sódica
Meropenem
Linezolid
Punción guiada
por eco
5300 Hematíes, 60
leucocitos (30% PMN),
5,3 g/dl proteínas, 37
mg/dl glucosa, pH 7,14
Cultivo: Negativo
Desbridamiento herida
fascitis necrotizante
Cultivo: Negativo RM cráneo,
cuello y brazo
izquierdo
Fiebre
Otitis supurada por S pyogenes
Meningitis por S pyogenes
Fascitis necrotizante y osteomielitis
humeral izquierda por S pyogenes
Sepsis por S pyogenes
Neumonía cavitada con
derrame pleural bilateral
¿Por S pyogenes?
Diagnósticos al alta de UCIp II
Caso clínico. Evolución posterior
Afebril desde las 24 h tras ingreso en UCIp.
Reactantes de fase aguda en descenso.
Pruebas realizadas:
Rx tórax control (6/02): Normal.
Ecografía abdominal: Normal.
Ecocardiografía: Normal.
Potenciales auditivos: Normales.
Curas por COT: Buena evolución, cierre por segunda intención.
Tratamiento recibido: 4 semanas penicilina, meropenem, linezolid.
Fascitis necrotizante
Infección grave y rápidamente progresiva de la fascia, tejido celular
subcutáneo y epidermis que conlleva necrosis muscular.
3,5 casos/100000 personas/año de enfermedad invasiva por SGA 6%
infecciones necrotizantes.
Clasificación:
Tipo I: polimicrobiana (Aerobios, anaerobios). Asociada a
inmunodepresión.
Tipo II: S pyogenes +/- S aureus. Individuos sanos. 10-40%.
Clínica: Dolor desproporcionado, fiebre, eritema, calor y edema local.
Tardía: necrosis, bullas, crepitación, equímosis, analgesia local...
50% no tienen antecedente traumático.
DD: celulitis, miositis, trombosis venosa profunda, artritis séptica, necrosis cutánea secundaria a tóxicos o picaduras, piomiositis…
Tratamiento: desbridamiento quirúrgico PRECOZ, antibioterapia amplio espectro.
Pronóstico: mortalidad 30-50 %.
Organism Number of cases
Streptococccus species* 31
Staphylococcus aureus 26
Klebsiella species 17
Enterococci 14
Acinetobacter baumanii 13
Eschericia coli 12
Pseudomonas aeruginosa 10
Enterobacter species 6
Proteus species 6
Bacteroides species 6
Fungi (Candida species) 5
Peptostreptococcus species 4
Clostridium species 2
Other• 10
S pyogenes (14 cases) Streptococcus grupo B (13) Streptococcus grupo G(3)
Necrotizing soft tissue infections. UpToDate Jan 2014
Clínica Tipo I* Tipo II* Gangrena Piomiositis Miositis
viral/parásitos
Fiebre ++ ++++ +++ ++ ++
Dolor difuso + + + + ++++(1)
Dolor local ++ ++++(2) ++++ ++ ++
Toxicidad
sistémica
++ ++++ ++++ + +
Gas en los
tejidos
++ - ++++ - -
Puerta de
entrada
++++ ±(3) ++++(4) - -
Diabetes
mellitus
++++ ± - - -
Necrotizing soft tissue infections. UpToDate Jan 2014
Streptococcus pyogenes: MICROBIOLOGÍA
*Coco Gram positivo en cadenas
*Produce hemólisis beta (completa)
*Grupo A Clasificación Lancefield
*Hombre único reservorio (piel y
mucosas)
*Cepas en función de proteína M
Streptococcus pyogenes: FACTORES DE VIRULENCIA
Streptococcus pyogenes: FACTORES DE VIRULENCIA
1. Unión e invasión celular 1. Cápsula (Ácido hialurónico): Resistencia a fagocitosis y mejor adhesión
2. Pared celular: mejor adhesión y activa complemento
3. Vimentina: GAS aumenta su expresión en la célula muscular para favorecer su adhesión.
2. Internalización 1. Proteína F (proteína ligadora de fibronectina): Favorece unión a epitelios árbol respiratorio.
3. Diseminación 1. Hialuronidasas: Facilita difusión entre fascias.
2. Streptoquinasas y proteínasas: producción de PDF, glomerulonefritis...
4. Estimulación cascada inflamatoria 1. Exotoxinas (A, B, C): Actúan como superantígenos, favorecen shock, fiebre, supresión
producción de Ac.
2. Estreptolisinas O y S.
3. Inhibidor del complemento (SIC): inhibe ambas vías de activación del complemento y actividad
de citoquinas.
5. Resistencia sistema inmune 1. Desoxirribonucleasas
2. Streptodornasas
3. Inhibidor del complemento
4. Superantígenos…
PROTEÍNA M
Tratamiento
No hay estudios sobre eficacia y duración del tratamiento.
Cubrir S pyogenes, Clostridium y S Aureus Meticilin Resistente.
Empírico: Carbapenem/ßlactámico+ inh ßlactamasas + clindamicina+ agente anti SAMR (linezolid, vancomicina…).
1ª elección: Penicilina+Clindamicina.
Duración: mínimo 14 días. Si fascitis necrotizante, 14 días desde último cultivo negativo.
Adyuvantes: Inmunoglobulinas IV 2 g/kg si shock tóxico (neutraliza superantígenos).
Otros: Profilaxis a los contactos. Vacuna 30-valente.
Necrotizing soft tissue infections. UpToDate Jan 2014. Invasive group a streptococcal disease, Drugs 2012
Conclusiones Aumento incidencia infecciones invasivas por
Streptococcus pyogenes desde 1980.
Fascitis necrotizante: Rara pero grave y rápidamente
progresiva: Alta sospecha y desbridamiento precoz.
No siempre en inmunodeprimidos.
Diagnóstico: CLÍNICO + Ecografía+ PCR, CPK.
Antibioterapia empírica: penicilina y clindamicina.
Tratamiento prolongado.
Bibliografía
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GRACIAS