FIEBRE EN PEDIATRIA

*CONCEPTO

Es el incremento de la temperatura corporal, debido a la elevación del punto establecido de termorregulación hipotalámica, por una respuesta adaptativa del organismo como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune.

* TEMPERATURA AXILAR

Rectal por encima de 38°COral por encima de 37.8°C

*EPIDEMIOLOGIA

La fiebre es uno de los motivos más frecuentes de

consulta al pediatra, debido a la alarma y ansiedad que causa

en los padres.

25-30% de la consulta a nivel privado, y en

los servicios institucionales de

consulta externa y de urgencias el 60%

Etiología no necesariamente es

infecciosa, puede tener un fondo inmunológico,

alérgico y neoplásico, pero lo esencial es que la presencia de fiebre indica

actividad inflamatoria.

Las sustancias que pueden ocasionar fiebre se denominan genéricamente pirógenos.

Estos pueden ser estimulados por moléculas provenientes del ambiente (exógenos) o derivadas de las células del huésped (endógenos)

TERMOREGULACION

*Tanto el material endógeno, como los pirógenos exógenos, se denominan sustancias inductoras de pirógenos endógenos (PE).

*Los PE corresponden a un grupo de sustancias bioactivas (citocinas), sintetizadas fundamentalmente por el sistema monocito macrófago.

*Los PE más importantes que se reconocen como causa de fiebre, de los cuales la concentración plasmática de la interleucina-6, es la que se correlaciona mejor con el desarrollo de fiebre.

CAUSAS DE ELEVACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

1. AMBIENTAL (EXCESO DE TEMPERATURA)

• Fototerapia• Exceso de luz solar• Habitaciones o autos cerrados

2. TRASTORNOS DE PÉRDIDA CALÓRICA

• Exceso de ropaje• Displasia ectodérmica

anhidrótica

3. TRASTORNOS DE HIDRATACIÓN

*Pobre ingreso de agua

*Pérdida de agua

4. TRASTORNOS DEL METABOLISMO

•Hipertiroidismo•Aumento en la secreción de hormona de crecimiento •Incremento en la secreción de aldosterona •Aumento en la secreción de vasopresina •Secreción de proteínas de fase aguda •Incremento en el pulso y en la presión sanguínea •Disminución de la sudoración

5. IATROGÉNICO*Medicamentos

*Vacunas

*Agentes biológicos

6. INJURIA TISULAR

*Quemaduras

*Traumatismos

*Inyecciones IM

7. TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y NEUROVEGETATIVO

*Trauma craneal

* Hemorragia intracraneal

8. INFECCIONESLa mayoría de las infecciones pediátricas son de origen vírico* Infección respiratoria superior* Infección respiratoria inferior* Infecciones gastrointestinales

Bacterianas*ORF (las más frecuentes): faringoamigdalitis y otitis* Infección del tracto urinario*Neumonías* Infecciones gastrointestinales*Raras: meningitis, sepsis, celulitis, osteoartritis.

Micóticas

* CLASIFICACION POR EL TIEMPO DE EVOLUCION

Efímera o de corta duración:

De horas o pocos días, inferior a las dos semanas.

Prolongada: Evolución superior a 2 o 3 semanas con evidencia de temperaturas superiores a 38,3ºC en varias ocasiones

Persistente: Duración de semanas o meses. 3 causas infecciosas comunes son: -Tuberculosis diseminada -Abscesos intrabdominales -Endocarditis infecciosa, < frecuencia.

FIEBRE CONTINUA*La temperatura permanece

elevada, y constante durante toda la enfermedad variaciones menores

de 0.5ºC

FIEBRE REMITENTES

Oscilaciones diarias superiores al grado

centígrado, con notables ascensos y descensos, pero

sin alcanzar en ningún momento lo normal.

FIEBRE INTERMITENTE*La temperatura se eleva en algún momento del

día, pero desciende a niveles normales o subnormales durante el mismo periodo de las 24 horas .

*suele aparecer en infección.

35,5ºC

36,6ºC

37,7ºC

38,8ºC

40,0ºC

41,1ºC

FIEBRE RECURRENTE

Periodos de fiebre alternantes con periodos afebrilesSe acompañan de escalofríos, cefalalgia y dolores en el cuerpo.

FIEBRE HÉCTICA O SÉPTICA

*Fiebre diaria remitente, acompañada de escalofrío, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso, caquexia y diarrea.

* -Se presenta con frecuencia en la TBC crónica cavitaria y procesos sépticos

SINDROME FEBRIL AGUDO

Etapas evolutivas en el Síndrome febril

Prodrómica o de preparación:Se presenta con: *Artralgias *Mialgias*Cefalea*Palidez y *Malestar general (el individuo aún no tiene fiebre pero se

siente mal.)

Estacionaria de estado

Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio térmico donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril.

En esta etapa:

*Aumenta el gasto cardíaco *La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela. *La hiperventilación presente en esta fase*Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses

dependiendo del proceso causante del síndrome febril, del tratamiento instituido, del huésped, etc.

Defervescencia o declinación

La termólisis supera a la termogénesis

*La temperatura corporal aún se encuentra  alta pero el  hipotálamo está intentando regular la temperatura.

*Cuando la temperatura cutánea se acerca a 34ºC comienza el sudor que señala la defervescencia, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirógeno de la circulación.

*Se produce un nuevo ajuste con más pérdida de calor

*Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias mejoran

Un evento febril agudo se puede clasificar en dos categorías:

Síndrome febril agudo con signos de focalización:

1. En los que el diagnóstico es posible que se establezca por el interrogatorio, examen físico, con o sin pruebas de laboratorio.

2. Por lo general existen pautas de tratamiento para la posible causa

2. Síndrome febril agudo sin signos de focalización (SSF):

En los que el interrogatorio y el examen físico inicial no sugieren una causa evidente, pero que las pruebas de laboratorio pueden identificar una causa.

Estos serían los casos más problemáticos en cuanto a la estrategia de diagnóstico y tratamiento.

INFECCION BACTERIANA SEVERASe agrupa así a un conjunto de infecciones graves que necesitan de tratamiento antibiótico parenteral para su resolución. Que incluye a la:•Bacteriemia•Meningitis•Infección del Tracto Urinario •Artritis séptica/osteomielitis;•Enteritis por Salmonella•Bronconeumonía

Con cultivos bacterianos positivos de:

*Sangre,

*Líquido cefalorraquídeo (LCR),

*Orina,

*Líquido articular o aspirado óseo.

Por la imagen radiográfica con los signos clínicos

propios de ella (bronconeumonía )

Todas estas infecciones tienen indicación de hospitalización

DE 0 - 3 MESES70% - Agente Infecciosos frecuente Virus – VRS, Enterovirus

Riesgo de infección bacteriana grave.

(S gurpo B, E Coli, Gramnegativos,N. Meningitidis, H. Influenzae,

S .Pneumoniae.)

Examenes complementarios:

* - Hemograma

* - PCR

* - Procalcitonina

* - Analisis de orina

* - Urinocultivo

* Si necesario: coprocultivo o RX tórax.

DE 3 – 36 MESES

Más facil encontrar foco. Virico.

Riesgo de bacteriemia oculta :

- Tº: >39ºC

- Leucocitosis< 15000/mm3

Examenes complementarios y tratamiento

-Con foco: no pruebas, tto foco.

- Sin foco claro y Buen Estado General sin criterios de derivación: sólo pruebas si sospecha de ITU. Tto: observación domicliaria, antitermicos y antibiotico adecuados .

- Sin foco + sospecha de sepsis, Mal Estado General o Tª >39º C , Derivación. ( <6 meses, fiebre de + 4 dias, rechazo de alimentación. )

NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS*Infecciones Respiratoria altas y bajas

*Infecciones Genitourinaria ( E. Coli )

*Infecciones Locales Absceso-Osteomielitis

*Artritis reumatoide

*Leucemia (rara)

*Tuberculosis

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO FOD

DEFINICIÓN

1) Una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones

2) Con una duración de > 3 semanas

3) Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de ingreso

hospitalario. CLASIFICACIÓN Clásica

Nosocomial

Neutropénica

Asociada a VIH

Según Durack y Street

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS – HISTORIA ACTUAL

• Antecedentes familiares y personales de interés

• Inmunizaciones previas

• Ambiente epidemiológico

• Edad

• Estado general

• Tiempo de evolución y Tº máxima

• Respuesta a antitérmicos

• Sintomas acompañantes

• Tto recibido

*Estado general y de consciencia: alerta, decaído, quejoso, irritable.

*Constantes vitales, hidratación y perfusión.

*Exploración por sistemas : Búsqueda De foco, Exantemas, petequias

*Exploración ORF*Cadenas ganglionares (sobre todo la

cervical).

EXPLORACIÓN FÍSICA:

*Signos de distress respiratorio.*Auscultación cardiopulmonar..*Palpación abdominal; buscar visceromegalias y masas.*Puñopercusión renal.*Exploración de signos meníngeos. Fontanela anterior en

lactantes.

Escala de YaleEscala de observación

Items 1

(Normal) 3

(Afectación moderada)5

(Afectación grave)

Calidad del llanto Fuerte, con tono normal Lloriqueo o sollozo. Débil, con quejido o estridente.

Reacción al estímulo de los padres

Llora brevemente y se calma, está contento y

no llora.Llanto intermitente.

Llanto continuo o respuesta escasa.

Nivel de consciencia

Si está despierto permanece despierto. Si

está dormido se despierta rápidamente al

estimularle.

Cierra los ojos brevemente cuando está despierto o se despierta tras estimulación

prolongada.

Permanece dormido o no se despierta

Color Rosado.Palidez de extremidades o

cianosis acra Palidez o cianosis o piel

moteada o de color ceniza.

Hidratación Piel y ojos normales, membranas y mucosas

húmedas.

Piel y ojos normales y mucosa oral discretamente

seca.

Piel pastosa o con pliegue, mucosas secas y/o ojos

hundidos.

Respuesta social (hablar, sonreir)

Sonríe o está alerta. Sonríe brevemente o esta

alerta brevemente. No sonríe, facies ansiosa, inexpresiva o no alerta.

Fiebre mayor a 40 que no cede a antitermicos

Repercusión en estado general, durante período afebril.

Fiebre prolongada (> 10 días).

1-3 meses si no presenta focalidad clara (otitis media...)

Edad menor de 3 MESES .

Signos de gravedad

CRITERIOS DE INGRESO AL HOSPITAL

TRATAMIENTO

MEDIOS FISICOSHIDRATACION ADECUADAEVITAR ROPA DE ABRIGO

ANTIPIRETICOS

PARACETAMOL:El paracetamol: elección (seguro y eficaz) , a la dosis e intervalos adecuados.Dosis: 10 a 15 mg/Kg/dosis cada 4 ó 6 horas (máximo 2 a 6 gr/día) Solución Gotas 100 mg/ml: 3 gotas/kg/dosis / 1 ml/10 kg/dosis. Supositorios 150 mg(Lactantes): ½ - 1 supositorio/ 4 - 6 - 8 h. Supositorios 300 mg(pediatrico) : 1 supositorio/ 4 - 6 - 8 h.Jrbe: 120, 150, 160mg / 5mlTabl: 160, 500, 750 mg, 1g

IBUPROFENO: Puede producir molestias en el estomago.Es una buena altenativa al paracetamolDosis: 6-10 mg/kg/día. :Cada 6 - 8 h.

Jarabe 100 mg/5 ml:Peso/3 = ml/dosis.Jarabe 200 mg/5 ml:peso / 6 = ML/ Dosis.Jarabe 400mg/5 mlTableta: 200, 600,800mg

METAMIZOL: 10-20mg/kg c6-8h IM