20100308 Fracturas en Pediatr a 2-2

7/24/2019 20100308 Fracturas en Pediatr a 2-2

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FRACTURAS EN PEDIATRARegina Escobar Bribiesca


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INTRODUCIN

Las fracturas de los nios difieren de las de losadultos debido a que los huesos en aqullostienen diferencias anatmicas, fisiolgicas ybiomecnicas.

La localizacin ms frecuente es el crneo (41%)siguindole en frecuencia el miembro superior(21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%).


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La fractura ms frecuente es en el antebrazo ensu parte distal, entre los 6 y los 11 aos de edad.

Antes de los 6 aos de edad la localizacin msfrecuente es en el codo debido a fracturascondleas y supracondleas.


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Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata defracturas que afectan al cartlago fisario. Un 3%son fracturas abiertas y un 4% sonpolitraumatizados.


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Caractersticas del hueso infantil

Las diferencias con el hueso adulto sern:


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1.DIFERENCIAS ANATMICAS:

a) Presencia de cartlagos de crecimiento o fisisque van a condicionar que se puedan localizarfracturas a este nivel y posibles complicaciones demal pronstico por aparicin de una deformidadprogresiva.


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b) Periostio grueso, activo osteognicamente ybien vascularizado, fcilmente separable delhueso y que puede cumplir un papel estabilizadorimportante cuando su rotura no es completa.


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c) Estructura sea ms porosa, especialmente enlas metfisis.

d) Vascularizacin rica que hace posible la rpidaconsolidacin de las fracturas y que sean raroslos retardos y pseudoartrosis.


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e) En nios pequeos y en determinadaslocalizaciones, pueden existir epfisis an noosificadas y plantear problemas diagnsticosradiolgicos ante una fractura.

f) Mayor grosor del cartlago epifisario dandolugar a que se puedan producir fracturasosteocondrales.


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2. DIFERENCIAS FISIOLGICAS:

a) Mayor vascularizacin que lleva a lassiguientes consecuencias:

- Crecimiento y remodelacin sea muy activos.

- Mayor reaccin inflamatoria, posible presenciade fiebre tras la fractura.- Posibilidad de provocar estmulos decrecimiento fisario.


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Consolidacin rpida de las fracturas conperodos de inmovilizacin ms cortos que en eladulto.

b) Posibilidad de aparecer una deformidadprogresiva si se lesiona parcialmente el cartlagode crecimiento


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c) Correccin espontnea de fracturas mal unidascon deformidades angulares y acortamientos quehace que cambien los criterios de tratamientorespecto al adulto.


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3. DIFERENCIAS BIOMECNICAS:

a) Hueso con elasticidad ms baja y por tanto conposibilidad de sufrir mayor deformidad elstica yabsorber ms energa que el adulto.

b) Posible aparicin de deformidades plsticas sila fuerza traumtica contina y no esexcesivamente violenta.


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c) Los ligamentos suelen tener ms resistencia asu rotura que los cartlagos de crecimiento.

Es ms frecuente la fractura fisaria que elesguince o la luxacin.


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CLASIFICACIN

A. Fracturas que no afectan a la fisis:

- Fracturas especficas de la infancia:

1) Fracturas en rodete, toro o caa de bamb2) Fracturas en tallo verde3) Incurvacin plstica diafisaria


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- Fracturas no especficas,son similares en sumecanismo y caractersticas a las del adulto, ypueden clasificarse a su vez segn:

- Localizacin (epifisarias, metafisarias,diafisarias, fisarias)

- Trazo (transversas, espiroideas, oblicuas,conminutas)

- Mecanismo (espontneas o patolgicas, estrs ofatiga)

- Lesin partes blandas (abiertas y cerradas)


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B. Fracturas fisarias:

Epifisiolisis traumticas


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FRACTURAS ESPECFICAS DE LAINFANCIA

1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAA DEBAMB:

Su localizacin predilecta son las metfisis o msconcretamente la unin metafiso-diafisaria.

Son ms frecuentes a nivel del tercio distal del

radio y proximal del hmero con menorfrecuencia.


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FRACTURA


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mecanismo de produccin:

Es una compresin axial sobre el hueso ante una

cada.

Dolor, impotencia funcional y signos localesligeros sobre la regin metafisaria afectada.

No existir deformidad ostensible puesto que nohay desplazamiento entre los fragmentos.


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tratamiento:

Es muy simple y nicamente requiere

inmovilizacin del miembro

Durante 2 a 3 semanas puesto que al no existirdesplazamiento tampoco requieren reduccin.


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2. FRACTURA EN TALLO VERDE:

Localizacin

Son siempre huesos diafisarios finos y concorticales delgadas, tales como son el radio,cbito y clavcula.


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mecanismo de produccin:

Por inflexin, fracturndose de este modo la

cortical, comenzando por el lado convexo yagotndose la energa traumtica al llegar al ladocncavo, pero siendo suficiente para ocasionaruna deformidad plstica.


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Deformidad grotesca e intensa del miembro,haciendo fcil el diagnstico puesto que es de lasfracturas de la infancia cuya deformidad esllamativa.


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Tratamiento:

Consistir en la reduccin del desplazamiento

entre los fragmentos.

Para ello deber convertirse la fractura encompleta, fracturando la cortical que ha integra.


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Esto se consigue acentuando la incurvacin oinvirtindola de forma suave hasta notar uncrujido que indica la fractura de la cortical.

Posteriormente se inmoviliza la extremidad enun vendaje enyesado durante un perodo de 4 a 6semanas.


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3. INCURVACIN PLSTICADIAFISARIA

Localizacin:

tpica son huesos diafisarios finos con corticales

delgadas como son el radio, cbito y peron.


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Mecanismo:Es por inflexin creando una deformidad elsticaprimero y luego plstica sin llegar a producirsetrazo de fractura macroscpico,

Puesto que se trata en realidad de undeslizamiento a nivel osteonal.


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El mecanismo productor suele serdirectosobre elhueso afectado en el caso del peron o bienindirectopor una cada sobre la palma de lamano en el antebrazo.

Puede observarse la fractura completa del huesoparalelo (incurvacin del peron y fractura de latibia, incurvacin del cbito y fracturadel radio).


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Se presenta escaso dolor e impotencia funcionalsi no existe fractura asociada

Deformidad del miembro por la incurvacin delhueso afecto.


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Tratamiento: depender de la intensidad dela deformidad

Cuando es una deformidad cosmticamenteinaceptable, ser necesaria la reduccin.


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TRATAMIENTO CERRADO DE LASFRACTURAS EN EL NIO

objetivos principales:

1) Obtener una consolidacin precoz

2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos3) Evitar los trastornos fisarios4) Evitar la aparicin de complicaciones


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Los factores que influyen en realizar en nios untratamiento cerrado de la fractura son:

1) La presencia de un periostio grueso que ayudaa la estabilizacin de la fractura

2) Buena tolerancia de los mtodos de

inmovilizacin, yesos y tracciones, que adiferencia de en el adulto no provocan rigidezarticular ni atrofia por desuso.


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3) Rpida curacin en relacin inversa a la edadque requiere menor tiempo de inmovilizacin.

4) La capacidad del hueso del nio a sufrirremodelamiento ante fracturas desplazadas queeliminar muchas indicaciones operatorias.


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5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afectaa la misma, se van a necesitar largos perodos derevisin de al menos 1 ao para descartar

posibles complicaciones.


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REDUCCIN.-en determinadas localizacionesser necesaria una reduccin anatmica, talesson:

- Fracturas epifisarias- Fracturas fisarias- Fracturas articulares


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1) Llevar el fragmento distal al proximalinvirtiendo el mecanismo traumtico queocasion la fractura.

A veces se requieren maniobras especiales paraconseguir la alineacin de los fragmentos.

La maniobra de Lambotte puede ser necesariapara la correccin del desplazamiento.


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consiste en deslizar el fragmento distal sobre elproximal hasta la correccin del acortamiento yluego alinear el fragmento distal con el proximal.


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INMOVILIZACIN.- Puede hacerse medianteVendaje enyesado y la Traccin.

TRACCION: puede utilizarse en forma percutneao transesqueltica.

Percutnea:nicamente indicada en fracturas defmur en nios menores de 2 aos y menos de 20Kg. de peso (traccin tipo BRYANT).


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O como inmovilizacin temporal en fracturas defmur de nios mayores, hasta poder realizar eltratamiento quirrgico (traccin de RUSELL)


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Transesqueltica:estara indicada en fracturasfemorales de nios menores de 5-6 aos cuandose vaya a utilizar el tratamiento conservador con

yeso.


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Los inconvenientes del tratamiento cerrado enmuchas fracturas de los nios son:

1) No proporcionan inmovilizacin rgida

2) Siempre hay posibilidad de consolidacinviciosa

3) Pueden aparecer sndromes compartimentalesen el 1% de los casos


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4) Supone mayor prdida de escolaridad

5) Algunos yesos son incmodos para el nio y lafamilia

6) Exigen una estrecha vigilancia y ser renovadoscon ms frecuencia que los adultos.

7) Una hospitalizacin ms larga.


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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LASFRACTURAS DEL NIO

INDICACIONES GENERALES:

1.- Precisas o absolutas:

- Todas las fracturas articulares desplazadas,considerando desplazada toda fractura articularcon desplazamiento mayor de 2 mm.


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- Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazoafecta a la articulacin requiriendo una reduccinanatmica (Tipos III-IV) o bien tras varios

intentos no se ha obtenido una reduccinadecuada.


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2.- Siempre que existandificultades para eltratamiento conservador

- Polifracturados

- Traumatismos craneoenceflicos graves oabdominales que requieran cuidados especiales.

- Anomalas seas congnitas- Interposicin de tejidos blandos en el foco defractura


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3.- Todas aqullas fracturas cuyo tratamientoquirrgico representa una ventaja sobre eltratamiento cerrado, como por ejemplo las

fracturas diafisarias de huesos largos en niosmayores de 5-6 aos.


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Las osteosntesis no rgidaz:

provocan menor inhibicin en la proliferacin delcallo peristico.

Siempre hay que tener presente que este es muyactivo en los nios.

No hay riesgo de rigideces articulares a pesar dela inmovilizacin y adems los periodos deinmovilizacin son ms cortos


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1) OSTEOSNTESIS INTERNAS:a) Agujas de Kirschner: indicadas en:

- Fracturas que afectan al cartlago decrecimiento (fracturas condleas humerales,epifisiolisis humeral superior, epifisiolisisfemoral)

- Fracturas de localizacin metafisaria cuyareduccin es difcil de mantener.


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b) Tornillos:

no consigue una reduccin estable y rgida, portanto requiere un vendaje enyesado. Nunca debenatravesar la fisis

Su utilizacin sern las fracturas epifisarias,fracturas del cuello femoral.


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c) Placas atornilladas:

Siendo su indicacin en todo caso las fracturasdiafisarias.

Ventajas:

conseguir una reduccin anatmica y estable,

adems de conseguir una rehabilitacin precoz


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Desventajas:

Posibilidad de infeccin profunda

Retrasos en la consolidacinFavorece la desvascularizacin al exigir unamplio abordaje

Provoca dismetras

Facilita las refracturas al retirar las placas


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d) Enclavado intramedular:

1) Clavos rgidos:

utilizado en fracturas de fmur en nios mayoresde 13 aos por la posibilidad de daar el cartlagofisario.


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2) Clavos elsticos:

No se realiza abordaje al foco de fractura

Mnima incisin cutneaNo provoca lesin del periostioAl no ser inmovilizacin rgida estimula laosteognesis

Proporciona suficiente estabilidad.


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2. OSTEOSNTESIS EXTERNAS:

fijan los fragmentos una vez reducidos oalineados mediante dispositivos externos queutilizan clavos perforantes o transfixiantesunidos a dispositivos externos.

llamados fijadores externos


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a) Fracturas abiertas con grave lesin de partesblandas

b) Fracturas con lesiones vasculares

c) Fracturas con prdida de masa sea

d) Polifracturados

e) Asociacin a Traumatismos CraneoenceflicosGraves


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FRACTURAS FISIARIAS

fracturas que asientan en la fisis o cartlagos decrecimiento.

Las localizaciones de ms a menos frecuencia sonla parte distal del radio, falanges de los dedos yla tibia distal.


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1) Lesiones agudas:a) Puede lesionarse por fuerzas de traccin,inflexin o torsin.

2) Lesiones crnicas:Fuerzas de estrs cclico (cargas por segundo)pueden provocar microfisuras en la estructura delcartlago de crecimiento


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CLASIFICACIN

Clasificacin de SALTER y HARRIS:

TIPO I.Se trata de un trazo de fractura querecorre toda la estructura del cartlago fisario.Provoca la separacin de epfisis y metfisis.

Periostio conservado

Desplazamientos escasos.


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TIPO II.trazo de fractura ser fisis - metfisis.Sera una fractura fisaria con un fragmentometafisario.

Radiolgicamente se conoce como Signo deThurston-Holland


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TIPO III.Se trata de un trazo que en parterecorre la fisis y posteriormente se dirige hacia laepfisis hasta completar un trazo intraarticular.

El trazo sera por tanto fisis- epfisis.


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TIPO IV. Se trata de un trazo que desde laepfisis cruzara el cartlago de crecimiento ycontinuara fracturando la metfisis.

Sera pues un trazo epfisis-fisis metfisis.


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TIPO V.aplastamientos fisarios por compresin.


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PRONSTICO

1)Tipo de lesin:los tipos I y II son de buenpronstico, mientras el III, IV y V son de altoriesgo.

2)Edad3)Aporte vascular epifisario4)Gravedad de la lesin5)Mtodo de reduccin

6) Lesiones abiertas


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TRATAMIENTO

Eltiempo de reduccin debe ser lo ms precozposible.

Elmtodo de reduccin debe ser el apropiado paracada caso.

En los tipos I y II tratamiento cerrado

Los tipos III y IV al requerir una reduccinanatmica son susceptibles de tratamientoabierto.


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Perodo de inmovilizacin:

Hacia la 3era semana la reparacin de la uninfiso-metafisaria es lo suficientemente consistente

como para permitir la movilidad del miembro.

La carga total hacia las 4-6 semanas.


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COMPLICACIONES

1) Detencin del crecimiento por lesin fisariaparcial o total.

2) Necrosis vasculares epifisarias.

3) Artrosis precoz por mala reduccin en los tiposIII y IV.


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BIBLIOGRAFA

Conceptos bsicos de traumatologa infantil, J.Gasc Gmez de Membrillera, J. Gasc Adrien,A. Barra Pla.Unidad de COT Infantil. HospitalClnico Universitario. Facultad de Medicina.

Departamento de Ciruga. Valencia.

Fracturas conceptos Generales y Tratamiento. MJoaquina Ruiz del Pino,Silvia Hazaas Ruiz,

Melchor J. Urgencias hospital universitario.Mlaga

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