Gina Gral Pediatr Gsk Bn

Dr. Carlos Italo Osorio BarahonaDr. Carlos Italo Osorio BarahonaPediatraPediatra

Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, El SalvadorEl Salvador

Chairman GINA MesoaméricaChairman GINA Mesoamérica

ACTUALIZACION DE GUIAS ACTUALIZACION DE GUIAS GINA 2006GINA 2006

Evidencia AEvidencia A

Estudios randomizados Estudios randomizados controladoscontroladosNumero sustancial de Numero sustancial de estudiosestudios

Evidencia BEvidencia B

Estudios random. control.Numero limitado de ptes. Resultados de alguna manera inconsistentes

Evidencia CEvidencia C

Estudios NONO randomizObservacionalesNo controlados

Evidencia DEvidencia D

Panel de consenso Experiencia clínica

NIVELES DE EVIDENCIANIVELES DE EVIDENCIA

AsmaAsma es una enfermedad es una enfermedad inflamatoria inflamatoria crónicacrónica de las vías aéreas en donde de las vías aéreas en donde muchas células y elementos celulares muchas células y elementos celulares

juegan un roljuegan un rol

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMARIESGO DE DESARROLLAR ASMA

FACTORES DEL HUESPED

- GENETICOSGENETICOS

• Genes que predisponena atopia

• Genes que predisponen a hiperreactividad de la vía aérea

- OBESIDADOBESIDAD

- SEXO- SEXO

FACTORES AMBIENTALES

ALERGENOSALERGENOS

• Intradomiciliarios:Intradomiciliarios:-Acaros, perro, gato, ratones,

cucarachas, hongos, mohos• Extradomiciliarios:Extradomiciliarios:

-Pólenes, hongos,mohos, levaduras

-Infecciones (predominantemente virales)-Sensibilizadores ocupacionales-Exposición al tabaco-Fumado pasivo-Fumado activo-Polución intra y extra domiciliar-Dieta

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMARIESGO DE DESARROLLAR ASMA

Worldwide time trends int the prevalence of symptoms of Worldwide time trends int the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and eczema in asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and eczema in

childhood: ISAAC phases one and three repeat childhood: ISAAC phases one and three repeat multicontry cross-sectional surveys.multicontry cross-sectional surveys.

M Inees Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher KW Lai, David M Inees Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher KW Lai, David Strachan, Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase three Study Strachan, Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase three Study

CroupCroup

Lancet Agosto 2006

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION

Puntos claves:Puntos claves:

Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado

por la severidad.por la severidad.

Sin embargo, Sin embargo, la severidad del asma puede la severidad del asma puede

cambiar en un cierto tiempocambiar en un cierto tiempo, y depende no , y depende no

solamente de la solamente de la severidadseveridad de la enfermedad de la enfermedad

subyacente sino también de subyacente sino también de su sensibilidad al su sensibilidad al

tratamiento.tratamiento.

SEVERIDADSEVERIDAD

Clasificación del asma por su severidad y medicamentos diarios y el nivel de respuesta al tratamiento

CLASIFICACION DE ASMA DE CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO AL TXACUERDO AL TX

Sin txSin tx

RegularRegularBaja dosis Baja dosis

esteroides inh.esteroides inh.Esteroides Esteroides inh. + tx inh. + tx adicionaladicional

NIVELNIVEL DEDE SEVERIDADSEVERIDAD

Intermitente Intermitente Sx < 1 Sx < 1 sem,escasas sem,escasas exacerbaciones,No sx exacerbaciones,No sx nocturnos (<2 al mes), PFP > nocturnos (<2 al mes), PFP > 80 %80 %

Intermit.Intermit. Leve Leve PersistentePersistente

Mod. Mod. persistentepersistente

Leve persistente Sx >1 sem Leve persistente Sx >1 sem peropero

< 1vez al día, Exacerbaciones < 1vez al día, Exacerbaciones pueden afectar act y sueño, Sx pueden afectar act y sueño, Sx nocturnos > 2 veces/mes, PFP nocturnos > 2 veces/mes, PFP > 80 %l> 80 %l

Leve Leve Persist.Persist.

Mod. Mod. Persistente Persistente

SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST

Moderada persistenteModerada persistente Sx Sx diariosdiarios

Exacerbaciones pueden afectar Exacerbaciones pueden afectar activ y sueño, Sx noct > activ y sueño, Sx noct > 1vez/semana,Uso diario de B2 1vez/semana,Uso diario de B2 ag,FEV1 60-80%ag,FEV1 60-80%

Mod. Mod. Persist.Persist.



Severa PersistenteSevera Persistente Sx diarios Sx diarios

Exacerbac fctes, Sx noct fctes, Exacerbac fctes, Sx noct fctes, activ fisica limitada, FEV1 < 60 activ fisica limitada, FEV1 < 60 %%




GINA 2006: Niveles de control de asma

GINA 2006: Niveles de control de asmaCONTROLADO PARCIALMENTE

CONTROLADO(Alguna presente

en cualquier semana)

NOCONTROLADO

CARACTERÍSTICA

Síntomas duranteel día

Síntomas nocturnosSe despierta

Necesidad de Txrescate

Limitación de las actividades

Función pulmonar(PEF o FEV1)

Ninguna (Dos o menos/semana)

Ninguna

Ninguna(Dos o menosPor semana)

Ninguna

Normal

3 o más características deparcialmentecontroladopresente enalguna semana

Dos o mas vecespor semana

Alguna

Mas de dos vecespor semana

Alguna

< 80% predicho o mejor medición personal (si se conoce))

ExacerbaciónExacerbación Ninguna Una o más/año Una encualquier semana


Puntos claves:Puntos claves: El diagnóstico del asma se basa usualmente El diagnóstico del asma se basa usualmente

en la presencia de síntomas característicos en la presencia de síntomas característicos tales como disnea episódica, sibilancias, tos tales como disnea episódica, sibilancias, tos y dificultad respiratoriay dificultad respiratoria

Las pruebas de función pulmonar (PFE, VEF1) Las pruebas de función pulmonar (PFE, VEF1) proporcionan una idea de la severidad de la proporcionan una idea de la severidad de la limitación al flujo de aire, de su reversibilidad, limitación al flujo de aire, de su reversibilidad, variabilidad, y proporcionan la confirmación del variabilidad, y proporcionan la confirmación del diagnóstico de asma.diagnóstico de asma.

Puntos clave:Puntos clave: Las medidas del estado alérgico ayudan al Las medidas del estado alérgico ayudan al

diagnóstico del asma y ayudan en la identificación diagnóstico del asma y ayudan en la identificación de los factores de riesgo para poder recomendar de los factores de riesgo para poder recomendar medidas apropiadas para el control del medio medidas apropiadas para el control del medio ambiente.ambiente.

Medidas adicionales se pueden requerir Medidas adicionales se pueden requerir para el diagnóstico del asma en niños para el diagnóstico del asma en niños preescolares, ancianos y asma ocupacional.preescolares, ancianos y asma ocupacional.


Objetivo principal:Objetivo principal:CONTROL DE ENFERMEDADCONTROL DE ENFERMEDAD

No Sx o mínimos Sx (incluyendo limitación al No Sx o mínimos Sx (incluyendo limitación al ejercicio).ejercicio).

No Sx nocturnos.No Sx nocturnos. No necesidad (o mínimo) requerir tx de rescate.No necesidad (o mínimo) requerir tx de rescate. PFP nl o cerca de lo nl.PFP nl o cerca de lo nl.

NIVELES DE CONTROL

PLAN DE TRATAMIENTO

MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA

BASADO EN EL CONTROLBASADO EN EL CONTROL

No controlado Aumentar pasos hastaobtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

Parcialmente controlado Aumentar un paso paraObtener control

Controlado Mantener y encontrarel menor paso de control

Las medidas validadas para determinar las Las medidas validadas para determinar las

metas del control del asma clínico como metas del control del asma clínico como

variables continuas y proporcionan valores variables continuas y proporcionan valores

numéricos para distinguir diversos niveles del numéricos para distinguir diversos niveles del

control.control.

Los Los ejemplos de instrumentos validadosejemplos de instrumentos validados son la son la

Prueba del Control del Asma (ACT) el Prueba del Control del Asma (ACT) el

Cuestionario de Control del Asma (ACQ) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ) y el

Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Cuestionario de Evaluación de la Terapia del

Asma (ATAQ)Asma (ATAQ)

Control del asmaControl del asma

ACT ACT (Test de Control del (Test de Control del

Asma)Asma)

El El ACT PediátricoACT Pediátrico es una es una herramienta de evaluación que herramienta de evaluación que permite establecer objetivos permite establecer objetivos numéricos. numéricos.

20 a 27 = Asma bien controlada20 a 27 = Asma bien controlada Menos de 19 = Asma no controlada, debe Menos de 19 = Asma no controlada, debe

consultar a su medico.consultar a su medico.

ACT PEDIATRICOACT PEDIATRICO

ACT Pediátrico 4 preguntas ACT Pediátrico 4 preguntas para el niñopara el niño

ACT Pediátrico 4 preguntas ACT Pediátrico 4 preguntas para el niñopara el niño

ACT Pediátrico 3 preguntas ACT Pediátrico 3 preguntas para el padrepara el padre

ACT Pediátrico 3 preguntas ACT Pediátrico 3 preguntas para el padrepara el padre

MEDICAMENTOS DE RESCATE

Se utilizan en el momento que se requiera de un alivio rápido

para la broncoconstricción y sus síntomas.

MEDICAMENTOS DE CONTROL

Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico.

ALIVIAN PREVENTIVOS

Beta adrenerg acc rápida Beta adrenerg acc rápida Anticolinergicos Anticolinergicos TeofilinaTeofilinaEsteroides im,voEsteroides im,voß2 agon orales ACß2 agon orales AC

Esteroides inhalados Esteroides inhalados Modif de leucotrienosModif de leucotrienosß2 agonistas de AP (Ester)ß2 agonistas de AP (Ester)Esteroides sistemicosEsteroides sistemicosTeofilina Teofilina CromonasCromonasß2 agonistas oralesß2 agonistas oralesAnti IgEAnti IgE

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAMEDICAMENTOS PARA EL ASMA

MEDICAMENTOS PARA EL ASMA

El tratamiento del asma puede ser administrado de El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable.diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable.

La principal ventaja de la terapia inhalada es que los La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo por las vías medicamentos entran en contacto directo por las vías respiratorias permitiendo mayores concentraciones respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistemáticos.locales con menos efectos secundarios sistemáticos.

Los glucocorticoides inhaladosglucocorticoides inhalados son los controladores

más efectivos actualmente disponibles, y por eso,

se constituyen en el principal apoyo del tratamiento

de niños y adultos.

La eficacia de algunos La eficacia de algunos

productos varía dependiendo productos varía dependiendo

del dispositivos de del dispositivos de

inhalación. inhalación.

El aumento a una alta dosis El aumento a una alta dosis

de esteroides inhalados de esteroides inhalados

proporciona muy poca proporciona muy poca

ventaja en términos de ventaja en términos de

control del asma y aumenta control del asma y aumenta

el riesgo de los efectos el riesgo de los efectos

secundarios.secundarios.

MEDICAMENTOS PARA EL ASMAMEDICAMENTOS PARA EL ASMA

Hay buena evidencia de que

la mayoría (>90%) de los

beneficios de los esteroides

inhalados se alcanza en adultos

con dosis relativamente bajas,

equivalentes a 400 g de

budesonide por día.

MEDICAMENTOS PARA MEDICAMENTOS PARA EL ASMAEL ASMA

Los Los ßß22 agonistas inhalados de acción rápida son los agonistas inhalados de acción rápida son los

medicamentos de escogencia para el alivio de la medicamentos de escogencia para el alivio de la

broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la

broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en

adultos como en niños.adultos como en niños.

El incremento en el uso, especialmente diario

de los medicamentos de alivio es una advertencia

de deterioro del control del asma…

Indica la necesidad de reevaluar el tratamiento.

ESTEROIDES INHALADOS ESTEROIDES INHALADOS Y BRONCODILATADORESY BRONCODILATADORES

INHALADORESINHALADORES

ASMA - EDUCACION ASMA - EDUCACION

ASMA – CONTROL AMBIENTAL ASMA – CONTROL AMBIENTAL

PASOS – TRATAMIENTOPASOS – TRATAMIENTO

AumentaAumentaDisminuyeDisminuye

PASO 1PASO 1 PASO 2PASO 2 PASO 3PASO 3 PASO 4PASO 4 PASO 5PASO 5

ASMA - EDUCACION ASMA - EDUCACION

ASMA – CONTROL AMBIENTAL ASMA – CONTROL AMBIENTAL

PASOS – TRATAMIENTO PASOS – TRATAMIENTO

RESCATERESCATE β2β2 agonista AC PRN agonista AC PRN

OPCIONES OPCIONES DE DE

CONTROCONTROLL

SeleccionSeleccionar unoar uno

SeleccionaSeleccionar unor uno

AgregueAgregue

Uno o másUno o másAgregueAgregue

Uno o Uno o AmbosAmbos

Esteroide Esteroide inhalados inhalados bajas dosisbajas dosis

Est. Inh. dosis Est. Inh. dosis bajas +bajas +

LABALABA

Est. Inh. a Est. Inh. a dosis dosis

moderadas – moderadas – Altas + LABAAltas + LABA

GlucocorticoidGlucocorticoide vo, baja dosise vo, baja dosis

Antagonista Antagonista de de

LeucotrienoLeucotrienoss

ICS dosis ICS dosis medias o medias o

altasaltas

Antagonista Antagonista de de

LeucotrienosLeucotrienos

Anti- IgEAnti- IgE

ICS dosis ICS dosis bajas + bajas + Antag. Antag.

LeucotrienosLeucotrienos

Teofilina APTeofilina AP

ICS dosis ICS dosis bajas + bajas +

Teofilina APTeofilina AP

PASO 1PASO 1 PASO 2PASO 2 PASO 3PASO 3 PASO 4PASO 4 PASO 5PASO 5

AumentaAumentaDisminuyeDisminuye

MEDICAMENTOS PARA EL MEDICAMENTOS PARA EL ASMA EN NIÑOSASMA EN NIÑOS

SELECCION DE LA METODOLOGIA DE SELECCION DE LA METODOLOGIA DE TRATAMIENTO EN NIÑOSTRATAMIENTO EN NIÑOS

GRUPO DE EDADGRUPO DE EDAD• METOLOGIA METOLOGIA

PRFEFERIDAPRFEFERIDA• OTRA OTRA

ALTERNATIVAALTERNATIVA

• MENORES DE 4 MENORES DE 4 AÑOSAÑOS

• Inhalador Inhalador prezurizado con prezurizado con espaciador con espaciador con mascara facialmascara facial

• Nebulizador con Nebulizador con mascara facialmascara facial

• 4 – 6 AÑOS4 – 6 AÑOS

• Inhalador Inhalador presurizado con presurizado con espaciador con espaciador con pieza bucalpieza bucal

• Nebulizador con Nebulizador con pieza bucalpieza bucal

• MAYORES DE MAYORES DE 6 AÑOS6 AÑOS

• Inhalador de polvo Inhalador de polvo seco, seco, ooInhalador Inhalador presurizado con presurizado con dosis medidadosis medida, , o o inhalador inhalador presurizado presurizado utilizando utilizando espaciador y pieza espaciador y pieza bucalbucal

• Nebulizador con Nebulizador con pieza bucalpieza bucal

USO CORRECTO DELUSO CORRECTO DELINHALADORINHALADOR

MENORES DE 6 AÑOS

USO CORRECTO DELUSO CORRECTO DELINHALADORINHALADOR

Mayores de 6 años

Estimación de las dosis equivalentes Estimación de las dosis equivalentes de esteroides inhalados de acuerdo a de esteroides inhalados de acuerdo a

edadedadMedicamentMedicament

ooDosis diariaDosis diaria

Baja (Baja (µµg)g)> 5a ≤ 5a> 5a ≤ 5a

Media (Media (µµg)g)> 5a ≤5a> 5a ≤5a

AAlta (lta (µµg)g)>5a ≤5 a>5a ≤5 a

BeclometasonaBeclometasona 200-500 100-200200-500 100-200>500-1000 200->500-1000 200-

400400 >1000 >400>1000 >400

Budesonide*Budesonide* 200-600 100-200200-600 100-200 600-1000 >200-600-1000 >200-

400400 >1000 >400>1000 >400

Budesonide Neb Budesonide Neb inhalacion suspinhalacion susp 250-500250-500

>500->500-10001000

>1000>1000

Ciclesonide *Ciclesonide * 80-160 80- 16080-160 80- 160 >160-320 >160->160-320 >160-320320

>320-1280 >320>320-1280 >320

MometasoneMometasone 200-400 100-200200-400 100-200 >400-800 >200->400-800 >200-400400

>800-1200 >400>800-1200 >400

FlunisolideFlunisolide 500-1000 500-750500-1000 500-750>1000-2000 >750->1000-2000 >750-

12501250 >2000 >1250>2000 >1250

FluticasonaFluticasona 100-250 100-200100-250 100-200>250-500 >200->250-500 >200-

500500 >500 >500>500 >500

TriamcinolonaTriamcinolona 400-1000 400-800400-1000 400-800>1000-2000 >1000-2000

>800-1200>800-1200 >2000 >1200>2000 >1200

CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSNIÑOS

El asma no controlada o grave afecta el El asma no controlada o grave afecta el

crecimiento y altura final del adulto.crecimiento y altura final del adulto.

No hay estudios controlados a largo plazo que No hay estudios controlados a largo plazo que

hayan encontrado resultados estadísticamente hayan encontrado resultados estadísticamente

o clínicamente significativos efectos nocivos o clínicamente significativos efectos nocivos

sobre el crecimiento en niños utilizando de 100 sobre el crecimiento en niños utilizando de 100

a 200 a 200 g por día del glucocorticosteriodes g por día del glucocorticosteriodes

inhalado.inhalado.El retardo en el crecimiento puede ser encontrado

cuando se utilizan altas dosis de esteroides

CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSNIÑOS

El retraso del crecimiento en estudios a El retraso del crecimiento en estudios a

corto y mediano plazo es dosis dependiente.corto y mediano plazo es dosis dependiente.

Diferencias importantes parecen existir Diferencias importantes parecen existir

entre los efectos de crecimiento retardado entre los efectos de crecimiento retardado

de varios glucocorticoides inhalados y los de varios glucocorticoides inhalados y los

inhaladores.inhaladores.

Hay mayor susceptibilidad al retardo Hay mayor susceptibilidad al retardo del crecimiento en niñosdel crecimiento en niños

entre los 4-10 años que adolescentes.entre los 4-10 años que adolescentes.

HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSHUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS

Ningún estudio ha reportado un aumento Ningún estudio ha reportado un aumento

estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en

niños que utilizan esteroides inhalados.niños que utilizan esteroides inhalados.

El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo

de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el

número de tratamientos, con un aumento del 32% en número de tratamientos, con un aumento del 32% en

cuatro cursos de tx.cuatro cursos de tx.

La utilización de esteroides inhalados reducen la La utilización de esteroides inhalados reducen la

necesidad de tales cursos orales.necesidad de tales cursos orales.

En estudios longitudinales controlados de 2 – 5 años En estudios longitudinales controlados de 2 – 5 años

de duración y varios estudios transversales no de duración y varios estudios transversales no

encontraron efectos adversos en el tratamiento encontraron efectos adversos en el tratamiento

inhalado con glucocorticosteroide en densidad del inhalado con glucocorticosteroide en densidad del

mineral del hueso.mineral del hueso.

HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSNIÑOS

ßß2 agonistas de acción 2 agonistas de acción prolongada:prolongada:

Son más eficaces cuando están Son más eficaces cuando están combinados con esteroides inhalados combinados con esteroides inhalados

Esta terapia combinada es el tratamiento Esta terapia combinada es el tratamiento preferido cuando la dosis de preferido cuando la dosis de glucocorticosteroide inhalado no puede glucocorticosteroide inhalado no puede alcanzar el control del asma.alcanzar el control del asma.

ßß2-agonistas inhalados de acción 2-agonistas inhalados de acción

prolongada,prolongada,

Salmeterol y Formoterol ,Salmeterol y Formoterol ,

No deben ser utilizados como No deben ser utilizados como

monoterapia en el asma dado que estos monoterapia en el asma dado que estos

medicamentos no parecen influir en la medicamentos no parecen influir en la

inflamación de la vía aérea en asma.inflamación de la vía aérea en asma.


Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone más salmeterol, budesonide más formoterol).más salmeterol, budesonide más formoterol).

Los estudios controlados han demostrado que Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticoides junto con administrar los glucocorticoides junto con ßß2 agonistas 2 agonistas inhalados de acción prolongada en un inhalador inhalados de acción prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado.por separado.

LABAS + Esteroides Inhalados LABAS + Esteroides Inhalados

El incluir LABAS al tratamiento diario:El incluir LABAS al tratamiento diario:

Alivia los síntomas.Alivia los síntomas.

• Disminuye asma nocturna.Disminuye asma nocturna.

• Mejora la función del pulmón.Mejora la función del pulmón.

• Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de

acción rápida.acción rápida.

• Mejor control en menor tiempo.Mejor control en menor tiempo.


Efectos secundarios:Efectos secundarios: La terapia con La terapia con 2-agonistas inhalados de 2-agonistas inhalados de

acción prolongada causa pocos efectos acción prolongada causa pocos efectos

sistémicos nocivos, tales como estímulo sistémicos nocivos, tales como estímulo

cardiovascular, tremor e hipocalemia - que la cardiovascular, tremor e hipocalemia - que la

terapia oral.terapia oral.


Efectos secundarios:Efectos secundarios: Riesgo de muerte relacionadas a LABAS.Riesgo de muerte relacionadas a LABAS.

Estudio de FDA y del Instituto de Salud CanadaEstudio de FDA y del Instituto de Salud Canada

LABAS no son sustituto de glucocorticoides LABAS no son sustituto de glucocorticoides inhalados u orales y que se deben utilizar en inhalados u orales y que se deben utilizar en conjunto con una dosis adecuada de esteroides conjunto con una dosis adecuada de esteroides inhalados.inhalados.


Immunoterapia Alergeno especifica

Los mayores beneficios se han obtenido usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alérgica

El papel de la inmunoterapia en asma es limitado

La inmunoterapia especifica debe considerarse luego de un estricto control ambiental, intervención farmacológica, incluyendo esteroides inhalados en donde han fallado para el control del asma

Debe ser realizada por un medico entrenado

Es importante porque:Es importante porque:

• Aumenta la capacidad y mejora la función Aumenta la capacidad y mejora la función

respiratoriarespiratoria

• Mejora la condición físicaMejora la condición física

• Ayuda a obtener un óptimo desarrollo Ayuda a obtener un óptimo desarrollo

físico y emocionalfísico y emocional

GINA 2006GINA 2006

Define que el Asma inducida por el ejercicio (AIE) es una expresión dehiper-reactividad de la vía aérea.

Indica inadecuado control del paciente

ASMA INDUCIDA POR EJERCICIOASMA INDUCIDA POR EJERCICIO

AgonistaAC o AP

Modificador de

leucotrienos

Cromonas

CALENTAMIENTO

PREVIO (Evid B)

ENTRENAMIENTOENTRENAMIENTO(Evid B)(Evid B)

CONTROL DELCONTROL DELASMAASMA

GINA 2006GINA 2006

La utilización de medicación de rescate se La utilización de medicación de rescate se reserva para pacientes con asma intermitente.reserva para pacientes con asma intermitente.

Pacientes con síntomas diurnos de corta Pacientes con síntomas diurnos de corta duraciónduración

Se utilizan con sintomatología ocasional.Se utilizan con sintomatología ocasional.

EAl medicamento a utilizar es un EAl medicamento a utilizar es un ßß2 agonista 2 agonista inhalado de acción rápida inhalado de acción rápida (Evid A).(Evid A).

PASO 1PASO 1 Medicamento para ser usado cuando sea necesario

GINA 2006GINA 2006

Como alternativas:Como alternativas: Anticolinérgico inhaladoAnticolinérgico inhalado ßß2 agonista acción corta oral2 agonista acción corta oral Teofilina de acción cortaTeofilina de acción corta Tienen menor inicio de acción y mayor Tienen menor inicio de acción y mayor

riesgo de riesgo de efectos secundarios efectos secundarios (Evid A)(Evid A)

PASO 1PASO 1

GINA 2006GINA 2006

PASO 2PASO 2MEDICAMENTOS DE RESCATE MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO MAS UN CONTROLADOR UNICO

Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las edades (Evid A).(Evid A).

Alguna evidencia de una dosis diaria única de esteroides inhalados (Tabla de equivalencia).

Otras alternativas de medicación de control.

GINA 2006GINA 2006PASO 2PASO 2

MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICOUNICO

Principalmente en pacientes que no pueden utilizar esteroides inhalados o han tenido algunos efectos secundarios (Principalmente disfonía).

Rinitis alergica concomitante (Evid C)

Otras opciones pero NO RECOMENDADASNO RECOMENDADAS como rutina en paso 2.

•Teofina de AP (Evid B)

•Cromonas (Poca eficacia) Evid A

Modificador de leucotrienos

GINA 2006GINA 2006

PASO 3PASO 3

MEDICAMENTOS DE RESCATE MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS MAS

1 0 2 CONTROLADORES1 0 2 CONTROLADORES

GINA 2006GINA 2006

PASO 3PASO 3

MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORESCONTROLADORES Para adolescentes y adultos se recomienda:Para adolescentes y adultos se recomienda:

•Bajas dosis de esteroides inhalados con un ß2 de AP en forma separada o combinado (Evid A).(Evid A).

•Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados generalmente es suficiente.generalmente es suficiente.

•Aumentar dosis si en 3-4 meses no se consigue control (Evid A).

•Los ß2 agonistas de Acción prolongada no de utilizarse como monoterapia

GINA 2006GINA 2006

PASO 3PASO 3

MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORESCONTROLADORES Para niños menores 5 años:Para niños menores 5 años:

La terapia combinada no ha sido bien estudiada y no se recomienda.

Utilizar los esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A).(Evid A).

GINA 2006GINA 2006PASO 3PASO 3MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORESCONTROLADORES Deber utilizarse controladores con un espaciador.

Mejora la acción de esteroides y reduce deposición orofaríngea y la absorción sistémica.

Otras opciones en paso 3:Otras opciones en paso 3:

* Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas * Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A)(Evid A)

Bajas dosis esteroides inhalados( Para adultos y adolesc)

•Con modif leucotrienos (Evid A)

•Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B)

GINA 2006GINA 2006

PASO 4PASO 4

MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 2 0 MAS CONTROLADORES2 0 MAS CONTROLADORES

Todo paciente que no se controle en Paso 3 Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista.debe ser referido a un especialista.

Se deben descartar todas las causasSe deben descartar todas las causas de asma difícil de tratarde asma difícil de tratar


MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 2 0 MAS CONTROLADORES2 0 MAS CONTROLADORES

El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un ß2 AP.

El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A).(Evid A).

• El uso de esteroides a dosis medias o altas + ß2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A).(Evid A).

• Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un con un ß2 AP (Evid B)

* Al utilizar dosis medias o altas de esteroides inhalados debe hacerse dos veces al día.+ Otros esteroides inh se pueden utilizar una sola vez diaria


MEDICAMENTOS DE RESCATE Y MEDICAMENTOS DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORESOTROS CONTROLADORES

Esteroides orales:Esteroides orales:

Agregar a otros medicamentos controladores puede ser efectivo (Evid D)

Pueden provocar efectos secundarios graves (Evid A).(Evid A).

Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE)Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE)

Agregar a otros controladores mejora asma alérgica cuando no se ha obtenido con otros medicamentos (Evid A).(Evid A).

• Para la mayoría de los controladores la

mejoría inicia a los pocos días.

• El beneficio se puede medir luego de 3-4

meses de tratamiento.

• En pacientes asmáticos crónicos o severos

el efecto puede tomar más tiempo.

DURACION Y AJUSTES DEL DURACION Y AJUSTES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

GINA 2006GINA 2006

• Cuando se utiliza esteroides inhalados en

dosis media o alta se reducen en un 50% en

intervalos de 3 meses (Evid B).(Evid B).

• Cuando hay control de la enfermedad a dosis

bajas con solo esteroides inhalados. se puede

pasar a una dosis diaria (Evid A).(Evid A).

DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA EL ASMA ESTAESTA CONTROLADA CONTROLADA

GINA 2006GINA 2006

Cuando el asma se controla con la combinación de esteroides inhalados y ß2 AP: dosis esteroides al 50% y continuar con

ß2 AP (Evid B).(Evid B).

Luego suspender ß2 AP y mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid D).(Evid D).

GINA 2006GINA 2006


Otra opción:

• Pasar la terapia combinada a una vez al día o SS/ ß2 AP y continuar con esteroides inhalados.

(Evid B).(Evid B).• Cuando el asma se maneja con otros controladores

(Modif leucotrienos, etc) la dosis de esteroides se en un 50% hasta la dosis minima (Evid D).(Evid D).

GINA 2006GINA 2006


GINA 2006GINA 2006


El tratamiento con El tratamiento con controladores se puede controladores se puede suspender si el paciente está suspender si el paciente está controlado en el término de 1 controlado en el término de 1 año. (Evid D)año. (Evid D)

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

Los niños y adultos comparten los mismosmecanismos fundamentales.

Debido al proceso de crecimiento y desarrollo de los niños los efectosde los tratamientos para el asma difieren con los adultos.

ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

Muchos medicamentos (Esteroides,ß2 AP, teofilina)se metabolizan mas rápido en niños que adultos.

Los niños menores tienden a metabolizar los medicamentos mas rápido que los de mas edad.

DxD SibilanciasDxD Sibilancias

RETOS DIAGNOSTICOSRETOS DIAGNOSTICOSEN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSEN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

Sibilancias en niños en edad preescolar Sibilancias en niños en edad preescolar son comunes, se asocian con son comunes, se asocian con enfermedades respiratorias de origen enfermedades respiratorias de origen viral u otras causas.viral u otras causas.

El virus respiratorio sincitial predomina El virus respiratorio sincitial predomina en niños > de 2 años mientras que otros en niños > de 2 años mientras que otros virus predominan en niños mayores.virus predominan en niños mayores.

RETOS DIAGNOSTICOSRETOS DIAGNOSTICOS

Tres Tres fenotipos de sibilanciasfenotipos de sibilancias han han sido descritos en niños en edad sido descritos en niños en edad

preescolar:preescolar: Sibilantes tempranos transitorios Sibilantes tempranos transitorios

Sibilantes tempranos persistentesSibilantes tempranos persistentes

Sibilantes tardíosSibilantes tardíos

Síntomas que sugieren Síntomas que sugieren asmaasma

Frecuentes episodios de sibilancias.Frecuentes episodios de sibilancias. Ejercicio induce tos o sibilancias.Ejercicio induce tos o sibilancias. Tos nocturna en períodos de no Tos nocturna en períodos de no

infecciones virales.infecciones virales. Síntomas que persistan después de 3 Síntomas que persistan después de 3

años de edad.años de edad.

INDICE DE PREDICCION DE ASMAINDICE DE PREDICCION DE ASMA

1 factor de riesgo mayor:1 factor de riesgo mayor: Historia familiar de asma o eczemaHistoria familiar de asma o eczema

oo

2 o 3 factores de riesgo menores2 o 3 factores de riesgo menores EosinofiliaEosinofilia Sibilancias sin resfríosSibilancias sin resfríos Rinitis alérgicaRinitis alérgica

Presencia de sibilancias antes de los 3 añosPresencia de sibilancias antes de los 3 años

MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSMENORES DE 5 AÑOS

Manejo del asma en menores Manejo del asma en menores de 5 añosde 5 años

La terapia inhalada es la de preferencia.La terapia inhalada es la de preferencia. El tratamiento con esteroides inhalados El tratamiento con esteroides inhalados

tiene efectos similares a los mayores.tiene efectos similares a los mayores. La relación dosis respuesta no ha sido bien La relación dosis respuesta no ha sido bien

estudiada.estudiada. El máximo beneficio utilizando un El máximo beneficio utilizando un

espaciador se alcanza con dosis < 400 espaciador se alcanza con dosis < 400 µg de µg de budesonide (Fluticasona)budesonide (Fluticasona)

GLUCOCORTICOSTEROIDES GLUCOCORTICOSTEROIDES INHALADOSINHALADOS

No curan el asma.No curan el asma. Cuando se descontinúa su uso hay Cuando se descontinúa su uso hay

un deterioro del control clínico un deterioro del control clínico semanas o meses después en una semanas o meses después en una proporción de los pacientes.proporción de los pacientes.

La utilización en niños con La utilización en niños con sibilancias inducidos por virus es sibilancias inducidos por virus es controversial.controversial.

Modificadores de leucotrienosModificadores de leucotrienos(Niños < 5 años)(Niños < 5 años)

Efectos clínicos beneficiosos se han Efectos clínicos beneficiosos se han reportado para niños > 2 años.reportado para niños > 2 años.

Reducen las exacerbaciones de asma Reducen las exacerbaciones de asma inducidas por virus en niños de 2-5 inducidas por virus en niños de 2-5 años con asma intermitente.años con asma intermitente.

No se han reportado efectos No se han reportado efectos secundarios.secundarios.

NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS USO DE OTROS CONTROLADORESUSO DE OTROS CONTROLADORES

TeofilinaTeofilina Pocos estudios han mostrado su utilidad.Pocos estudios han mostrado su utilidad. La eficacia es menor que esteroides inh.La eficacia es menor que esteroides inh. Mas efectos secundarios.Mas efectos secundarios.

LABAS no han sido adecuadamente LABAS no han sido adecuadamente

estudiados.estudiados.

Los esteroides orales deben utilizarse al Los esteroides orales deben utilizarse al mínimomínimo

Asma - Educación

Control ambiental

ß2 agonistas ac cuando sea necesario

ß2 agonistas de ac cuando sea necesario

SELECCIONARUNO

Dosis bajas deglucocorticoides

inhalados

AGREGAR UNO O AMBOS

GlucocorticoidesOrales

(baja dosis)

AGREGAR UNO O MAS

Dosis moderadao alta de ICS

SELECCIONARUNO

Niños <6 años:Dosis moderadas ICS

Modificador deleucotrienos

Modfiicadorleucotrienos

Teofilina AP

AnticuerposAnti-IgE

OPCIONESOPCIONESPREFERIDASPREFERIDASDE CONTROLDE CONTROL

OTRASOTRASOPCIONESOPCIONES

PASO 1

r e d u c e

2 3 4 5PASO

PASO

PASO

a u m e n t oPASOS DE TRATAMIENTO

PASO

Dosis moderada oAltas de ICS

Dosis baja ICS +Modificador de

leucotrienosBaja dosis ICS + Teofilina de AP

MEDICAMENTO DEMEDICAMENTO DECONTROLCONTROL

EsteroidesEsteroidesInhaladosInhalados

Dosis bajasDosis bajas

LABASLABASPASO 3PASO 3

ModificadorModificadorleucotrienosleucotrienos

esteroides inhaladosDosis mod< de 6 años

Esteroides inhBaja dosis. + Modif Leucot.

Dosis mod o altasDosis mod o altas esteroides inhaladosesteroides inhalados

• Cumplimiento del TxCumplimiento del Tx• Otras condicionesOtras condiciones

Esteroide inhEsteroide inhBaja dosisBaja dosisTeofilina APTeofilina AP

LABALABA

MANEJO DEL ASMAMANEJO DEL ASMAPersistente NO CONTROLADANO CONTROLADA

2 agonistas acción corta PRN

PASO 1

PASO 2

PASO 4

Modif leucotrienos

Teofilina AP

Agregar unoo mas

PASO 5 agregarEsteroides oralesAnti IgE

• Definición:

Son episodios de un progresivo aumento en la dificultad respiratoria.

Tos

Sibilancias o congestión torácica.

Combinación de estos síntomas.

EXACERBACIONES DE ASMAEXACERBACIONES DE ASMACRISIS ASMACRISIS ASMA

La terapia inicial incluye:

El uso repetido de 2 agonistas de acción rápida.

Anticolinérgicos de acción corta.

Introducción temprana de esteroides sistémicos.

Oxígeno suplementario.

Monitoreo de la función pulmonar si es posible

EXACERBACIONES DE ASMAEXACERBACIONES DE ASMA

La terapia inicial incluye:La terapia inicial incluye: Las exacerbaciones graves de asma son una emergencia.

El manejo debe ser rápido y de preferencia llevarlo a cabo cabo en un servicio de emergencia.

El objetivo del tratamiento es mejorar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia.

Desarrollar un plan para evitar próximas exacerbaciones.

EXACERBACIONES DE ASMAEXACERBACIONES DE ASMA

Gina Gral Pediatr Gsk Bn

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