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SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia 29 de Septiembre de 2015
FLUIDOTERAPIA IV EN CIRUGÍA ABDOMINAL. SOLUCIONES BALANCEADAS Y EQUILIBRIO ÁCIDO BASE.
SOLUCIONES BALANCEADAS EXENTAS DE LACTATO Y CIRUGÍA HEPÁTICA.
Dr Conrado Mínguez Dra Elena Biosca (MIR3)
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia
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ÍNDICE● DISTRIBUCIÓN CORPORAL DEL AGUA
● IMPORTANCIA GLICOCALIX
● TIPOS SOLUCIONES
– Cristaloides
– Coloides
● FLUIDO DE ELECCIÓN
● FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA// PERMISIVA
– Fluidoterapia agresiva. Hipervolemia. Efectos adversos
– Recomendaciones actuales
● FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA
● CONCLUSIONES
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DISTRIBUCION CORPORAL DEL AGUA
MEMBRANA CELLey-Pr osmótica
MEMBRANA ENDOTELIAL CAPILAR:
Pr hidorstática y pr oncótica: LEY STARLING
INTRACEL2/3
EXTRACEL1/3
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IMPORTANCIA GLICOCALIX
– Intercambios a través endotelio → mecanismos osmótico, oncótico e hidrostático.
● Ley ósmosis: intercambios entre sector extracelular y celular; pr osmótica
● Ley starling: intercambios entre espacio vascular e intersticial; pr hidrostáticas y oncóticas
– FUGAS TRANSVASCULARES● Tipo I: Fisiológica, sin lesión barrera. Líquidos y electrolitos. P oncótica baja o P
hidrostática alta. Ej: infusión elevada cristaloides
● Tipo II: Lesión barrera, pérdida proteínas. Ej: estrés neuroendocrino, hipervolemia
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IMPORTANCIA GLICOCALIX● LEY STARLING MODIFICADA
– GLICOCÁLIX: superficie protectora sobre endotelio capilar
matriz glucídica >1000nm que fija gran cantidad
proteínas plasmáticas generando una POC elevada
: presión coloidosmótica activa
**Situaciones patológicas (sepsis, traumatismo, isquemia-reperfusión, cirugía mayor) → lesión células endoteliales →LESIÓN GLUCOCALIX: extravasación líquido a intersticio
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IMPORTANCIA GLICOCÁLIX● Hasta el momento no terapias reconstrucción glicocálix
● Lo más importante: prevenir lesión
– Evitar hipervolemia (st durante cirugía mayor)
– Mantenimiento concentración albúmina óptima
– Sevoflorane? En estudio
– Corticoides, antitrombina III, óxido nítrico? Controversia
– HNF: en estudio
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TIPOS DE SOLUCIONES
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TIPO SOLUCIONES● CRISTALOIDES
– 1/5 intravascular: 20-30 ´
– 4/5 escape intersticial
– Proporción pérdidas sanguíneas 3:1
● COLOIDES:– Volumen efectivo depende estado pte: hipovolemia→ volumen
efectivo 90% 3-6h // normovolemia → fuga 2/3 a intersticio a los 5´ “sensibilidad al contexto”
– Proporción pérdidas sanguíneas 1:1
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CRISTALOIDES● Solución acuosa con iones + solutos de bajo peso molecular
● Reemplazo líquidos mantenimiento y pérdidas
● Cristaloides isotónicos, piedra angular reposición fluidos
● No se han visto diferencias hemodinámicas entre los distintos tipos de cristaloides
– NO BALANCEADAS
– BALANCEADAS: más fisiológicas. Formulación iónica similar al plasma
→ The British Consensus Guidelines on Intravenous Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP), recomienda que las soluciones balanceadas deberían sustituir a las soluciones salinas 0,9%
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SS (SUERO SALINO) 0,9%– La más comunmente usada
– Normalización volemia
– Acidosis hiperclorémica**: contenido Cl-, dilución bicarbonato, bajo SID
– Hipernatremia
– Mayor sangrado y requerimiento transfusional en ptes alto riesgo
De elección en caso de vómitos, deshidratación con ligera hiponatremia o ligera hipovolemia
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SS**Acidosis hiperclorémica
Vasoconstricción renal con disminución en la filtración glomerular y diuresis.
Asociación con reducción perfusión esplácnica y mucosa gástrica. Disfunción gastrointestinal
Anormalidades coagulación
Disfunción inmunológica
→ más infecciones, más fallo renal, más necesidad transfusiones y alteraciones hidroelectrolíticas.
Evitar st si acidosis metabólica previa e insuficiencia renal
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SS 3-7,5%– Aumento tensión arterial y efecto ionotrópico positivo-->Agente
expansor en choque hipovolémico
– Situaciones hiponatremia o hipocloremia aguda
CI si
● Hipernatremia● Hiperosmolaridad● Mielinolisis central pontina● Insuficiencia renal
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RL (RINGER LACTATO)
– Balanceada
– HipoOsm –> Evitar edema cerebral o hipertensión intracraneal
– Contiene postasio (precaución hiperk+ si I.renal)
– Presencia iones lactato → leve alcalosis metabólica
– Aumenta cifras glucemia
– Aporte calcio
– No infundir misma línea con productos sanguíneos
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PLASMALYTE– PH 7,4; Osm 295 mOsml/L
– Balanceada
– Presencia iones acetato y gluconato → No falsea mediciones lactato → idóneo si problemas en su metabolización
● Acetato: efectos VSD
– Aportes magnesio
– Falsos positivos test detección Aspergillus
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GLUCOSADO 5%
– Indicación principal: pérdida agua libre
– Útil desequlibrios hipertónicos
– Cierto poder acidificante.
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CRISTALOIDESSOLUCIÓN Na+
(mEq/L)Cl-
(mEq/L)K +
(mEq/L)Ca 2+
(mEq/L)pH Glucosa
(g/L)Lactato (mEq/L)
HCO3 - (mEq/L)
Acetato (mEq/L)
Gluconato
(mEq/L)
Osmolalidad
(mOsm/L)
Agua libre (%)
SALINO 0,9%
154 154 - - 5,5 - - 308 0
SALINO 0,45%
76,5 76,5 - - - - 153 50
SALINO 3% 513 513 - - - - 1026 0
RINGER LACTATO
130 110 4-5 3 6 - 28 277 16
GLUCOSADO 5%
- - - - 4,2 50 278 100
GLUCOSALINO 1/3
51 51 - - 3,3-6,5?
33 285 66
PLASMALYTE
140 98 5 7,4 27 23 295
BICARBONATO 1/6M
166 - - - 166 332 0
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COLOIDES● Composición sustancias de mayor peso molecular con mayor
capacidad oncótica
● Indicadas para: HIPOVOLEMIA AGUDA EN FASE DE REANIMACIÓN
– reemplazo pérdidas sanguíneas
– Cuadros con pérdidas grandes proteínas (quemados)
– Tras haber administrado 3-4L cristaloides● Hidroxietilalmidones (HEA)● Gelatinas (GFM)● Albúmina
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COLOIDES● Almidones
– Coloide sintético
– Aumento del volumen plasmático: 150% 1h, 124% 3h y del 100% durante 24h
– Acúmulo en órganos-tejidos. Estudios CHEST, 6S, VISEP → evitar en ptes sépticos o riesgo insuficiencia renal
– Disminución respuesta inflamatoria a cirugía
– Riesgo uso perioperatorio: preguntas por resolver
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COLOIDES● Gelatinas
– Coloide sintético
– Moléculas de pequeño tamaño → eliminación más rapida → duración menor expansión volumen
– Aumento volumen plasmático: 100% 1h, < 60% a las 3h
– No acumulación en órganos
– Más reacciones inmunoalérgicas frente almidón
– Toxicidad: controversia. No demostrado toxicidad renal en pte crítico
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COLOIDES● Albúmina
– Coloide natural
– Principal molécula responsable presión oncótica
– Aumento de volumen sanguíneo plasmático mayor que otros coloides.
– Mayor riesgo reacciones alérgicas y complicaciones inmunológicas
– Estudio SAFE: albúmina al 4%: no dañino función renal pte crítico
– Utilidad principal: paciente crítico
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COLOIDES● Efectos adversos
– Coagulación (dosis-dependiente)
● Efecto indirecto: Hemodilución → descenso Hto, factores coagulación y plaquetas
● Efecto directo :Gelatinas: disminución agragación plaquetaria y factor Von Willebrand// Almidones (+++): fx plaquetas y fibrinógeno y fibrina, sd Von Willebrand tipo 1, factor VIII
– Reacciones inmunoalérgicas
– Acumulación órganos, piel → prurito, riñón e hígado → alteración fx. (días-semanas)
● Renal (st HEA): nefrosis osmótica, modificaciones hemodinámica intrarrenal, aumento viscosidad urinaria)
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¿QUÉ TIPO DE FLUÍDO ELEGIR?
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FLUIDOS DE ELECCIÓN
REPOSICIÓN. CRISTALOIDES//COLOIDES● Pérdidas sanguíneas + plasma (consecuencia alteración barrera vascular) → espacio
intravascular → HIPOVOLEMIA → COLOIDES Y DERIVADOS HEMÁTICOS (fase de reanimación o fase inicial)
● Pérdidas urinarias + trasnpiración insensible → espacio extravascular → DESHIDRATACIÓN → CRISTALOIDES (fase de mantenimiento)
** la mayoria ptes quirúrgicos tienen deficiencia de líquido extracelular, que excede la deficiencia intravascular
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¿QUÉ CANTIDAD DE FLUÍDO A INFUDIR?
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FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA
● RESTRICTIVA: Hipoperfusión tisular con disfunción orgánica. Isquemia con aumento inflamación y alt coagulación. Hiperlactacidemia
● LIBERAL: Aumento inflamación sistémica, dilución coágulo, resangrado. Edema tisular y orgánico.
*Objetivo final : optimizar estado hemodinámico y mantenimiento perfusión tisular y del metabolismo oxidativo → EVITAR TANTO HIPERVOLEMIA COMO HIPOVOLEMIA: balance 0
BASARSE EN PARÁMETROS HEMODINÁMICOS FUNCIONALES
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-FLUIDOTERAPIA LIBERAL● CONCEPTOS ANTIGUOS
– Reposición fluidos necesaria tanto para reponer el volumen intravascular como para rellenar el espacio intersticial:
● Pérdidas insensibles ● Ayuno● 3er espacio● Reposición pérdidas hemáticas:
– 3:1 volumen sanguíneo perdido– 8:1 en caso de shock severo
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FLUIDOTERAPIA LIBERAL● HIPERVOLEMIA:
– EDEMA TISULAR (alteración oxigenación tisular, cicatrización heridas)
– EDEMA ORGÁNICO
● Renal → incremento pr intersticial → alteración flujo → IRA
● Cardiáco → disfunción cardíaca, EAP
● Respiratorio → disminución función pulmonar, SDRA, prolongación VM
● GastroIntestinal → íleo, dehiscencia sutura
– ACIDOSIS
– COAGULOPATÍA
– AUMENTO RESPUESTA INFLAMATORIA
– INCREMENTO PESO CORPORAL: marcador fiable acumulación líquidos. Estrecha relación mortalidad
● Balance hídrico positivo → factor riesgo independiente complicaciones cardiorespiratorias
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FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA
RECOMENDACIONES ACTUALES:
*Protocolo ERAS: estrategias manejo perioperatorio para mejoría evolución postopertoria
– No recomendación ayuno prolongado (sólido 6h- líquidos 2h)
– No recomendación preparación colónica
– Evitar sobrecarga hídrica. Hidratación ajustada a pérdidas hemáticas e insensibles.
● Cristaloides: mantenimiento balance hídrico● Coloides: inestabilidad hemodinámica o pérdidas hemáticas
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FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA
RECOMENDACIONES ACTUALES:.
● CIRUGÍA DE COLON: demostrada relación entre exceso fluidos y complicaciones posopteratorias, aconsejándose restricción de los mismos, especialmente de cristaloides.
=Manejo restrictivo ha mostrado mejor evolución en cirugia gastrointestinal, esofágica y cirugía de colon.
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FLUIDOTERAPIA LIBERAL//RESTRICITVA
RECOMENDACIONES ACTUALES
“REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑOS”
● Sangrado → Hipotensión permisiva: PAM 50-60 (perfusión cerebral mantenida) hasta control sangrado
● Uso temprano hemoderivados con ratios altos (CH:PFC:plaquetas)
● Uso selectivo ayudantes coagulación
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RECOMENDACIONES ACTUALES
– Dudosa existencia “tercer espacio” quirúrgico → No rellena
– ANESTESIA NEUROAXIAL vasoconstrictores (de elección) +- coloides: efectivo en prevensión y tto hipotensión por bloqueo neuroeje
– Infusión profiláctica cristaloides no previene hipotensión por fármacos vasodilatadores inductores
– Uso vasoconstrictores correcto para corregir vasodilatación
– Oliguria intraoperatoria ---> rta normal a la cirugía y estrés
– Administración liberal intraoperatoria no disminuye incidencia insuficiencia renal
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FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA
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ÁCIDO LÁCTICO● Producto final metabolismo anaeróbico glucosa
● Metabolismo: gluconeogénesis (20%) y obtención energía. Disminución metabolismo → acumulo lactato → ACIDOSIS METABÓLICA.
CH3-CHOH-COONA + 3 O2 → 2 CO2 + 2 H2O + NAHCO3 ←
Metabolismo lactato requiere función hígado y consumo oxígeno.
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ÁCIDO LÁCTICO
● Producción lactato normal 1 mmol/kg/hora: músculo, intestino, cerebro, eritrocitos (pulmón situación SDRA ) → concentración normal: 2mmol/L en reposo
● Metabolizado en hígado para gluconeogénesis o como combustible
● Hiperlacticidemia en pte séptico/trauma → típicamente asociada hipoxia-hipoperfusión
● Existen otras fuentes formación lactato en contexto tejidos bien perfundidos
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ÁCIDO LÁCTICO
● ACIDOSIS LÁCTICA
– Tipo A: asociada a mala perfusión tisular: hipoxia hística (shock, colapso cardiovascular, FMO): valor → factor pronóstico
– Tipo B: no asociada a mala perfusión: alteración metabolismo hepático, alteraciones piruvato deshidrogenasa (défitic tiamina, endotoxinas), andrenalina, intoxicaciones (salicilatos,biguanidas, etanol..), convulsiones, NPE, ejercicio físico enérgico, diabetes.
– Combinacion: ej sepsis.
● Hiperlactatemia simple; no asociada a acidosis → px menos grave.
● Exceso de bases negativo, indicador mala perfusión tisular.
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CIRUGÍA HEPÁTICA
● Alto riesgo fallo hepático postoperatorio, st en hepatectomía derecha
● 2015: programa ERAS cirugía hepática
● Disminución congestión hepática: manejo restrictivo, uso diuréticos, uso vasodilatadores
(Asegurando perfusión hepática adecuada, riesgo hipoperfusión e isquemia) → de elección monitorización Gasto cardíaco
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FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA
● Elevación frecuente lactato tras cirugía hepática
● Hiperlacticidemia puede predecir pronóstico tras resección hepática
● Hiperlacticidemia: riesgo mortalidad y morbilidad en pacientes con fallo hepático
● Solución con lactato exógeno → incremento adicional niveles lactato y compromiso uso lactato como marcador hipoperfusión
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FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA HEPÁTICA
● Estudios:
– RINGER LACTATO
● Tras 1h post cirugía, niveles lactato mayores en ptes con RL
● Menor concentración albúmina, mayor pico bilirrubina y mayor prolongación tiempo protrombina → pero, sin traducción clínica
● No asociado prolongación estancia hospitalaria
– PLASMALYTE:
● ph y osmolaridad más fisiológica
● menos hiperlactacidemia,
● contiene magnieso *
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CIRUGÍA HEPÁTICA-LACTATO● Miminizar cantidad lactato a metabolizar en situaciones potenciales de
disfunción hepática → no se recomienda uso RL hepatectomía
● Plasmalyte de elección en cirugía hepática: evita hiperlacticidemia e hipercloremia
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CONCLUSIONES● IMPORTANCIA GLICOCALIX● SOLUCIONES BALANCEADAS● CONCEPTO FLUIDOTERAPIA COMO DROGA● NORMOVOLEMIA, INDIVIDUALIZAR● CIRUGÍA HEPÁTICA → SOLUCIONES EXENTAS
DE LACTATO
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MUCHAS GRACIAS