Señores

Universidad Nacional de Quilmes:

(Marcar sólo una forma de pago)

2. Tarjeta de Crédito: (seleccionar la que corresponde)

Visa Cabal American Express

COMPLETAR EN CASO DE HABER ELEGIDO OPCIÓN 2:

Datos del titular de la tarjeta:

Apellido y Nombre: Tipo y Nº Documento:

Número de tarjeta: Fecha de vencimiento Código de seguridad

Domicilio donde recibe resumen: ...................................................................

Autorizo a la Universidad Nacional de Quilmes a descontar de mi tarjeta de crédito los importes

correspondientes a los aranceles mensuales de la Licenciatura en que me he inscripto

mediante el sistema de débito automático según las tarifas vigentes.

...............................................

Firma del Titular de la tarjeta Aclaración

Nombre y Apellido: .......................................................

DNI: ...............................................................................

Domicilio: .....................................................................

Teléfono: .......................................................................

E-mail: ...........................................................................

........................................................... Firma del Alumno

Universidad Nacional de Quilmes