SOLICITUD DE SUBSIDIO A LA EXTENSIN DE VERANO DEL USO DE LA TARJETA NACIONAL ESTUDIANTIL PARA LOS PROPIETARIOS DE BUSES, MINIBUSES, TROLEBUSES O TAXIBUSES. IDENTIFICACIN DEL PROPIETARIO: RUT 01 RAZON SOCIAL O APELLIDO PATERNO

02 APELLIDO MATERNO05 NOMBRES

40 NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL19 RUT REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCIN TIPO CALLE CALLE N OF./ DEPTO. VILLA O POBLACIN 08 COMUNA

TELEFONO, CELULAR O CORREO ELECTRNICO COD. AREANMEROCELULARNMERO21 CORREO ELECTRONICO

IDENTIFICACIN: BUS MINIBUS TROLEBUS TAXIBUSPLACA PATENTEPLACA PATENTEPLACA PATENTE

616467

626568

636669

MEDIO DE PAGO: Indique el medio de pago a travs del cual solicita se efecte el pago. CUENTA BANCARIA

Marque con una X el tipo de cuenta bancaria y registre el nmero completo de su cuenta, incluyendo los guiones y ceros que puede comprender.NOMBRE INSTITUCION BANCARIA

NUMERO DE CUENTA

TIPO DE CUENTA

CORRIENTE AHORRO VISTA CUENTA RUT

CHEQUE: El pago mediante Cheque Nominativo slo se efectuar a solicitud del interesado. De solicitar este medio de pago, registre una X en cuadro cheque.

CHEQUE

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y TIMBRE RECEPCIN DE TESORERIASLa persona que suscribe esta solicitud autoriza al Servicio de Tesoreras a recabar antecedentes necesarios que sirvan de base para efectuar el pago de este subsidio, y declaro bajo juramento que los datos consignados en esta solicitud son expresin fiel de la verdad, bajo las responsabilidades penales pertinentes.

USO EXCLUSIVO DE TESORERA

TIPO DE PERSONA (Documentos requeridos para acreditar su calidad jurdica se sealan al reverso)Persona Natural

Persona Jurdica

DOCUMENTOS PRESENTADOS

Permiso(s) de Circulacin Vigente FECHA DE PRESENTACINArrendamiento con opcin de Compra (leasing).Certificados de Inscripcin del Registro de Vehculos Motorizados Anotaciones vigentes del Registro de Vehculos Motorizados. Declaracin Jurada Simple con el compromiso de rebajar la tarifa, inclusive los meses de enero y febrero. INSTRUCCIONES AL REVERSO03

DIA MES AO