Post on 27-Jun-2015
EL HOMBRO ES UNA ARTICULACION DE GRAN MOVILIDAD.
DESPROPORCION DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES CORRESPONDIENTES. CAVIDAD GLENOIDEA MUY PEQUEÑA Y UNA GRAN CABEZA HUMERAL.
ESTO DETERMINA LA FACIL DESESTABILIZACION DE LA ARTICULACION.
ANTECEDENTE DE CAIDA CON EL BRAZO EN ABDUCCION.
DOLOR MUY INTENSO.
VARIEDAD SUBCORACOIDEA
VARIEDAD SUBGLENOIDEA
HOMBRO REDUCIDO
LESION DE BANKART. DESPRENDIMIENTO DE UNA PARTE DEL RODETE GLENOIDEO. QUE SE OCASIONA ALGUNAS VECES DESPUES DE UNA LUXACION.
LESION DE HILL SACHS. DEPRESION DE UNA PARTE DE LA CABEZA HUMERAL DESPUES DE UNA LUXACION.
ESTAS LESIONES FACILITAN UNA NUEVA LUXACION, QUEDANDO UNA INESTABILIDAD DEL HOMBRO.
ES LA MAS UTILIZADA PARA LA REDUCCION DE LA LUXACION.
PACIENTE ACOSTADO CON CODO FLEXIONADO A 90 GRADOS.
TRACCION SOSTENIDA CON LIGERA ABDUCCION.
MANTENIENDO LA TRACCION SE REALIZA ROTACION EXTERNA DEL BRAZO.
LLEVAR EL CODO HACIA ADENTRO (ADUCCION DEL BRAZO).
ROTAR EL BRAZO HACIA ADENTRO (CIRCUNDUCCIÓN) Y COLOCAR LA MANO DEL ENFERMO SOBRE EL HOMBRO DEL LADO OPUESTO. EN ESTE MOMENTO SE ESCUCHA UN CLIC DE LA ENTRADA DE LA CABEZA HUMERAL EN LA CAVIDAD GLENOIDEA.
MANIOBRA DE HIPOCRATES. PIE DEL MEDICO EN LA AXILA DEL PACIENTE, TRACCION DE EXTREMIDAD AFECTADA.
MANIOBRA DE NICOLA. TRACCION DE EXTREMIDAD AFECTADA CON AXILA DEL PACIENTE EN EL BORDE DEL RESPALDO DE UNA SILLA
INMOVILIZACION POR 3 SEMANAS. CON VENDAJE DE GILCHRIST O DE VELPOU O UN INMOVILIZADOR DE HOMBRO.
INESTABILIDAD DE LA ARTICULACION.
LUXACION RECURRENTE. LUXACION CADA VEZ MAS FRECUENTE, REQUIRIENDO TRATAMIENTO QUIRURGICO.
LESION DEL MANGUITO ROTADOR.
FRACTURA EN EL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO.
LESION DEL NERVIO CIRCUNFLEJO.
LESION VASCULAR.
H. Mas largo del cuerpo
Diáfisis fuerte en adultos
Traumatismo directo violento *accidente de automóvil
La hemorragia masiva puede provocar un shock
Consolidación *forma cerrada
20 semanas a veces +
Muslo engrosado por el hematoma
Deformado e inestable
Dx claro clínicamente
Aplazar la radiología
Colocar férula y tomar medidas de soporte vital
Tx de urgencia de px c/fx desplazada
Férula temporal
Aliviar el dolor y prevenir + lesiones de partes blandas
Tratar de inmediato el shock asociado
Tx conservado
r
- Riesgos q el
quirúrgico Aplicable en la + de
estas
Tiempo + prolongado de hospitalizació
n e inmovilización
en descarga
En situaciones q
no existen condiciones p/reducción
abierta y osteosíntesis
La tracción continúa de tipo fijo o
balanceado se aplica
utilizando una férula de Thomas
Fx oblicuas, espiroideas
y conminutas
Fx transversa
s en adultos
Radiografías frecuentes
p/monitorizar posición de fragmentos
No requieren reducción
Reducir bajo anestesia grl. Y c/tracción p/mantener la reducción
Aprox. 12 semanas
Recomendando los ejercicios p/los músculos de la extremidad
Consolidación clínica
Ausencia de dolor local a la palpación del foco y al aplicar fuerzas angulares
Se continúan los ejercicios
s/permitir la carga hasta la
consolidación radiológica
*RETIRARSE LA TRACCIÓN
1 método alternativo de tx para las fx del 1/3 distal
Ferulización funcional después de *5 semanas de tracción
Tx quirúrgico
Fijación interna c/clavo endomedular
+ adecuad
o p/la mayoría
Actualmente es el método
preferido
No se acelera consolidació
n
Mientras se consolida se
impide angulación o acortamiento
Riesgos, especialmente
infección
Circunstancias q representan indicaciones p/los clavos endomedulares
Fracaso de la reducción cerrada
Lesiones múltiples asociadas (lesión craneal)
Lesión asociada de la arteria femoral q requiere reparación
Ancianos a quienes perjudica reposo prolongado en una cama
Fracturas patológicas
Método ideal de fijación intramedular
Técnica “cerrada” o a “ciegas”
No se aborda el foco de la fx
Introduciendo el clavo a través de foco bajo control del intensificador de imágenes
El shock y el embolismo graso son complicaciones precoces.
La complicación tardía más problemática es la rigidez persistente de la rodilla (prevenible c/ejercicios activos precoces)
El cuádriceps o la rótula pueden desarrollar adherencias al extremo distal
La seudartrosis en ausencia de infección es rara, pero el retraso de consolidación constituye una indicación p/el injerto óseo autogeno
DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ
LA TIBIA ES UNO DE LOS HUESOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUÉLETICO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SUFRE FRACTURAS.
LOCALIZACIÓN SUBCUTÁNEA DE LA TIBIA: IMPLICACIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE VULNERABILIDAD AL TRAUMA Y PRINCIPALMENTE A LAS FRACTURAS ABIERTAS . TAMBIÉN EN LA CONSOLIDACIÓN DE LAS MISMAS.
DIÁFISIS TIBIAL: DE FORMA TRIANGULAR CON UNA CRESTA O BORDE ANTERIOR QUE SE VA APLANANDO EN LA PORCIÓN DISTAL DE LA MISMA.
PORCIÓN DISTAL DE LA TIBIA EN RELACIÓN CON MÚLTIPLES ESTRUCTURAS PRINCIPALMENTE DE TIPO TENDINOSO CON MUY POCA COBERTURA MUSCULAR = POBRE VASCULARIZACIÓN
LA PIERNA ESTA DIVIDIDA EN CUATRO COMPARTIMENTOS POR FASCIAS QUE LOS ENVUELVEN RÍGIDAMENTE.
IMPORTANTE PARA PODER RECONOCER UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL QUE PUEDE ASOCIARSE A LAS FRACTURAS DE TIBIA.
ANTERIOR (EXTENSIÓN DE LOS DEDOS Y DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO)
ARTERIA TIBIAL ANTERIOR
RAMA PERFORANTE DEL NERVIO PERONEO LATERAL
MÚSCULOS
TIBIAL ANTERIOR
EXTENSOR DEL HALLUX
EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS
PERONÉO TERTIUS
LATERAL ( EVERSIÓN DEL TOBILLO)
RAMA SUPERFICIAL DEL NERVIO PERONEO LATERAL
MÚSCULOS
PERONEOS CORTO Y LARGO
POSTERIOR PROFUNDO ( FLEXIÓN DE LOS DEDOS)
NERVIO TIBIAL POSTERIOR
ARTERIAS PERONEALES
MÚSCULOS
FLEXOR COMÚN DE LOS DEDOS
FLEXOR DEL HALLUX
TIBIAL POSTERIOR
POSTERIOR SUPERFICIAL (FLEXIÓN DEL TOBILLO)
NERVIO SURAL
MÚSCULOS
SÓLEO
GASTROCNEMIOS
LA TIBIA, DESTINADA A SOPORTAR LA CARGA DEL PESO, TIENE EXTENSAS ÁREAS DESPROVISTAS DE INSERCIONES MUSCULARES, LO QUE DETERMINA UNA POBREZA VASCULAR; SOBRE TODO ELLO ES NOTORIO EN LA MITAD DISTAL DEL HUESO.
EL TRAZO DE FRACTURA DEL 1/3 MEDIO O DISTAL, CON FRECUENCIA COMPROMETE LA ARTERIA NUTRICIA DEL HUESO, AGRAVANDO AÚN MÁS EL DÉFICIT VASCULAR.
LA METÁFISIS INFERIOR PRESENTA UNA VASCULARIZACIÓN AÚN MÁS EMPROBRECIDA, SI CONSIDERAMOS QUE A ESE NIVEL LA ARTERIA NUTRICIA ESTÁ TERMINANDO EN SU DISTRIBUCIÓN.
ESTÁ RECUBIERTA EN SU CARA ANTERO-INTERNA SÓLO POR PIEL. EL TRAZO DE FRACTURA OBLICUO O HELICOIDAL, CON FRECUENCIA DESAGARRA LA PIEL.
LA ACCIÓN DE LOS MÚSCULOS DE LA PIERNA ES MUY PODEROSA. EN CASO DE FRACTURAS DE TRAZO OBLÍCUO O HELICOIDAL (INESTABLES), LOS MÚSCULOS EJERCEN UNA ACCIÓN CONTRACTURANTE INTENSA; ELLO DETERMINA QUE ESTAS FRACTURAS SEAN DE MUY DIFÍCIL REDUCCIÓN Y EXTREMADAMENTE INESTABLES.
LA MEMBRANA INTERÓSEA, FIJO A LA TIBIA Y PERONÉ DESDE SUS EXTREMOS SUPERIOR AL INFERIOR, LE CONFIERE FUERTE FIJEZA A LOS FRAGMENTOS DE FRACTURA, LIMITÁNDOSE SU DESPLAZAMIENTO AXIAL Y LATERAL= SEGURIDAD DE LA ESTABILIDAD RECÍPROCA ENTRE LOS FRAGMENTOS DE FRACTURA ENTRE SÍ Y CON EL PERONÉ.
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETOS BUSCANDO DESCARTAR LESIONES EN OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS QUE PUEDAN COMPROMETER LA VIDA DEL PACIENTE.
MUCHAS DE LAS FRACTURAS DE TIBIA SE RELACIONAN CON ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y POR ENDE EXISTE FRECUENTEMENTE ASOCIACIÓN CON OTRAS LESIONES.
CUADRO CLÍNICO GENERALMENTE EVIDENTE, EXCEPTUANDO LAS FRACTURAS INCOMPLETAS. EN ESTE TIPO DE FRACTURAS SUELE EXISTIR POCA DEFORMIDAD Y EL PACIENTE PUEDE LLEGAR AL SERVICIO DE URGENCIAS APOYANDO LA EXTREMIDAD.
DOLOR AGUDO Y SEVERO CON DEFORMIDAD EN LA EXTREMIDAD E IMPOSIBILIDAD PARA EL APOYO DE LA MISMA.
DURANTE LA EVALUACIÓN INICIAL HABIENDO DESCARTADO EL COMPROMISO DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS SE DEBE HACER ÉNFASIS EN:
COMPROMISO NEUROVACULAR DE LA EXTREMIDAD ANTES Y DESPUÉS DE LA REDUCCIÓN DE LA FRACTURA
BÚSQUEDA DE HERIDAS INSPECCIONANDO TODA LA CIRCUNFERENCIA DE LA EXTREMIDAD
CUANDO EXISTA DÉFICIT DE PULSO O SIGNOS DE MALA PERFUSIÓN DE LA EXTREMIDAD SE DEBE ALINEAR LA EXTREMIDAD A POSICIÓN ANATÓMICA Y EVALUAR.
CUANDO PERSISTE SE DEBE SOSPECHAR LESIÓN VASCULAR LA CUAL SE DEBE CONFIRMAR CON UN ESTUDIO ARTERIOGRÁFICO.
EL PACIENTE DEBE INMOVILIZARSE CON ALGÚN TIPO DE FÉRULA EN POSICIÓN ANATÓMICA DESDE EL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN INICIAL.
LAS FRACTURAS DE TIBIA PUEDEN SER EVALUADAS CON RX AP Y LATERAL DE LA EXTREMIDAD QUE INCLUYAN LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO Y LA RODILLA.
ESTADO DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS (FRACTURA ABIERTA O CERRADA)
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE LA FRACTURA EN LA DIÁFISIS
TERCIO PROXIMAL
TERCIO MEDIO
TERCIO DISTAL
TRANSVERSA
OBLICUA
MARIPOSA
CONMINUTA
SEGMENTARIA
ANGULACIÓN
ANTECURVATUM
RECURVATUM
VARO
VALGO
DESPLAZAMIENTO O APOSICIÓN
% DE CONTACTO ENTRE CORTICALES
ACORTAMIENTO O DISTRACCIÓN
ROTACIÓN DE LA EXTREMIDAD
OBJETIVOS:
LOGRAR UNA CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE SIN DEFORMIDAD Y SIN ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA EXTREMIDAD.
CUANDO SE TRATA DE UNA FRACTURA ABIERTA EL OBJETIVO PRINCIPAL INICIAL ES PREVENIR LA INFECCIÓN DE LA MISMA.
EL MANEJO DEBE INICIARSE DESDE LA EVALUACIÓN INICIAL Y TENIENDO EN CUENTA LOS MOTIVOS DE CONSULTA DEL PACIENTE DOLOR Y DEFORMIDAD.
CONTROL DEL DOLOR CON ANALGÉSICOS INTRAVENOSOS Y CON LA INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA.
CUANDO LA FRACTURA ES ABIERTA SE DEBE LIMPIAR LOS BORDES DE LA HERIDA, RETIRAR TODA CONTAMINACIÓN MACROSCÓPICA COMO PIEDRAS, HOJAS, PASTO ETC.
SE DEBE LAVAR ALGÚN TIPO DE JABÓN QUIRÚRGICO ALREDEDOR DE LA HERIDA EVITANDO QUE ESTE CAIGA EN ELLA Y CON ABUNDANTE SOLUCIÓN SALINA EN LA HERIDA Y CUBRIÉNDOLA CON UN APÓSITO ESTÉRIL.
REDUCCIÓN CERRADA Y YESO
REDUCCIÓN Y FIJACIÓN EXTERNA
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACAS
ENCLAVAMIENTO INTRAMEDULAR DE PREFERENCIA CERRADO
CIRUGIA MINIMA INVASIVA
EL MÉTODO DE TRATAMIENTO UTILIZADO DEPENDERÁ DE LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA CASO TENIENDO EN CUENTA ALGUNOS FACTORES COMO:
LESIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS (HERIDAS)
LOCALIZACIÓN
TRAZO DE LA FRACTURA (ESTABILIDAD)
COMPROMISO DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS
COMPROMISO ARTICULAR
TIEMPO DE EVOLUCIÓN (EN FRACTURAS ABIERTAS < DE 6 HORAS EXISTE LA POSIBILIDAD DE OSTEOSÍNTESIS INMEDIATA LUEGO DE UN LAVADO Y DEBRIDAMIENTO ADECUADO)
REDUCCIÓN ACEPTABLE PUEDE DEFINIRSE COMO LA POSICIÓN DE LOS FRAGMENTOS DE LA FRACTURA QUE PERMITE UNA CONSOLIDACIÓN ADECUADA DE LA MISMA SIN REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN DE LA EXTREMIDAD.
UNA VEZ REALIZADA LA REDUCCIÓN SE DEBE INMOVILIZAR LA EXTREMIDAD
FÉRULA MUSLOPODÁLICA
LUEGO DE LA DISMINUCIÓN DEL EDEMA (5-10 DÍA) SE PUEDE COLOCAR UN YESO CIRCULAR INGUINO PÉDICO REALIZANDO RX DE CONTROL PARA VERIFICAR QUE SE HA MANTENIDO LA REDUCCIÓN DE LA FRACTURA
SI EN EL CONTROL RADIOLÓGICO SE OBSERVA PERDIDA DE LA REDUCCIÓN DE LA FRACTURA DEBE ENTONCES TOMARSE UNA DECISIÓN ENTRE UN MANEJO QUIRÚRGICO O UN NUEVO INTENTO DE REDUCCIÓN DE ACUERDO A LAS CARACTERÍSTICAS DE CADA CASO
TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN DE UNA FRACTURA DIAFISIARIA DE TIBIA EN UN ADULTO: 12 SEMANAS
FACTORES QUE LO ALTERAN:
EDAD
DESPLAZAMIENTO DE LA FRACTURA
GRADO DE CONMINUCIÓN
LESIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE LA TIBIA
FRACTURAS ABIERTAS POR PÉRDIDA DEL HEMATOMA DE LA FRACTURA
INFECCIÓN DEL FOCO DE FRACTURA
PERONÉ INTEGRO QUE NO PERMITA COAPTACIÓN DEL FOCO DE FRACTURA DE LA TIBIA
DEMORA EN EL APOYO DE LA EXTREMIDAD
SE INICIA DE LA MANERA MÁS TEMPRANA POSIBLE.
LAS OSTEOSÍNTESIS TEMPRANAS PERMITEN UNA MOVILIZACIÓN MÁS RÁPIDA, MENOR ATROFIA MUSCULAR.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: LA ACUMULACIÓN DE
LÍQUIDO DE EDEMA O HEMATOMA EN ALGUNO DE LOS COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN EN ESE COMPARTIMENTO HASTA EL PUNTO EN EL CUAL SE PRODUCE UN SUFRIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MISMO CON LESIÓN MUSCULAR Y NEUROLÓGICA A ESTE NIVEL.
CLÍNICAMENTE SE DEBE SOSPECHAR UN SÍNDROME COMPARTIMENTAL ANTE LA PRESENCIA DE DOLOR INCONTROLABLE (POR ISQUEMIA DE LAS ESTRUCTURAS INTRACOMPARTIMENTALES) ASOCIADO A TRASTORNOS EN LA SENSIBILIDAD Y LA PROPIOCEPCIÓN.
LA PRESENCIA DE PULSO DISTAL NO DESCARTA UN SÍNDROME
COMPARTIMENTAL. LA PÉRDIDA DEL PULSO POR AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACOMPARTIMENTAL ES INDICIO DE UN ESTADO AVANZADO DEL MISMO.
LESIÓN NEURO-VASCULAR
INFECCIÓN (ABIERTAS)
RETARDO DE CONSOLIDACIÓN
NO-UNIÓN (PSEUDOARTROSIS)
MALA UNIÓN
1% DE TODAS LAS FRACTURAS
55 A 70% FRACTURAS DE PLATILLO LATERAL
10 A 20% FRACTURAS DE PLATILLO MEDIAL.
10% FRACTURAS BICONDILEAS
LAS FRACTURAS DE LOS PLATILLOS TIBIALES PUEDEN
PRODUCIRSE POR UNA GRAN VARIEDAD DE FUERZAS.
- VALGO Y VARO FORZADOS
- COMPRESIÓN AXIAL
- FLEXIÓN / EXTENSIÓN
- TRAUMATISMO DIRECTO
EXISTEN DOS SUBGRUPOS
PACIENTES JÓVENES CON BUEN HUESO - ALTA ENERGÍA
PACIENTES ANCIANOS CON OSTEOPOROSIS - BAJA ENERGÍA
A = EXTRAARTICULAR:
A1 = AVULSIÓN
A2 = METAFISARIA SIMPLE
A3 = METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIA
B = PARCIAL ARTICULAR:
B1 = SEPARACIÓN PURA
B2 = HUNDIMIENTO PURO
B3 = SEPARACIÓN-HUNDIMIENTO
C = ARTICULAR COMPLETA :
C1 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA SIMPLE
C2 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIA
C3 = ARTICULAR MULTIFRAGMENTARIA
LOS TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA SE PUEDEN
ACOMPAÑAR DE:
EXTENSAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS
CONTUSIONES
LESIONES ABIERTAS
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
LESIÓN NERVIOS CPE O TIBIAL
ARTERIA POPLÍTEA
- Traumatismo axial
- No contusiones
- Lesiones cerradas
- No problemas con los tejidos blandos
- Desviaciones axiales
- Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis)
- EN LOS TRAUMATISMOS DE BAJA ENERGÍA EL PROBLEMA ES MECÁNICO
- LA FIJACIÓN EN HUESO OSTEOPORÓTICO
- EN LOS TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA EL PROBLEMA ES BIOLÓGICO
- ASOCIADO A LA LESIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
RADIOGRAFÍA SIMPLE EN DOS PLANOS
- RADIOGRAFÍAS OBLICUAS A 45°
- TC (TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA)
- RM (RESONANCIA MAGNÉTICA)
- ANGIOGRAFÍA
- LA TAC O LA I.R.M. MODIFICAN MUCHAS VECES EL PLAN QUIRURGICO BASADO EN RX SIMPLES
- LESIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
- GRADO DE LUXACIÓN
- GRADO DE CONMINUCIÓN
- GRADO DE AFECTACIÓN ARTICULAR
- OSTEOPOROSIS
- LESIONES DE VASOS O NERVIOS
- DESCOMPRESIÓN Y PRESERVACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
- RECONSTRUCCIÓN DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES
- RESTITUCIÓN DE LOS EJES MECÁNICOS NORMALES
- MOVILIZACIÓN PRECOZ
ESCALÓN NO MAYOR DE > 2 MM
- QUE NO EXISTA INESTABILIDAD AXIAL
- OSTEOPOROSIS GRAVE
- CONTRAINDICACIONES LOCALES Y GENERALES
- LA TRACCIÓN PUEDE SER ÚTIL DURANTE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO
- MOVILIZACIÓN PRECOZ ACTIVA CON UNA ORTESIS DE PROTECCIÓN
- MARCHA CON CARGA MÍNIMA SI LO PERMITE EL ESTADO DEL PACIENTE
- MARCHA CON LA CARGA QUE TOLERE A LAS 6 SEMANAS
- EL TRATAMIENTO CONSERVADOR VA BIEN EN PACIENTES ANCIANOS CON POCA DEMANDA FUNCIONAL
LESIÓN VASCULAR
- SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- FRACTURAS ABIERTAS
- LUXACIÓN CON GRAN DESPLAZAMIENTO
- RODILLA FLOTANTE
- POLITRAUMATIZADO
RARAMENTE COMO UNA URGENCIA, AL MENOS QUE SEA:
FRACTURA ABIERTA, LUXACIÓN, LESIÓN VASCULAR …
CIRUGÍA DIFERIDA PARA PERMITIR LA RECUPERACIÓN DE LOS TEJIDOS
BLANDOS Y UNA EVALUACIÓN ADECUADA
(PUEDE SER NECESARIO UN FIJADOR EXTERNO EN PUENTE)
LA UTILIZACIÓN DE UN FIJADOR EXTERNO EN PUENTE PERMITIRÁ UNA ÓPTIMA RECUPERACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS MIENTRAS SE PRESERVA LA LONGITUD Y LOS EJES
LONGITUDINAL ANTERIOR
- (POSTERO) INTERNO
- EXTERNO
- MÍNIMAMENTE INVASIVO
EXPONER LOS MENISCOS Y LAS ESTRUCTURAS LIGAMENTOSAS
- RECONSTRUIR LA SUPERFICIE ARTICULAR NORMALMENTE CON
REDUCCIÓN ANATÓMICA Y COMPRESIÓN INTERFRAGMENTARIA CON
TORNILLOS DE TRACCIÓN
- MANTENER LA SUPERFICIE ARTICULAR CON HUESO O UN
SUSTITUTO ÓSEO
- SOSTÉN CON PLACA (CONVENCIONAL)
- REPARAR LOS LIGAMENTOS O MENISCOS PARA CONSEGUIR LA
ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN
LESS INVASIVE STABILIZATION SYSTEM
- REDUCCIÓN DE LA ARTICULACIÓN
- FIJACIÓN CON TORNILLOS DE TRACCIÓN
- RESTAURACIÓN DE LOS EJES MECÁNICOS
- FIJACIÓN DE LA METÁFISIS CON EL LISS
- LOS TIPOS I, II Y III SE DEBEN A TRAUMATISMO DE BAJA ENERGÍA
- LOS TIPOS IV, V Y VI SON CONSECUENCIA DE TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA
TIPO I : MESETA LATERAL SIN DEPRESIÓN
TIPO II : MESETA LATERAL CON DEPRESIÓN
TIPO IIIA : FRACTURA-COMPRESIÓN DE MESETA LATERAL TIPO IIIB : FRACTURA-COMPRESIÓN DE MESETA CENTRAL
TIPO IV : MESETA MEDIAL
TIPO V : BICONDILAR
TIPO VI : MESETA + EXTENSIÓN DIAFISARIA
INFECCION.
ARTROSIS POSTRAUMATICA.
ALTERACIONES DEL EJE.
ANQUILOSIS.
TROMBOEMBOLISMO
PSEUDOARTROSIS
RETARDO DE CONSOLIDACION
LA ROTULA O PATELA ES EL SESAMOIDEO (HUESO INCRUSTADO EN UN TENDON) MAS GRANDE DEL CUERPO HUMANO.
ES CORTO, ESPONJOSO EN FORMA DE TRIÁNGULO CURVILÍNEO CON DOS CARAS, ANTERIOR Y POSTERIOR, UNA BASE, UN VÉRTICE Y DOS BORDES LATERALES.
SE ENCUENTRA EN LA PARTE ANTERIOR DE LA RODILLA SE ARTICULA CON LOS CÓNDILOS DEL FÉMUR LA RÓTULA ES UN HUESO PLANO Y REDONDEADO QUE SE ENCUENTRA INCLUIDO EN EL TENDÓN TERMINAL DEL MÚSCULO CUADRICEPS FEMORAL Y ESTÁ SITUADO POR DELANTE DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL FÉMUR
SU CARA POSTERIOR EN SU PORCIÓN SUPERIOR QUE ES ARTICULAR, LO HACE CON LA TRÓCLEA DEL FÉMUR, PRESENTA UNA CRESTA QUE LA DIVIDE EN DOS FACETAS: INTERNA Y EXTRENA LAS CUALES SE ADAPTAN A LAS VÉRTICES CONDILEAS DE CADA LADO.
SON MUY FRECUENTES, Y SU MECANISMO OBEDECE A UN TRAUMATISMO DIRECTO EN LA PARTE ANTERIOR DE LA RODILLA, O A UN TRAUMATISMO INDIRECTO POR LA INTENSA TRACCIÓN EJERCIDA POR EL CUÁDRICEPS, QUE LA FRACTURA.
FRECUENTEMENTE EL MECANISMO ES MIXTO, DIRECTO E INDIRECTO.
SE CLASIFICAN SEGÚN EL TRAZO DE FRACTURA EN:
FRACTURA DE TRAZO TRANSVERSAL.
FRACTURA CONMINUTA.
FRACTURA DE TRAZO LONGITUDINAL.
MIXTA.
LAS FRACTURAS DE TRAZO TRANSVERSAL SON LAS MÁS FRECUENTES Y EN ELLAS PREDOMINA UN TRAUMATISMO INDIRECTO EN EL CUAL, ADEMÁS DE LA FRACTURA DE RÓTULA, SE PRODUCE UN IMPORTANTE DESGARRO LATERAL DE LOS ALERONES DE LA RÓTULA, SEPARÁNDOSE LOS FRAGMENTOS FRACTURADOS, POR LA CONTRACCIÓN DEL CUÁDRICEPS.
EL TRAZO PUEDE COMPROMETER EL TERCIO MEDIO (LO MÁS FRECUENTE), EL TERCIO INFERIOR, QUE CORRESPONDE A LAS FRACTURAS DEL VÉRTICE INFERIOR DE LA RÓTULA, O EL TERCIO SUPERIOR, QUE SON LAS MENOS FRECUENTES DE ESTE GRUPO.
LAS FRACTURAS CONMINUTAS OBEDECEN A UN TRAUMATISMO DIRECTO, PRODUCIENDO UN ESTALLIDO DE LA RÓTULA, AL CUAL TAMBIÉN PUEDE COMBINARSE UNA FUERTE CONTRACCIÓN DEL CUÁDRICEPS, QUE SEPARA LOS FRAGMENTOS.
LAS FRACTURAS DE TRAZO LONGITUDINAL SON LAS MENOS FRECUENTES, Y PUEDEN PRODUCIRSE EN EL MEDIO DE LA RÓTULA, O COMO FRACTURAS MARGINALES.
LA COMBINACIÓN DE FRACTURAS DE TRAZO TRANSVERSAL Y CONMINUTA SON FRECUENTES; ESPECIALMENTE LA CONMINUCIÓN ES DEL TERCIO INFERIOR DE LA RÓTULA.
ANOMALÍAS CONGÉNITAS CON FRECUENCIA BILATERALES (PUEDEN VOLVERSE SINTOMÁTICAS DESPUÉS DE UN TRAUMATISMO.
A VECES DOLOROSAS, CONDUCIENDO A CIRUGÍAS DE REGULARIZACIÓN
EL CUADRO CLÍNICO ESTÁ DETERMINADO POR EL TRAUMATISMO.
AL EXAMEN ENCONTRAMOS UNA RODILLA AUMENTADA DE VOLUMEN POR LA HEMARTROSIS (FRACTURA ARTICULAR).
SI LOS FRAGMENTOS ESTÁN SEPARADOS SE PALPARÁ UNA BRECHA ENTRE AMBOS. COMO HAY UNA DISCONTINUIDAD DEL APARATO EXTENSOR.
EL ENFERMO NO PUEDE LEVANTAR LA PIERNA EXTENDIDA.
PUEDE HABER EQUÍMOSIS POR EXTRAVASACIÓN DE LA HEMARTROSIS HACIA LAS PARTES BLANDAS ALREDEDOR DE LA ARTICULACIÓN.
LAS PROYECCION ES ESTÁNDAR ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL DEMOSTRARÁN EL DIAGNÓSTICO DE LA FRACTURA.
LA PROYECCION LATERAL ES LA QUE MEJOR DEMUESTRA LA FRACTURA.
OCASIONALMENTE PUEDEN SER NECESARIAS PROYECCIONES OBLÍCUAS O AXIALES PARA DEMOSTRAR FRACTURAS LONGITUDINALES, MARGINALES O FRACTURAS OSTEOCONDRALES.
RM: NO ES UNA TÉCNICA DE IMAGEN DE USO RUTINARIO. SE INDICA PARA DIAGNOSTICAR FRACTURAS OSTEOCONDRALES O MARGINALES Y LESIONES CONCOMITANTES DE LA RODILLA.
• TC: AL IGUAL QUE LA RM, SU USO SE LIMITA A DETERMINADOS CASOS. ES UNA HERRAMIENTA ÚTIL EN EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE PSEUDOARTROSIS, CONSOLIDACIÓN EN POSICIÓN ANÓMALA Y FRACTURAS OCULTAS O POR SOBRECARGA (ATLETAS, PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL, ETC.). EN FRACTURAS COMPLEJAS PERMITE DETERMINAR EL GRADO DE CONMINUCIÓN Y LA CONGRUENCIA ARTICULAR.
RESTAURACIÓN DE LA SUPERFICIE ARTICULAR
PRESERVACIÓN DE LA FUERZA DE EXTENSIÓN
ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN
PRESERVACIÓN DE LA MOVILIDAD COMPLETA
EVITAR COMPLICACIONES
FRACTURAS NO DESPLAZADAS: EJ. SEPARACIÓN ARTICULAR < 2MM
QUE NO SE DESPLACEN EN FLEXIÓN
POSIBILIDAD DE REALIZAR UNA EXTENSIÓN ACTIVA.
YESO MUSLO MALEOLAR
LAS FRACTURAS CON SEPARACIÓN DE FRAGMENTOS SERÁN DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA, CON EL OBJETO DE REDUCIR LOS FRAGMENTOS Y FIJARLOS, LOGRANDO UNA SUPERFICIE ARTICULAR ROTULIANA ANATÓMICA.
LA FIJACIÓN SE PUEDE REALIZAR CON CERCLAJE METÁLICO (LO MÁS HABITUAL), CON UN SISTEMA DE OBENQUE O CON TORNILLOS. DEBERÁ REPARARSE LA RUPTURA DE LOS ALERONES.
CONVERSIÓN EN EL FOCO DE FRACTURA DE LAS FUERZAS DE TENSIÓN EN FUERZAS DE COMPRESIÓN.
EL DISPOSITIVO DE FIJACIÓN SE COLOCA EXCÉNTRICAMENTE EN LA CARA DE TENSIÓN DE LA FRACTURA.
ESTAS FRACTURAS SE REDUCIRAN Y FIJARAN CON TORNILLOS O CLAVILLOS DE KIRSCHNER LOS CUALES NO DEBEN CRUZARSE. EL RESTO DE LAS LINEAS DE FRACTURA SE FIJA CON EL PRINCIPIO DEL TIRANTE.
EN OCASIONES SE TIENE QUE REALIZAR POR QUE RESULTA IMPOSIBLE LA REDUCCION DE LA TOTALIDAD DE LA FRACTURA MUTIFRAGMENTADA.
LA ROTULA DEBE SER CONSERVADA A CUALQUIER COSTO.
CALLO VICIOSO LUEGO DE UNA OSTEOSINTESIS INCORRECTA.
FALTA DE CONGRUENCIA ARTICULAR.
OSTEOSINTESIS INCORRECTA.
PSEUDOARTROSIS.
ARTROSIS.
PARA FOMENTAR LA CURACION DEL CARTILAGO ARTICULAR SE DEBERA REALIZAR MOVILIDAD PRECOZ.
LAS FLEXOEXTENSIONES DE RODILLA AUMENTARAN EL EFECTO COMPRESOR DEL TIRANTE.
APOYO DE LA EXTREMIDAD A LAS 6 SEMANAS.
Rodilla es la articulación central de los miembros inferiores, está formada por la unión de 2 importantes huesos, el fémur en su porción superior, y la tibia en la inferior. Dispone asimismo de un pequeño hueso, llamado rótula, que se articula con la porción anterior e inferior del fémur. Puede realizar principalmente movimientos de flexión y extensión
Es la articulación más grande del cuerpo humano y una de las más complejas.
Sirve de unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo en posición de pie.
Está compuesta por la acción conjunta de los huesos fémur, tibia, rótula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos.
Fémur y tibia conforman el cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula actúa como una polea y sirve de inserción al tendón del músculo cuadriceps y al tendón rotuliano cuya función es transmitir la fuerza generada cuando se contrae el cuádriceps
La rodilla está sustentada por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxación, siendo los más importantes el
ligamento lateral externo
ligamento lateral interno
ligamento cruzado anterior
ligamento cruzado posterior.
Losligamentos le dan
estabilidad y evitan movimientos
excesivo, los que
están en el interior de la cápsula
articular se llaman
intraarticulares o intracapsulares
, entre los que se encuentra el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Por otra parte los ligamentos que están por fuera de la cápsula articular se llaman extrarticulares o extracapsulares como el ligamento lateral interno y el ligamento lateral externo.
Intraarticulares
Ligamento cruzado anterior (LCA).
Ligamento cruzado posterior (LCP).
Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior.
Ligamento meniscofemoral anterior o Ligamento de Humphrey. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur.
Ligamento meniscofemoral posterior o Ligamento de Wrisberg. Del menisco externo al cóndilo interno del fémur, por detrás del meniscofermoral anterior.
Extrarticulares Cara anterior
Ligamento rotuliano que une la rótula a la tibia.
Cara posterior Ligamento poplíteo oblicuo. Une el cóndilo externo del fémur con el
margen de la cabeza de la tibia en la rodilla. [8] Ligamento poplíteo arqueado o tendón recurrente. Une el tendón
del músculo semimembranoso al cóndilo externo del fémur.[8] [11]
Cara interna Ligamento alar rotuliano interno. Une el borde de la rótula al
cóndilo interno del fémur. Ligamento menisco rotuliano interno. Une la rótula al menisco
interno. Ligamento lateral interno o ligamento colateral tibial.
Cara externa Ligamento alar rotuliano externo. Une el borde de la rótula al
condito externo del fémur. Ligamento menisco rotuliano externo. Une la rótula al menisco
externo. Ligamento lateral externo o ligamento colateral peroneo
Lesiones de ligamentos Son muy frecuentes en deportes
como lucha, baloncesto, natación, rugby, fútbol, fútbol americano, esquí, voleibol, hockey, tenis y otros que implican gran tensión de la articulación. Las estructuras que más frecuentemente se afectan son los meniscos, ligamentos laterales y ligamentos cruzados. En ocasiones se producen lesiones combinadas, como en la llamada triada de OʼDonoghue o tríada desgraciada que esta constituida por la rotura o desgarro del ligamentos cruzado anterior, el ligamento lateral interno y el menisco medial.
Rotura de ligamento lateral interno
El ligamento lateral interno proporciona estabilidad a la región interna de la rodilla y suele lesionarse por una tensión excesiva en posición de valgo, es decir por desviación de la pierna hacia fuera. Con frecuencia su rotura se asocia a lesión del menisco interno.
Pueden existir diferentes grados de afectación que van desde distensión leve a rotura completa. Frecuentemente la rotura completa causa poco dolor, pero durante la exploración el médico detecta hiperlaxitud de la articulación.[18]
Rotura de ligamento lateral externo
Las lesiones del ligamento lateral externo pueden consistir en distensión o rotura y suelen producirse por una combinación de hiperextensión de la rodilla y una presión que fuerza a una desviación en varo de la articulación. Se producen por un traumatismo sobre la parte interna de la rodilla que a veces se asocia a un mecanismo de rotación.
Esta lesión es mucho menos frecuente que la del ligamento lateral interno, pero produce mayor grado de incapacidad, las fuerzas necesarias para romper este ligamento son superiores a las necesarias para la ruptura del ligamento lateral interno.
La rotura del ligamento cruzado anterior es una lesión frecuente que puede producirse durante la actividad deportiva por giros enérgicos de la rodilla en los que el pie permanece en fuerte contacto con el suelo. El mecanismo lesional suele asociarse a semiflexión, valgo y rotación externa de la articulación de la rodilla
. En el momento en que se sufre esta lesión suele sentirse dolor intenso y una sensación de chasquido. El ligamento cruzado anterior sirve en condiciones normales de freno para un movimiento anterior excesivo de la tibia con respecto al fémur, el médico puede realizarse pruebas exploratorias como la Prueba del cajón y la Prueba de Lachman que si son positivas hace probable este diagnóstico que se confirma mediante técnicas de resonancia magnética o artroscopia.
El ligamento cruzado posterior impide que la tibia se desplace hacia atrás en relación con el fémur. Se lesiona con menor frecuencia que el ligamento cruzado anterior. El mecanismo de rotura suele consistir en un impacto directo sobre la parte anterior de la rodilla cuando esta se encuentra en situación de flexión. Es frecuente que esta lesión se asocie a rotura de menisco
DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ
DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ
INTRODUCCIÓN
Tipo de fractura más frecuente tratada por los cirujanos
ortopédicos
Aumento de la prevalencia en los últimos años:
accidentes de tráfico,...
Articulación de carga (1,25 – 5,5 veces el peso corporal
en algunas actividades)
Aspectos biomecánicos muy importantes, que influirán
de cara al tratamiento
ANATOMÍA
Superficie articular de 3 huesos
Ligamentos de unión
Cápsula
División en 3 complejos:
- Lateral
- Sindesmótico
- Medial
ANATOMÍA
Tibia
Astrágalo
Peroné
División en 3 complejos:
- Lateral
- Sindesmótico
- Medial
ANATOMÍA
COMPLEJO LATERAL
- Parte distal del Peroné
- Faceta externa del Astrágalo
- Ligamentos colaterales laterales
ANATOMÍA
COMPLEJO SINDESMÓTICO
Estructura ligamentosa
más importante del tobillo
Responsable de la
integridad estructural de la
mortaja del tobillo
ANATOMÍA
COMPLEJO MEDIAL
- Maleolo interno
- Faceta medial del Astrágalo - Maleolo Posterior
- Ligamento Deltoideo
ANATOMÍA
OTRAS ESTRUCTURAS
- Tendones, Vasos sanguíneos, Nervios,...
BIOMECÁNICA
DORSIFLEXIÓN – FLEXIÓN PLANTAR
30º
30º - 45º
Deslizamiento y Rotación del Astrágalo
• Lig. Deltoideo: Limita RE y el
Desplaz. Lat del
Astrágalo
• Lig. Lateral: Actúa como tope
DORSIFLEXIÓN:
- Translación posterolateral peroné
- Rotación externa
CLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLO
Lange – Hansen
Mecanismo de Producción
Danis – Weber / AO
Número de Fragmentos
Localización de los Fragmentos
CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Basada en el mecanismo de producción
Nomenclatura:
Posición del pie + Dirección fuerza deformante
Utilidad en reducciones cerradas
CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie SUPINADO
+ Rotación Externa
* 40-70% Fx maleolares
* Tipo B de Weber
* Estable o Inestable
+ Abducción
* Mec + lesión tobillo
* Esguince en inversión
* 10-20% Fx maleolares
* Tipo A de Weber
CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie PRONADO
+ Rotación Externa
* 7-19% Fx maleolares
* Tipo C de Weber
* Fx de Maisoneuve
+ Abducción
* 5-21% Fx maleolares
* Tipo B de Weber
* Lesión Lig. Deltoideo o
Maleolo tibial
CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie PRONADO
+ Dorsiflexión
* 0,4% Fx maleolares
* Caída desde altura
* Fx de maleolo y zona
anterior de la
tíbia
* Ocasional Fx transversa
del peroné
CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AO
WEBER: Nivel Fx. del Peroné
* Falta de información de cara
al tratamiento definitivo
AO: Subdivisión en base a
presencia de:
- Lesión Medial
- Lesión Posterior
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
* ¿Cómo? : Mecanismo lesional
* ¿Dónde?: Posibilidad de contaminación en Fx.
Abiertas
* ¿Cuándo?: Tto Ortopédico vs. Quirúrgico
Tto Urgente vs. Diferido
EXPLORACIÓN FÍSICA
* Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la
fractura
* Palpar TODA la longitud del Peroné (Maisoneuve)
DIAGNÓSTICO
RADIOLOGÍA SIMPLE
• Proyecciones AP, Lateral y de Mortaja (15º rotación interna)
• Proyecciones Dinámicas
• Puntos de referencia:
DIAGNÓSTICO
RADIOLOGÍA SIMPLE
• Espacio Claro Tibio-Peroneo
* Estudio de la Sindésmosis
• Ángulo Talocrural
* Si diferencia de >3º con
contralateral: acortamiento
peroné
• Espacio Claro Interno
DIAGNÓSTICO
TAC
- Grado de conminución y deformidad
de superficie articular
- Fractura de la cúpula astragalina
- Lesiones del pilón posterior
OTROS
* RMN: - Roturas tendinosas, estado superficie
articular,...
* ARTROSCOPIA: - Secuelas de fracturas,...
DIAGNÓSTICO
TAC
- Grado de conminución y deformidad
de superficie articular
- Fractura de la cúpula astragalina
- Lesiones del pilón posterior
OTROS
* RMN: - Roturas tendinosas, estado superficie
articular,...
* ARTROSCOPIA: - Secuelas de fracturas,...
TRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Supinación-adducción
Tto. Conservador:
* Fx poco desplazadas (< 2mm)
de cualquiera de los maleolos
* Botín de yeso 6 semanas
TRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Osteosíntesis:
* Impactación importante de
superfície articular
* Incongruencia de la
interlinea por fractura
posteromedial
* Reducción cerrada
inadecuada
TRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Supinación-rotación o
Pronación-abducción
Fractura oblicua del Peroné
Fractura maleolo Tibial o
rotura ligamento Deltoideo
Posible fractura maleolo
posterior
Posible lesión Sindésmosis
TRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Osteosíntesis:
1. Existencia de > 2mm de
desplazamiento de un
maleolo
2. Fragmento de pilón tibial
3. Afectación de la
Sindésmosis
4. Conminución externa de
maleolo peroneo
TRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Pronación-rotación externa
Fx diafisaria de Peroné
(Sindésmosis-cabeza)
Fx maleolo Tibial o lesión
ligamento Deltoideo
Complejo ligamentoso
tibioperoneo roto (membrana
interósea incluida)
Posible fx. borde medial o
lateral Astrágalo
TRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Casi SIEMPRE Osteosíntesis
Fx. De Maisoneuve
- Fx. asiladas de Maleolo
Tibial
- Rotura aislada ligamento
Deltoideo
TÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO PERONEO
Reducción Tracción + RE
* Posible interposición ligamento
deltoideo
* Importante conseguir:
- Longitud peroné
- Eliminar rotación
externa peroné
Abordaje lateral
* Cuidado Peroneos!
TÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO PERONEO
Osteosíntesis con placa tercio de caña
* Avulsión tubérculo de Wagstaffe
Fragmento distal muy pequeño
Fragmento distal muy osteoporótico
TÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO TIBIAL
Abordaje medial
* Cuidado v. Safena y tendón
tibial post.!
Interposición del periostio
Osteosíntesis con 1-2 tornillos
medulares
* Si fragmento pequeño
TÉCNICA QUIRÚRGICA
SINDÉSMOSIS
Tornillo cortical 3 cm sobre
articulación peroneo-tibial
Pie en posición de dorsiflexión
máxima
No carga durante 6 semanas
Controversia sobre cuándo retirarlo
TÉCNICA QUIRÚRGICA
FRACTURA ABIERTA
Mayor frecuencia mediales
Posibilidad de fijación externa
Últimos estudios aconsejan fijación
interna primaria1
1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight
cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356
En cirugía diferida, no exceder las 2 semanas
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas
Carga progresiva con bastones
Deambulación sin bastones a los 2 meses
Actividades deportivas a partir 4º mes postoperatorio
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Posibilidad de discrepancia Clínico – Radiológica
Retirada del tornillo transindesmal entre 6 – 8 semanas
postoperatorio
Si molestias, retirar material de osteosíntesis a partir de
los 6 meses
Posibilidad de aparición de complicaciones:
Pseudoartrosis, Artrosis, DSR,...
CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años que acude al
Servicio de Urgencias tras caída casual,
refiriendo dolor e impotencia funcional
en tobillo derecho
CASO CLÍNICO
• A la EF se aprecia Fractura-
luxación abierta tipo B de
tobillo derecho, con protusión
tibial en zona maleolar
interna.
• Se procede a ingreso para
tto antibiótico (Ampicilina +
Gentamicina) y tto.
quirúrgico al día siguiente.
CASO CLÍNICO
• Se realiza Osteosíntesis
abierta:
- Peroné: Placa de
neutralización
- Maleolo Int.: 2 Tornillos
de Esponjosa
CONCLUSIONES
Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas
por los cirujanos.
Es una articulación con una biomecánica compleja que
condiciona el resultado definitivo. Al plantear el
tratamiento deben considerarse las consecuencias
biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.
Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son
las más utilizadas.
CONCLUSIONES
Factores como la intensidad del tx. inicial, fracturas
trimaleolares, conminución, fx. del pilón posterior y la edad
avanzada se relacionan con un mal resultado.
Los objetivos principales del tratamiento serán la
consolidación de la fractura y un tobillo que se mueva y
funcione normalmente y sin dolor.
Gracias!
SON A MENUDO CAUSADAS POR IMPACTO DIRECTO SOBRE EL DEDO.
POR CAIDA DE UN OBJETO O CHOQUE DEL DEDO CON UNA SUPERFICIE DURA.
LAS FRACTURAS DE LAS FALANGES PROXIMALES TIENDEN A ANGULARSE HACIA LA PLANTA POR ACCION DE LIGAMENTOS.
LAS FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL CON FRECUENCIA SON CONMINUTAS Y/O LUXADA.
LAS FRACTURAS NO DESPLAZADAS SE PUEDEN TRATAR CON VENDAJE CON TELAS ADHESIVAS POR 2-3 SEMANAS.
LAS FRACTURAS DESPLAZADAS SE PUEDE INTENTAR REDUCCION CERRADA Y FIJACION CON CLAVILLOS DE KIRSCHNER O MINIPLACA.
LAS FRACTURAS ARTICULARES DESPLAZADAS SE TRATAN CON REDUCCION ABIERTA Y FIJACION CON CLAVILLOS DE KIRSCHNER.
LAS FRACTURAS DE LOS SESAMOIDEOS PUEDEN SER POR TRAUMA DIRECTO O INDIRECTO. EL TRATAMIENTO ES CONSERVADOR.
SON FRACTURAS FRECUENTES Y PUEDEN LOCALIZARSE EN LA BASE, EN LA DIÁFISIS O EN EL CUELLO DEL METATARSIANO.
SON PRODUCIDAS POR TRAUMATISMOS DIRECTOS (CAÍDA DE OBJETOS PESADOS SOBRE EL PIE, ATRISIONES, PUNTAPIÉ ETC.).
EL EXAMEN CLÍNICO REVELA UN PIE EDEMATOSO, CON EQUÍMOSIS PLANTAR O DORSAL, DOLOR EN EL FOCO DE FRACTURA E INCAPACIDAD DE MARCHA.
LAS FRACTURAS DEBEN ALINEARSE Y EVITAR ANGULACIONES PLANTARES QUE PUEDEN OCASIONAR METATARSALGIAS.
EL TRATAMIENTO ES CON UN YESO BIEN ALMOHADILLADO.
ALGUNAS FRACTURAS REQUIEREN FIJACION CON CLAVILLOS DE KIRSCHNER O MINIPLACAS.
LA FRACTURA DE LA BASE DEL 5° METATARSIANO, PRODUCIDA POR LA TRACCIÓN DEL PERONEO BREVIS AL EJERCERSE UNA INVERSIÓN FORZADA DEL PIE; ES UNA COMPLICACIÓN FRECUENTE DEL ESGUINCE LATERAL DEL PIE.
CASI LA TOTALIDAD DE ESTAS FRACTURAS SE TRATA CONSERVADORAMENTE.
EN LOS CASOS CON BRECHA PERSISTENTE Y DOLOR, SE DEBEN DE TRATAR CON OSTEOSINTESIS CON UN TORNILLO Y APORTE OSEO.
ESTA ARTICULACION TIENE ESTABILIDAD INTRINSECA COMO RESULTADO DE LA FORMA DE LOS HUESOS Y SUS ARTICULACIONES.
SE PRODUCEN POR TRAUMATISMO GRAVE DIRECTO O INDORECTO. LA MAYORIA POR ACCIDENTES EN AUTO O MOTOCICLETA.
LA LUXACION O SUBLUXACION MAS IMPORTANTE SE PRODUCE ENTRE LA CUÑA Y EL SEGUNDO METATARSAL.
HASTA EL 30% DE ESTAS LESIONES INICIALMENTE NO SE DIAGNOSTICAN.
PUEDEN EVOLUCIONAR CON SINDROME COMPARTAMENTAL.
LA META DEL TRATAMIENTO ES LOGRAR UN PIE ESTABLE, INDOLORO Y PLANTIGRADO.
LA REDUCCION QUIRURGICA ES EL MEJOR METODO PARA LOGRAR LA REDUCCION ANATOMICA. LA FIJACION PUEDE REALIZARSE CON CLAVILLOS O TORNILLOS.
PUEDEN EVOLUCIONAR CON ARTROSIS POSTRAUMATICA.
ES UNA LESION INFRECUENTE.
EN CASO DE DUDAS CON LAS PROYECCIONES A-P, LATERAL Y OBLICUAS, TOMAR UNA CONTRALATERAL COMPARATIVA O UNA TAC.
DEBE VIGILARSE EL EDO. NEUROVASCULAR DISTAL.
EL TRATAMIENTO CONSISTE EN REDUCCION CERRADA Y SE EXISTE INESTABILIDAD FIJACION CON CLAVILLOS.
HUESO DEL TARSO DE FORMA MUY IRRGULAR.
EL CALCÁNEO ES UN HUESO ESPONJOSO, RICAMENTE VASCULARIZADO, ELLO HACE QUE EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN SEA SIEMPRE MUY RÁPIDO.
POR LO COMUN SE LESIONA POR CAIDAS DE GRAN ALTURA O EN ACCIDENTES DE AUTO.
EL TRAUMA MAYOR QUE PROVOCA ESTAS FRACTURAS OCASIONA UNA LESION MAYOR DE LAS PARTES BLANDAS.
EL CALCANEO ES EL HUESO QUE RECIBE LA CARGA ENTERA DEL PESO DEL CUERPO Y PRACTICAMENTE ES SUBCUTANEO. APOYA CASI DIRECTAMENTE CONTRA EL SUELO.
EL PATRON DE LA FRACTURA PUEDE SER DESDE UN TRAZO SIMPLE UNICO HASTA UNA CONMINUCION CON VIRTUAL DESTRUCCION DE LA SUPERFICIE ARTICULAR.
ES IMPORTANTE CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE FRACTURAS EN SEGMENTOS ÓSEOS QUE ABSORBIERON LA ENERGÍA DE LA CAÍDA, ESPECIALMENTE EN ZONAS RELATIVAMENTE FRÁGILES: PLATILLOS TIBIALES, COLUMNA VERTEBRAL.
DOLOR INTENSO EN TORNO AL TALÓN, REGIÓN TARSIANA Y TOBILLO.
AUMENTO DE VOLUMEN DE TODO EL CUERPO DEL TALÓN Y TOBILLO.
EDEMA PROMINENTE QUE LLENA EL HUECO PLANTAR, EQUÍMOSIS PLANTAR.
DEL 7 AL 10 % FRACTURAS BILATERALES
LA MULTIPLICIDAD DE LOS RASGOS DE FRACTURA Y LOS DIFERENTES PLANOS EN QUE SE PRODUCEN, EXPLICAN CON QUÉ FACILIDAD PUEDAN PASAR INADVERTIDOS EN UN EXAMEN RADIOLÓGICO POCO ACUCIOSO.
PROYECCIÓN LATERAL: EL CALCÁNEO MUESTRA TODO SU CUERPO, Y LA LÍNEA ARTICULAR SUB-ASTRAGALINA Y CALCÁNEO CUBOIDES SE MUESTRAN MUY NÍTIDAS, PERMITE MEDIR EL ÁNGULO DE BÖHLER.
PROYECCIÓN AXIAL (LONGITUDINAL): MUESTRA TODO EL CUERPO DEL CALCÁNEO EN SU EJE ÁNTERO POSTERIOR, SUS CARAS INTERNA Y EXTERNA Y LA ARTICULACIÓN CALCÁNEO CUBOÍDEA.
AL DAR UNA IMAGEN TRI-DIMENSIONAL DEL CUERPO DEL CALCÁNEO, SE CONSTITUYE EN EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE MÁS ALTO RENDIMIENTO.
MUESTRA CON CLARIDAD EL ESTADO DEL SUSTENTACULUM TALI, EL NUMERO DE LINEAS FRACTURARIAS Y EL DESPLAZAMIENTO DE LA FACETA ARTICULAR POSTERIOR.
ES MUY VALIOSA PARA PLANIFICAR CUALQUIER ABORDAJE OPERATORIO Y SI SE LOGRARA EL OBJETIVO DE UNA FIJACION INTERNA ESTABLE Y ANATOMICA.
FRACTURA VERTICAL DE LA TUBEROSIDAD.
FRACTURA HORIZONTAL DE LA TUBEROSIDAD.
FRACTURA DEL SUSTENTACULUM TALI.
FRACTURA DE LA EXTREMIDAD ANTERIOR DEL CALCÁNEO.
NO COMPROMETEN SUPERFICIES ARTICULARES DE APOYO.
LOS RASGOS DE FRACTURA SON CORTOS Y SEPARAN FRAGMENTOS ÓSEOS DE PEQUEÑO TAMAÑO.
SI LA REDUCCIÓN LLEGA A SER NECESARIA, SE CONSIGUE CON MEDIDAS DE COMPRESIÓN MANUALES.
LA CONSOLIDACIÓN ES RÁPIDA Y EN GENERAL NO DEJAN SECUELAS INVALIDANTES.
DE ACUERDO CON EL GRADO DE COMPROMISO DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES SUB-ASTRAGALINAS, DEL HUNDIMIENTO Y DESPLAZAMIENTO DE SUS FRAGMENTOS, SE PUEDEN DISTINGUIR TRES TIPOS BÁSICOS:
FRACTURA DEL CUERPO DEL CALCÁNEO, SIN DESPLAZAMIENTO.
FRACTURA DEL CUERPO DEL CALCÁNEO CON DESPLAZAMIENTO DEL SEGMENTO PÓSTERO-EXTERNO.
FRACTURA CON APLASTAMIENTO Y HUNDIMIENTO DE LA SUPERFICIE ARTICULAR (TÁLAMO) CON FRACTURA EXTENSA DEL CUERPO DEL CALCÁNEO.
EN GENERAL ES UN PROCEDIMIENTO SIMPLE Y NO PROVOCA GRAVE PROBLEMA.
REDUCCIÓN DE LOS FRAGMENTOS; SI ELLO ES NECESARIO, SE CONSIGUE CON REDUCCIÓN MANUAL.
INMOVILIZACIÓN CON BOTA CORTA DE YESO AMBULATORIO POR 6 SEMANAS COMO TÉRMINO MEDIO.
INICIO PAULATINO DE LA ACTIVIDAD: DEAMBULACIÓN CONTROLADA, APOYO DE MULETAS. EL PERÍODO DE RECUPERACIÓN SUELE SER LARGO; GENERALMENTE NO INFERIOR DE 3 A 4 MESES.
EN PACIENTES JÓVENES, EN PLENA ACTIVIDAD, SE PROPONE LA REDUCCIÓN OPERATORIA DE LOS FRAGMENTOS DESPLAZADOS, INJERTOS ÓSEOS.
EN CUANTO LAS CONDICIONES CUTANEAS LO PERMITAN SE REALIZA LA CIRUGIA.
SI SE ESPERA DEMASIADO ES DIFICL EL TRATAMIENTO QUIRURGICO POR LA RAPIDA CONSOLIDACION DE ESTAS FRACTURAS.
EL ABORDAJE LATERAL ES EL MAS UTILIZADO
EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA, EN ACTIVIDAD FÍSICA DECRECIENTE, SE ACONSEJA REDUCCIÓN ORTOPÉDICA SI PROCEDE, REPOSO EN CAMA, BOTA CORTA DE YESO NO AMBULATORIA Y REHABILITACIÓN PRECOZ.
EN LAS FRACTURAS CON ESTALLIDO DEL CALCÁNEO, ASCENSO DE LA TUBEROSIDAD, HUNDIMIENTO DEL TÁLAMO, SE TRATAN CON ARTRODESIS, CUALQUIERA SEA LA EDAD DEL PACIENTE.
ARTROSIS SUB-ASTRAGALINA Y CALCÁNEO-CUBOÍDEA: CONSTITUYE LA COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE, MÁS GRAVE Y MÁS INCAPACITANTE.
EL ASCENSO DE LA TUBEROSIDAD POSTERIOR DEL CALCÁNEO DETERMINA ACERCAMIENTO DE LOS PUNTOS DE INSERCIÓN DEL MÚSCULO GEMELO, ELLO DETERMINA UNA PÉRDIDA DE LA POTENCIA CONTRÁCTIL, DIFICULTA EL CAMINAR, PIERDE POTENCIA EN EL IMPULSO DE LA MARCHA, CLAUDICA EN CADA PASO Y LA CARRERA ES IMPOSIBLE
EL DESPLAZAMIENTO HACIA AFUERA DEL FRAGMENTO PÓSTERO-EXTERNO, NO CORREGIDO, DETERMINA LA DEFORMACIÓN EN VALGO DEL CALCÁNEO CON APLANAMIENTO DE LA BÓVEDA PLANTAR (PIE PLANO VALGO).
EL CALLO DE FRACTURA EXUBERANTE GENERA EXOSTOSIS LATERALES O PLANTARES, QUE DIFICULTAN LA MARCHA POR DOLOR AL PISAR, FORMACIÓN DE BURSAS, CALLOSIDADES PLANTARES.
FUNDAMENTALMENTE SON DOS LOS HECHOS DETERMINANTES EN LA GENERACIÓN DE FUTURAS SECUELAS INCAPACITANTES:
GRADO DE COMPROMISO DE LAS ARTICULACIONES DEL CALCÁNEO, ESPECIALMENTE LA SUB-ASTRAGALINA.
GRADO DE ASCENSO DE LA TUBEROSIDAD DEL CALCÁNEO.
SON POCO FRECUENTES.
EL ASTRAGALO NO TIENE INSERCIONES MUSCULARES.
TIENE UNA VASCULARIZACION PRECARIA.
ESTAS FRACTURAS SON PRODUCIDAS HABITUALMENTE POR TRAUMATISMOS INDIRECTOS, EN LOS CUALES SE PRODUCE UNA HIPERFLEXIÓN DORSAL DEL PIE QUE DETERMINA UN CHOQUE DEL MARGEN ANTERIOR DE LA TIBIA CONTRA EL CUELLO DEL ASTRÁGALO, QUE LO FRACTURA.
OTRO MECANISMO QUE SE DEBE CONSIDERAR ES UNA INVERSIÓN INTENSA DEL PIE, QUE PUEDE PROVOCAR UNA LUXACIÓN PERITALAR DEL ASTRÁGALO, LLEGANDO A ENCONTRARLO LUXADO BAJO LA PIEL EN LA REGIÓN DORSO LATERAL DEL PIE.
TIPO I: SIN DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS,
TIPO II: CON SEPARACIÓN Y SUBLUXACIÓN DEL CUERPO,
TIPO III: CON LUXACION DEL CUERPO DEL ASTRAGALO DE LA TIBIOASTRAGALINA Y LA SUBTAASTRAGALINA.
TIPO IV: ADEMAS LUXACION DE LA ASTRAGALOESCAFOIDEA
TODAS LAS VARIEDADES DE FRACTURAS TIENEN UNA ALTA INCIDENCIA DE NECROSIS AVASCULAR DEL CUERPO, QUE DETERMINARÁ UNA GRAVE ALTERACIÓN ANÁTOMO-FUNCIONAL DEL TOBILLO.
ESTAS LESIONES SON PRODUCIDAS HABITUALMENTE POR UN TRAUMATISMO VIOLENTO, EJERCIDO EN EL PIE Y TOBILLO.
EL TOBILLO Y EL PIE SE ENCUENTRAN TUMEFACTOS, CON EQUÍMOSIS DIFUSA, DOLOR A LA MOVILIZACIÓN DEL PIE EN PRONOSUPINACIÓN Y DORSIFLEXIÓN.
LA DEFORMACIÓN AUMENTA EN CASO DE FRACTURAS DESPLAZADAS O DE LUXACIÓN DEL ASTRAGALO.
EL ESTUDIO RADIOLÓGICO DEL RETROPIE EN PROYECCIÓN LATERAL Y ANTERO-POSTERIOR DEMOSTRARÁ LA LESIÓN.
LA TOMOGRAFIA NOS PERMITIRA EVALUAR TODO EL PATRON DE LA FRACTURA.
ES INDISPENSABLE UNA REDUCCIÓN ANATÓMICA, YA SEA POR MANIOBRAS ORTOPÉDICAS, O REDUCCIÓN QUIRÚRGICA ABIERTA LO MÁS PRECOZ POSIBLE.
PUEDE REALIZARSE UNA FIJACIÓN CON TORNILLOS O AGUJAS DE KIRSCHNER PARA ASEGURAR LA REDUCCIÓN.
SE DEBE DE DIFERIR EL APOYO POR 3 MESES PARA DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE LA NECROSIS AVASCULAR QUE A PESAR DE TODO PUEDE SER INEVITABLE.
LA NECROSIS AVASCULAR PUEDE ESTAR OCASIONADA DESDE EL DIA DEL ACCIDENTE PERO CLINICA Y RADIOGRAFICAMENTE APARECE MESES DESPUES.
OSTEOARTRITIS. HASTA EN UN 50% DE LAS FRACTURAS DEL ASTRAGALO PUEDE TENER ESTA COMPLICACION.
LA ARTODESIS TIBIOASTRAGALINA SERA EL TRATAMIENTO PARA ESTAS COMPLICACIONES.