FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

RICARDO POVEDA JARAMILLOFELLOW ANESTESIA CARDIOVASCULAR

UNIVERSIDAD CES

“Entonces el Señor Dios formó al hombre con polvo del suelo, e insufló en su nariz aliento de vida, y resultó el hombre un ser

viviente”.La Biblia, Génesis 2, 7

Un poco de historia

Paracelsus(1493-1541)

Vesalius (1514 -1564)

Philip Drinker- Louis A. Shaw

Pulmón de acero

Presión positiva

Dr. Forrest Bird & Ray

Bennet

1963: Engstrom -> Fundamentos de la

ventilación con presión positiva

VOLVIENDO A LAS BASES…

Resistencia

• Resistencia eléctrica: oposición que presenta un material al ser atravesado por una corriente eléctrica

• Resistencia aerodinámica: fuerza que se opone al avance de un cuerpo a través del aire

Compliancia

La compliancia es la propiedad que permite el alargamiento o distensión del pulmón determinando su cambio de volumen con la presión.

Pr = V X R, PE = VT/CPT = V X R + VT/C

PT = PVENT + PMUS

PVENT + PMUS = V X R + VT/C

VARIABLES FÍSICAS QUE INTERVIENEN EN EL CICLO VENTILATORIO

1. Variables de control2. Variables de fase3. Variables condicionales

VARIABLES DE CONTROL

La que el ventilador manipula para lograr la inspiración y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria:

- Presión- Volumen

Ventilación controlada por volumen

- Flujo y volumen son constantes

- Presion es variable

La curva

Presiones

1. Presión inspiratoria pico2. Presión meseta3. Presión media de la vía aérea4. Presión al final de espiración

Formas de onda de flujo disponibles

1. Cuadrada2. Desacelerada

3.Acelerada4.Sinusoidal

Ventajas de la ventilación controlada por volumen

• Facilidad de uso• Volumen corriente

determinado

Desventajas de la ventilación controlada por volumen

• Presión variable• Flujo predeterminado: mayor

probabilidad de asincronia

Presión controlada por presión

• Presión constante• Volumen y flujo

variables

La curva

Ventajas

1. Flujo desacelerado que varia con los requerimientos del

paciente2. Presión pico y alveolar

constantes3. Menor riesgo de barotrauma

Variables de fase

Ciclo ventilatorio

Consta de cuatro fases:

1. Cambio de espiración a inspiración (comienzo de la inspiración).

2. Inspiración.3. Cambio de inspiración a espiración (final

de la inspiración).4. Espiración.

Una variable de fase es una señal física (presión, volumen, flujo o tiempo) que el ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Son cuatro:- trigger, - límite, - ciclado, y - basal

Trigger

Es el mecanismo que utiliza el ventilador para finalizar la

espiración y comenzar la fase inspiratoria

Trigger por el ventilador

Tiempo

Trigger por el paciente

• Por presión: 0,5-2 cms H₂O• Por flujo: 2-3 L/min

Variable de limite

Valor máximo de presión, flujo o volumen que se alcanza y se

mantiene durante toda la inspiración

Flujo

Tiempo inspiratorio de 1 segundo (0,8-1,2 s):

- Flujo pico o máximo: 60 l/min (40-80 l/min)

- En EPOC: 100 l/min

Inanición de flujo

Variable de ciclado

• Controlada por volumen: volumen• Controlada por presión: tiempo• Presión soporte: flujo

Volumen corriente

• 4-10 ml/Kg• POP: 8-10 ml/kg• EPOC: 6-8 ml/kg• SDRA: 4-8 ml/kg

Tiempo

1.Tiempo inspiratorio: 0,8-1,2 seg

2.Relación inspiración-espiración: 1:1,5- 1:2,2

Variable basal

Presión = PEEP

Por qué usar PEEP?

Aumenta capacidad residual funcional.

Cuáles son los peros del PEEP?

• Disminuye retorno venoso• Aumenta retención de

líquidos

Tipos de ventilación

Sustitución de la ventilación

• Total: CMV• Parcial: SIMV, PSV, CPAP

Ventilación controlada (CMV) o Asisto-Controlada (A/C)

Parámetros programables

CMV controlada por volumen (VCV): 

1. Volumen circulante, 2. Flujo inspiratorio, 3. Patrón de flujo, 4. Frecuencia

respiratoria y 5. Sensibilidad.

CMV controlada por presión (PCV): 

1. Presión inspiratoria, 2. Tiempo inspiratorio, 3. Frecuencia

respiratoria y 4. Sensibilidad

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada

(SIMV, SIMV-PSV)

Presión soporte (PSV)

• Disparada por el paciente• Limitada por presión• Ciclada por flujo (5 L/min ó 25%

del flujo pico)

Frecuencia respiratoria, flujo y tiempo inspiratorio variables

Parámetros programable

s

• Presión inspiratoria, • Umbral de

sensibilidad y • PEEP

CPAP

Parámetros programables

• Nivel de PEEP.• Umbral de sensibilidad,

preferiblemente por flujo continuo (aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos aportan una pequeña presión de soporte _1-2 cm H2O_)

Indicación de soporte ventilatorio

Parámetros ventilatorios iniciales

Espacio muerto

<50 ml

Pausa inspiratoria

La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtención de la presión meseta, la cual refleja la presión pico alveolar y permite el cálculo de la distensibilidad estática.

Hiperinsuflaciones periódicas o suspiros

Se suministra una o más respiraciones profundas, con un volumen 1,5 a 2 veces el volumen circulante prefijado y una periodicidad de tres o cuatro veces por hora.Sólo estarían justificados cuando se utilicen volúmenes bajos (VT < 7 ml/kg) y como parte de las técnicas de fisioterapia respiratoria.

Monitorización

Monitorización de la mecánica ventilatoria

En los pacientes ventilados mecánicamente, la valoración de la mecánica ventilatoria implica la determinación de los parámetros que definen la ecuación de movimiento:

Paw = (V × R) + (VT / C) + PEEP total

Condiciones:

Para obtener información fiable acerca de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio, el paciente debe:1. Estar ventilado de forma pasiva (sedado o

relajado) 2. Recibir un patrón de flujo inspiratorio

constante (ventilación controlada por volumen)

Trazado de presión-tiempo

Prueba de distensibilidad pulmonar

Sustraer de la presión meseta el valor de PEEP total que midamos en el

ventilador tras la maniobra de oclusión (oclusión de la válvula espiratoria

durante un periodo de 0,5 a 2 segundos, antes del inicio de la

inspiración, sin PEEP externo)

Distensibilidad

Cst = VT corregido (Pplat – PEEP)

** Valor normal 70 a 100 ml/cm H2O

Trazado de flujo-tiempo

Bucle de presión-volumen & Índice de estrés

Resistencia

R = (PIP – Pplat) V

**Valor normal: 5 a 7 cm H2O/L/ segundo

Monitorización de la actividad del centro respiratorio

Presión negativa obtenida en los primeros 100 ms (P0.1)

**Valor normal < 4-6 cm H2O

“Alterius non sit qui suus esse potest” Paracelsus

Gracias