GUIA CLÍNICA ICSINSUFICIÈNCIA CARDÍACA

Presentació adaptada de la guía del ICS 2008

Carmen GinésABS Canet de MarGener 2012

PRELIMINARS DE LA GUIA

•1. Publicació en 2008.•2. Autors : multidisciplinar

primaria/hospital.•3. Revisió amb nivells d’evidencia i grau

de recomanacions.•4. Document extens, resum i mat.docent.•5. Presentació adaptada.

IC Dades Generals.

CLASSIFICACIÓ –TIPUS DE IC•IC Aguda/IC Crònica : la ICA instauració

ràpida, greu (EAP/DRA/XC) . La ICC es progresiva, amb mec.compensadors i signes i símptomes típics.

•IC Esquerra/ IC Dreta/IC Mixta : en funció del predomini de la congestió venosa (pulmonar, sistèmica o global).

•IC Sistòlica/IC Diastòlica: fallida en la contractilitat (fe <45%) o en la distensibilitat (fe>45%)

Mecanismes fisiopatologics Una disfunció ventricular (DV)produida per

una cardiopatia (isquèmica, hipertensiva, valvular o altres) produeix dilatació + hipertròfia compensadora del VE, baixa perfusió tissular i activació dels sistemes simpàtic i Renina-angiotensina-aldosterona , augmentant l’inotropisme i freqüència cardiaca , les resistencies perifèriques , vc renal i retenció de Na i aigua per millorar la perfusió , pero també s´afavoreix lesió directa cardiaca (apoptosi, fibrosi) i arítmogénesi, empitjorant la DV.

Valoració Gnal del malalt en IC

•1.- Antecedents personals i familiars gnals.•2.- Fc risc de IC .•3.- Fc precipitants de IC. •4.- Anamnesis i exploració dirigides.•5.- Anal, ecg, rx tòrax, ecocardio-doppler.•6.- Valoració Funcional.•7.-Diagnòstic etiologic, fisiopatologic,

diferencial.•8.-Ed.sanitaria, fc pronòstics, tractament.

DIAGNÒSTIC DE IC

•1.- DIAGNÒSTIC DE SOSPITA: criteris clínics de símptomes o signes de Framingham ( 2 criteris majors , o 1 major i 2 menors), presencia de Fc de risc, alteracions en ecg, Rx Tòrax.

•2.-DIAGNÒSTIC DE CERTEÇA: clínica típica, proves que confirmen disfunció ventricular, i en cas de diagnòstic dubtós o no concloent una resposta positiva al tractament.

Factors de risc de IC

•Edat > 70 anys•HTA,HVI, C. isquèmica, Valvulopaties,

Arítmies.•Diabetis , Dislipemia,Obesitat.•Tabac, Alcohol,Drogues.•Hipertiroïdisme, Feocromocitoma,

Anèmies.•Irradiació, infeccions, cardiotòxics.•Malalties reumàtiques, microalbuminúria.

Fc precipitants• Tractament insuficient o falta d’adherència al tractament.• Fàrmacs (AINES, efervescents, corticoides, verapamil i diltiazem en

sistòlica, antiarítmics- excepte amiodarona, glitazones, antidepressius tricíclics, etc.) i substàncies tòxiques (alcohol, cocaïna, etc.).

• Infeccions respiratòries i altres.• Isquèmia miocardíaca.• Fibril·lació auricular ràpida i altres arítmies.• Embolisme pulmonar (si fa repòs al llit > 3 dies: administrar HBPM).• Hipertensió arterial mal controlada (objectiu < 130/85 i < 130/80 en

diabètic).• Insuficiència renal (evitar excessiva reducció de precàrrega i

monitorar si s’administren dosis altes de diürètics i IECA).• Anèmia.• Disfunció tiroïdal.

Signes i simptomes • Dispnea d’esforç, tos seca, hemoptisi

(augment pressió cap.pulm.)• Ortopnea, dispnea paroxísmala nocturna, tos

decúbit, nictúria,angina nocturna (augment pressió hidrostát.)

• Astenia, palpitacions, debilitat, insomni, síncope, diaforesi, pell freda, oliguria( baixa despesa cardíaca, hipoperfusió)

• Augment de pes, plenitud abdominal, transaminitis, dispepsia, restrenyment (retenció hidrosalina)

Examen físic

• Estat Gral, TA, ACP, Coll, Abdomen, Extremitats.• Nivell de consciencia, dispnea - ortopnea, dolor,

pal·lidesa, cianosi, fredor, sudoració• TA: Hipertensió ( fc de risc , desencadenant ),

hipotensió ( despesa baixa , depleció , arítmies, infart)

• AC: Taquicàrdia, arítmies, bufs, 3er-4º soroll , batec apical .

• AP : Crepitants ,sibilàncies , edema peri- bronquial, hipo- fonesi per vessament

• Ingurgitació jugular, reflux hepàtic- jugular, hepatomegàlia, edemes eeii,o declivis (congestió venosa)

Clasificació-Valoració Funcional ICNYHA (New York Heart Asociation) •NYHA I : Asimptomàtic, sense limitació de

l’actividad fisica d’esforç.•NYHA II: Asintomatic en repòs .Simptomes

amb activitats d’esforç , amb lleugera limitació activitat física (pujar > 1 pis).

•NYHA III: Asimptomàtic en repòs. Simptomes amb activitats básiques amb moderada limitació actividad física (pujar < 1 pis).

•NYHA IV: Simptomes en repòs. Incapacitat per qualsevol activitat.

Proves complementaries •ECG: ritme, isquemia o sobrecarga,

valvulopatíes, bloquejos.•ANAL. bàsica: hemograma, glicemia, creat.,

ionograma,p.hepático, lipidic,tiroides, orina.•Altres determ: pèptid natriuretic B,

proteinuria.•Rx Tórax: index cardiotorácic, redristibució

vascular ,edema interst/alveolar, vessaments.•Ecocardio-doppler: valvulopaties,

hipertrofies o dilatació de cavitats, FEV.

Pèptids Natriurètics

•Proceden dels miocardiocits ventriculars en situacions de sobrecàrrega de volumen o presió.

•Determinación coste-efectiva (sang venosa)

•Se elevan d’acord amb el grau de gravetat IC.

•< 100 pg/ml de BNP, o <300 pg/ml de NTpro-BNP , fan poc probable que la dispnea sigui cardíaca.

Ecocardiograma Doppler transtoràcic bidimensional.• Prova indicada en tota sospita de IC per confirmar

el diagnòstic. (A)• Objectiva i mesura les estructures cardíaques i els

fluxos vasculars.• Diagnostica la gravetat funcional i diferencia

entre disfunció sistòlica i diastòlica. • FE normal > 50-55%• Disfunció sistòlica FE < 45 % (lleu 40-45%

moderada 30-40 % greu < 30%• Disfunció diastòlica FE igual o > 45 % amb

alentiment del ompliment precoç V ( E/A>1, TD >220 ms) , o de la relaxació ventricular ( TRIV >100 ms).

DIAGNÒSTIC de SOSPITA (I)

•Simptomes o signes sugestius : 2 majors o 1 major i 2 menors (Criteris de Framingham)

•Presencia de factores de risc.•ECG : isquemia o necrosi, hipertrofia,

acxfa, bcri.•Rx Tòrax: cardiomegalia, redistribució

vascular, edema intersticial –alveolar, vessament pleural.

DIAG. SOSPITA (II):Criteris de sospita Majors (Framinghan)1. Dispnea paroxistica nocturna (DPN).2. Injurgitació jugular o reflux

hepatojugular.3. Crepitants pulmonars.4. Ritme cardiac de galop o 3er soroll.5. EAP o Cardiomegalia en Rx Tòrax.6. Pèrdua de > 4,5 kg després del

tractament.

DIAG.SOSPITA (III)Criteris de sospita Menors (Framinghan)1. Tos nocturna .2. Dispnea d’esforç.3. Edemes vasculars.4. Hepatomegàlia.5. Taquicàrdia de >120 x’.6. Vessament pleural en Rx Tòrax.

DIAGNÒSTIC de CERTEÇA de IC• DIAGNÒSTIC (Societat Europea de Cardiologia) - clínica típica - disfunció ventricular objectivable en repòs

(ecocardio-doppler) - millora clínica amb tractament

• Síndrome clínic : signes o símptomes en repòs o amb l’esforç ( dispnea , cansament ), retenció hídrica (edemes perifèrics, pulmonar, anasarca), descartades altres patologies.

• Proves diagnòstiques : ECG, Rx Tòrax, Analítica, ecocardio-doppler, pèptids natriurètics.

• Pèrdua de > 4,5 kg pes amb tractament.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

1. MPOC, ASMA.2. PATOLOGIA TIROIDEA/PARATIROIDEA.3. ANEMIA.4. INSUF. RENAL

CRÒNICA/NEFROPATIES.5. HEPATOPATIA

CRÒN/HEMOCROMATOSI .6. FEOCROMOCITOMA.7. ALTRES…

Mesures Gnals del Tractament (I)•1.- TA < 130/85 (<130/80 en DM)• 2.- FC <90 x´. Simptomes controlats.• 3.- Pes estable (normopes si es possible)•4.- No tabaco, alcohol, altres tóxics.•5.-No aines, corticoides, anticals.•6.-Exercici fisic segons tolerància.•7.- Ingesta < 2g sal , liquids 1-2 l/dia.•8.- VAG, VAN.

Mesures Gnals del Tractament (II)• 9.-Educació sanitària al malalt i família:

Conèixer fc precipitants (febre, infeccions, incompliment, aines, altres fàrmacs, isquèmia,anèmia,arítmies)i els símptomes d’alarma de descompensació: augment de pes (1kg/dia) , d’edemes, o dispnea- ortopnea, aparició de suor, mareig, anorèxia, angina, hipotensió, arítmies …

• 10.- Tractament etiològic, fisiopatologic , sin tomàtic .

• 11.- Controls periòdiques del grau funcional, proves, tractament, pronòstic.

Recomanacions per la prevenció i tractament no farmacològicGrau A: • 1)Controlar fc de risc (hta, diabetis, lípids) i

malaltia coronaria • 2) Exercici físic regular tolerable per millorar

MM.• 3)Ed. sanitària per conèixer la malaltia, auto

cura i complementació farmacològica.Grau B:• 1) Identificar i tractar precoçment els fc

precipitants de la malaltia.Grau D: • 1)conducta saludable, no fumar, alcohol mínim,

normopes.• 2) ingesta de Na < 2 gr /dia (5 gr ClNa).

Recomanacions DiagnòsticGrau A: 1) Realitzar Ecocardio-doppler si es manté la sospita

en clínica -expl , ecg, rx tòrax, o anal. 2) Nivells baixos de pèptid natriurètic BNP<100

pg/ml o pro-bnp<30 pg/ml fan dubtar del dx de IC en casos de dispnea.

Grau B: 1) Ecg y Rx Tòrax normals fan dubtar del dx de IC

clínica.Grau C: 1) Iniciar ttº si sospita clínica (aplicar els criteris de

sospita de Framinghan).Grau D: 1) Fer HªCª, anal, valoració funcional, fc precipitants

y fc pronòstics a tots pacients IC.

Recomanacions Tractament

Grau A:•1) IECAS /ARA II en ICS clase funcional I-

IV•2) DIURETIC en ICS/D I-IV si congestió

venosa•3) BB en ICS I-IV per IAM o en ICS II-IV•4) ESPIRONOLACTONA en ICS III/IV•5) DIGOXINA en ACxFA con FC>80 en

repòs

Criteris de derivació per estudi

•Malats < 60 anys •Confirmar o completar diagnòstic o ttº.•Classe funcional II/III/IV inestable •Descompensació o ingressos freqüents.•Valoració de ttº de pat. associada

(cardioversió, valvulopaties , isquèmica)•Dones per valorar ttº i riscos en gestació.• Altres dubtes respecte al tractament.

Criteris de derivació urgent

•ICA severa: edema agut pulmó, xoc , síncope , infart , embolisme , taquiarítmies.

•ICC descompensada greu: insuf. renal o respiratòria aguda, infeccions, anèmies, intox. Digitàlica, classe funcional III/IV refractaria.

•IC amb criteris de derivació per signes o símptomes greus.

IC Refractaria/IC Terminal•IC refractaria: Estadio funcional III/IV que

no responde a tractament complert òptim.•IC terminal: FE <20%, refractaria grado

IV, no indicació de transplantament o de altres mesures actives.

•Criteris de mal pronostic: >75 a, FE < 30, ICGlobal, C isquémica,ESV, Hipotensió, BNPalts Na < 130 , ECG baix voltaje, Test caminar 6 minutos < 300 metros, Prova d’esforç amb V02 mx <10 ml/kg/m.