Post on 09-Oct-2018
Guiacutea de Recomendaciones Cliacutenicas
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 2 de 64
Edita Direccioacuten General de Innovacioacuten Sanitaria Consejeriacutea de Sanidad Versioacuten abril 2013 Disponible en httpwwwastursaludes Depoacutesito legal
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 3 de 64
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE 6
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 6
A PRESENTACIOacuteN 6
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 8
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS 9
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES10
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI10
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO11
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA11
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO11
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA11
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE 12
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES 12
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES12
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN 12
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE 12
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS13
9ordm CONFLICTO DE INTERESES 13
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE
RECOMENDACIOacuteN13
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN 14
SEGUNDA PARTE 16
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16
B RECOMENDACIONES CLAVE 16
C RECOMENDACIONES GENERALES19
1 DEFINICIOacuteN 19
2 EPIDEMIOLOGIacuteA 19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 4 de 64
3 ETIOLOGIacuteA20
4 DIAGNOacuteSTICO20
41 Diagnoacutestico21
42 Diagnoacutestico diferencial22
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 23
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 24
61 Prevencioacuten24
611 Disminucioacuten de factores de riesgo 25
612 Contaminacioacuten laboral 26
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados26
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina27
615 Vacunas 27
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos 28
63 Broncodilatadores 28
64 Corticoides 31
65 Tratamiento combinado 32
66 Tratamiento antiinflamatorio 33
67 Otros tratamientos33
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora36
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES37
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad 37
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias 39
73 Criterios de derivacioacuten a UCI 41
74 Criterios de ventilacioacuten asistida42
75 Criterios de alta hospitalaria43
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC44
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA45
91 Educacioacuten45
92 Atencioacuten domiciliaria 47
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD 48
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL 49
D ANEXOS 51
1 ANEXO I ALGORITMOS 51
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC 51
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 5 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC52
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones53
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE 54
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON
EPOC 55
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC56
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL 57
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL
MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA 58
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19 59
E ABREVIATURAS 60
F BIBLIOGRAFIacuteA61
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 6 de 64
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A PRESENTACIOacuteN
Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las
personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos
en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones
maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades
Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de
Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en
catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue
realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea
constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten
de salud
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los
siguientes
1 Cardiopatiacutea isqueacutemica
2 EPOC
3 Diabetes
4 Caacutencer de mama
5 Ansiedad
6 Ictus
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 2 de 64
Edita Direccioacuten General de Innovacioacuten Sanitaria Consejeriacutea de Sanidad Versioacuten abril 2013 Disponible en httpwwwastursaludes Depoacutesito legal
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 3 de 64
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE 6
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 6
A PRESENTACIOacuteN 6
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 8
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS 9
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES10
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI10
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO11
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA11
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO11
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA11
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE 12
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES 12
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES12
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN 12
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE 12
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS13
9ordm CONFLICTO DE INTERESES 13
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE
RECOMENDACIOacuteN13
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN 14
SEGUNDA PARTE 16
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16
B RECOMENDACIONES CLAVE 16
C RECOMENDACIONES GENERALES19
1 DEFINICIOacuteN 19
2 EPIDEMIOLOGIacuteA 19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 4 de 64
3 ETIOLOGIacuteA20
4 DIAGNOacuteSTICO20
41 Diagnoacutestico21
42 Diagnoacutestico diferencial22
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 23
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 24
61 Prevencioacuten24
611 Disminucioacuten de factores de riesgo 25
612 Contaminacioacuten laboral 26
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados26
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina27
615 Vacunas 27
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos 28
63 Broncodilatadores 28
64 Corticoides 31
65 Tratamiento combinado 32
66 Tratamiento antiinflamatorio 33
67 Otros tratamientos33
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora36
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES37
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad 37
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias 39
73 Criterios de derivacioacuten a UCI 41
74 Criterios de ventilacioacuten asistida42
75 Criterios de alta hospitalaria43
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC44
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA45
91 Educacioacuten45
92 Atencioacuten domiciliaria 47
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD 48
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL 49
D ANEXOS 51
1 ANEXO I ALGORITMOS 51
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC 51
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 5 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC52
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones53
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE 54
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON
EPOC 55
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC56
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL 57
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL
MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA 58
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19 59
E ABREVIATURAS 60
F BIBLIOGRAFIacuteA61
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 6 de 64
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A PRESENTACIOacuteN
Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las
personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos
en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones
maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades
Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de
Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en
catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue
realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea
constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten
de salud
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los
siguientes
1 Cardiopatiacutea isqueacutemica
2 EPOC
3 Diabetes
4 Caacutencer de mama
5 Ansiedad
6 Ictus
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 3 de 64
IacuteNDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE 6
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 6
A PRESENTACIOacuteN 6
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 8
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS 9
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES10
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI10
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO11
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA11
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO11
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA11
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE 12
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES 12
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES12
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN 12
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE 12
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS13
9ordm CONFLICTO DE INTERESES 13
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE
RECOMENDACIOacuteN13
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN 14
SEGUNDA PARTE 16
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS 16
B RECOMENDACIONES CLAVE 16
C RECOMENDACIONES GENERALES19
1 DEFINICIOacuteN 19
2 EPIDEMIOLOGIacuteA 19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 4 de 64
3 ETIOLOGIacuteA20
4 DIAGNOacuteSTICO20
41 Diagnoacutestico21
42 Diagnoacutestico diferencial22
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 23
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 24
61 Prevencioacuten24
611 Disminucioacuten de factores de riesgo 25
612 Contaminacioacuten laboral 26
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados26
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina27
615 Vacunas 27
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos 28
63 Broncodilatadores 28
64 Corticoides 31
65 Tratamiento combinado 32
66 Tratamiento antiinflamatorio 33
67 Otros tratamientos33
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora36
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES37
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad 37
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias 39
73 Criterios de derivacioacuten a UCI 41
74 Criterios de ventilacioacuten asistida42
75 Criterios de alta hospitalaria43
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC44
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA45
91 Educacioacuten45
92 Atencioacuten domiciliaria 47
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD 48
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL 49
D ANEXOS 51
1 ANEXO I ALGORITMOS 51
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC 51
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 5 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC52
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones53
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE 54
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON
EPOC 55
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC56
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL 57
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL
MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA 58
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19 59
E ABREVIATURAS 60
F BIBLIOGRAFIacuteA61
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 6 de 64
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A PRESENTACIOacuteN
Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las
personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos
en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones
maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades
Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de
Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en
catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue
realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea
constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten
de salud
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los
siguientes
1 Cardiopatiacutea isqueacutemica
2 EPOC
3 Diabetes
4 Caacutencer de mama
5 Ansiedad
6 Ictus
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 4 de 64
3 ETIOLOGIacuteA20
4 DIAGNOacuteSTICO20
41 Diagnoacutestico21
42 Diagnoacutestico diferencial22
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 23
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 24
61 Prevencioacuten24
611 Disminucioacuten de factores de riesgo 25
612 Contaminacioacuten laboral 26
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados26
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina27
615 Vacunas 27
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos 28
63 Broncodilatadores 28
64 Corticoides 31
65 Tratamiento combinado 32
66 Tratamiento antiinflamatorio 33
67 Otros tratamientos33
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora36
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES37
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad 37
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias 39
73 Criterios de derivacioacuten a UCI 41
74 Criterios de ventilacioacuten asistida42
75 Criterios de alta hospitalaria43
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC44
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA45
91 Educacioacuten45
92 Atencioacuten domiciliaria 47
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD 48
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL 49
D ANEXOS 51
1 ANEXO I ALGORITMOS 51
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC 51
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 5 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC52
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones53
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE 54
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON
EPOC 55
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC56
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL 57
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL
MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA 58
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19 59
E ABREVIATURAS 60
F BIBLIOGRAFIacuteA61
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 6 de 64
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A PRESENTACIOacuteN
Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las
personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos
en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones
maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades
Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de
Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en
catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue
realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea
constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten
de salud
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los
siguientes
1 Cardiopatiacutea isqueacutemica
2 EPOC
3 Diabetes
4 Caacutencer de mama
5 Ansiedad
6 Ictus
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 5 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC52
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones53
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE 54
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON
EPOC 55
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC56
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL 57
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL
MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA 58
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1
ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19 59
E ABREVIATURAS 60
F BIBLIOGRAFIacuteA61
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 6 de 64
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A PRESENTACIOacuteN
Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las
personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos
en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones
maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades
Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de
Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en
catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue
realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea
constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten
de salud
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los
siguientes
1 Cardiopatiacutea isqueacutemica
2 EPOC
3 Diabetes
4 Caacutencer de mama
5 Ansiedad
6 Ictus
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 6 de 64
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A PRESENTACIOacuteN
Los Programas Claves de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) se basan en la atencioacuten integral a las
personas con un determinado problema de salud (en este caso la Enfermedad pulmonar obstructiva
croacutenica EPOC) Estaacuten elaborados con el maacuteximo rigor cientiacutefico por profesionales de las diversas
disciplinas relacionadas con el tema Tienen por objeto mejorar los resultados de salud medidos
en su calidad cientiacutefico-teacutecnica en la satisfaccioacuten del paciente mediante la eleccioacuten de las acciones
maacutes costeefectivas y en la coordinacioacuten de actividades
Los PCAI emanan del diagnoacutestico de salud realizado con ocasioacuten de la elaboracioacuten del Plan de
Salud del Principado de Asturias Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en
catorce aacutereas que por su importancia han sido consideradas prioritarias Esta priorizacioacuten fue
realizada contando con la participacioacuten de profesionales y grupos de pacientes Cada aacuterea
constituye un PCAI e integra la atencioacuten de los pacientes con un determinado problema o condicioacuten
de salud
Los 13 PCAI desarrollados en el periodo 2003-2008 y que se revisan desde el 2011 son los
siguientes
1 Cardiopatiacutea isqueacutemica
2 EPOC
3 Diabetes
4 Caacutencer de mama
5 Ansiedad
6 Ictus
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 7 de 64
7 Dolor croacutenico
8 Caacutencer de proacutestata
9 Caacutencer colorrectal
10 Demencia
11 Hipertensioacuten arterial
12 Depresioacuten
13 Consumo de alcohol
Los objetivos de los Programas Clave de Atencioacuten Interdisciplinar (PCAI) son
bull Promover una atencioacuten maacutes accesible centrada en el paciente segura cliacutenicamente
efectiva y con una utilizacioacuten de recursos adecuada
bull Reducir la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial
bull Centrar la atencioacuten en los pacientes con necesidades de salud homogeacuteneas
bull Facilitar el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales
bull Coordinar a los profesionales de todas las disciplinas involucradas en los distintos niveles
de atencioacuten
bull Posibilitar la aplicacioacuten de nuevas herramientas de gestioacuten
bull Promover la participacioacuten de los profesionales en el disentildeo e implantacioacuten del PCAI
bull Incorporar la evidencia cientiacutefica en la que se fundamentan las recomendaciones cliacutenicas
bull Disentildear los indicadores clave del PCAI para facilitar la implantacioacuten de los objetivos y su
monitorizacioacuten
bull Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios
El PCAI se compone de los siguientes elementos
bull Recomendaciones cliacutenicas El iquestQueacute Seleccioacuten de un conjunto de recomendaciones de la
principales y maacutes actualizadas guiacuteas de praacutectica cliacutenica priorizando aqueacutellas de mejor
adaptacioacuten y de mayor necesidad de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 8 de 64
bull Guiacutea organizativa El iquestCoacutemo iquestQuieacuten iquestCuaacutendo iquestDoacutende iquestCon queacute Valoracioacuten del nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacioacuten de las
recomendaciones cliacutenicas priorizadas y proposicioacuten de los cambios organizativos necesarios
para su aplicacioacuten Debatiraacute los flujos de pacientes y asignaraacute las responsabilidades maacutes
importantes de cada categoriacutea profesional en la atencioacuten de la condicioacuten cliacutenica los criterios
de derivacioacuten el ingreso el alta y el acceso a otros niveles asistenciales los recursos
necesarios y criterios de gestioacuten que puedan facilitar la organizacioacuten y administracioacuten de los
recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencioacuten de los pacientes
bull Sistema de monitorizacioacuten iquestCoacutemo medir la praacutectica Proposicioacuten de indicadores y
estaacutendares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador) partiendo de la revisioacuten
bibliograacutefica o basaacutendose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional Para
los primeros antildeos algunos de estos indicadores tendraacuten que monitorizar el grado de
cumplimiento de la guiacutea del PCAI
bull Difusioacuten e implantacioacuten del PCAI iquestQueacute hacer para tener eacutexito en la aplicacioacuten del PCAI
Implementar estrategias para promover el cambio que incluyen la comunicacioacuten la
formacioacuten la discusioacuten los materiales para la divulgacioacuten y la recepcioacuten de sugerencias para
la implantacioacuten y el seguimiento
B OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica (EPOC) es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes
prevalente en los adultos En nuestro entorno se estima que afecta al 9 de los individuos
mayores de 40 antildeos y al 20 de los mayores de 65 Esta patologiacutea ocasiona una importante
morbimortalidad entre sus portadores con un gran consumo de recursos sanitarios y es la causa
del 35 de las incapacidades laborales secundarias a enfermedad
La causa principal de la EPOC es el consumo de tabaco por tanto se trata de una enfermedad
evitable sin embargo su incidencia continuacutea en aumento escalando puestos en la fatiacutedica lista de
las 10 primeras causas de muerte de los paiacuteses industrializados
DIFUSION
E IMPLANTACIOacuteN
DESARROLLO
ORGANIZATIVO RECOMENDACIONES SISTEMA DE
CLIacuteNICAS MONITORIZACION
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 9 de 64
La atencioacuten a los pacientes con EPOC debe ser abordada desde diferentes niveles de la asistencia
sanitaria con una implicacioacuten multidisciplinar de profesionales sanitarios y no sanitarios
Estas recomendaciones cliacutenicas persiguen establecer unas directrices de actuacioacuten homogeacutenea
por parte de los profesionales de la salud implicados en la atencioacuten de las personas con EPOC
El objetivo principal de estas actuaciones es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria a los
enfermos de EPOC
Otros objetivos contemplados son desarrollar programas de prevencioacuten y tratamiento del
tabaquismo asiacute como mejorar el diagnoacutestico de la enfermedad en las fases precoces
Se trata de percibir la EPOC como una enfermedad evitable y que si bien no es curable siacute es
susceptible de mejoriacutea en teacuterminos de calidad de vida y aumento de la supervivencia utilizando en
la forma adecuada los recursos terapeacuteuticos disponibles
Con la aplicacioacuten de estas recomendaciones cliacutenicas se confiacutea en
bull Mejorar la prevencioacuten de la enfermedad asiacute como disminuir la tasa de tabaquismo tanto en
los adultos como en los joacutevenes
bull Aumentar el conocimiento de la enfermedad entre los profesionales implicados lo que se
traduciriacutea en una mayor calidad de su manejo en todas las fases de la misma
bull Conseguir una adecuada interrelacioacuten entre los diferentes niveles de la atencioacuten sanitaria
que propiciariacutea una optimizacioacuten de los recursos y una atencioacuten integral al paciente
A largo plazo se esperariacutea una menor prevalencia de la enfermedad y una mejor calidad de vida
de los sujetos afectados
C ASPECTOS CLIacuteNICOS CUBIERTOS
En esta guiacutea se aborda de una forma integral la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
Se atiende al diagnoacutestico y tratamiento en funcioacuten de su severidad contemplando la deteccioacuten
precoz de la enfermedad el tratamiento ambulatorio y hospitalario con la identificacioacuten de sus
respectivas indicaciones la atencioacuten domiciliaria el apoyo social y la asistencia en las fases finales
de la enfermedad Tambieacuten se aborda el transplante de pulmoacuten como alternativa terapeacuteutica
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 10 de 64
El factor etioloacutegico fundamental de la EPOC es el haacutebito de fumar por tanto esta guiacutea recoge la
necesidad primordial de la prevencioacuten y tratamiento del tabaquismo como pilar baacutesico en el manejo
asistencial de la EPOC
Se recuerda la necesidad de un ambiente laboral saludable mediante la implantacioacuten de las
medidas de prevencioacuten necesarias
D POBLACIOacuteN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaacuten dirigidas a la atencioacuten de pacientes con sospecha cliacutenica de padecer
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica o que pertenezcan a grupos con factores de riesgo de
esta enfermedad
E GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN REVISADO EL PCAI
bull Mordf Clavelina Arce Garciacutea Meacutedica GAP5 Gijoacuten
bull Antonio Fernaacutendez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria
GAP 8
bull Marta Mordf Garciacutea Clemente Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-HUCA Oviedo
bull Juan Gorostidi Peacuterez Meacutedico especialista en neumologiacutea Hospital de Jove Gijoacuten
bull Ernesto Martiacutenez Estrada Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada II Gijoacuten
bull Cristina Martiacutenez Gonzaacutelez Coordinadora Meacutedica especialista en neumologiacutea IN Silicosis-
HUCA Oviedo
bull Sierra Muntildeiz Bargados Enfermera
bull Mordf Begontildea Paredes Ojanguren Meacutedica de urgencias Hospital San Agustiacuten Avileacutes
bull Javier Peacuterez Fernaacutendez Meacutedico especialista en medicina de familia y comunitaria CS La
Calzada Gijoacuten
bull Matiacuteas Prieto Hernaacutendez Meacutedico Servicios centrales del SESPA Oviedo
bull Martiacuten Caicoya Goacutemez-Moraacuten (coordinador cientiacutefico) Meacutedico Consejeriacutea de Sanidad
bull Sara Meacuterida Fernaacutendez Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
bull Rosa Mordf Nuacutentildeez Rodriacuteguez-Arango Meacutedica Consejeriacutea de Sanidad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 11 de 64
F PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Dirigida a todos los profesionales sanitarios y no sanitarios implicados en la prevencioacuten
diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC en los diferentes niveles de atencioacuten
bull Atencioacuten primaria meacutedicos de familia diplomados en enfermeriacutea y trabajadores sociales
bull Atencioacuten especializada meacutedicos especialistas en neumologiacutea cirugiacutea toraacutecica medicina
interna medicina intensiva diplomados en enfermeriacutea fisioterapeutas y trabajadores
sociales
G METODOLOGIacuteA DE ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA
1ordm IDENTIFICACIOacuteN DE PROFESIONALES Y ELABORACIOacuteN DE LA GUIacuteA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales colaboradores en la elaboracioacuten del PCAI se realizoacute
una guiacutea de trabajo para el proceso de seleccioacuten de recomendaciones cliacutenicas y se constituyoacute el
grupo profesional
2ordm SELECCIOacuteN DE GUIacuteAS DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA
Se decidioacute emplear preferentemente guiacuteas de praacutectica cliacutenica cuya calidad ya hubiera sido evaluada
Para la buacutesqueda de guiacuteas se emplearon los motores Trip Database National Guideline
Clearinghouse y GuiacuteaSalud Los teacuterminos de buacutesqueda fueron ldquoCOPDrdquo ldquochronic obstructive
pulmonary diseaserdquo y EPOC
De las guiacuteas encontradas el grupo redactor seleccionoacute las que mejor se adaptaban a nuestras
necesidades atendiendo a criterios de relevancia adecuacioacuten y utilidad Son las que figuran en la
bibliografiacutea al final de esta guiacutea
Ademaacutes en cada caso se incluyeron las guiacuteas de las sociedades cientiacuteficas recomendadas por los
miembros del grupo redactor Cuando alguna pregunta no teniacutea respuesta en las guiacuteas
seleccionadas se realizaron buacutesquedas especiacuteficas utilizando fuentes primarias Clin-eguide y
UpToDate
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 12 de 64
3ordm DEFINICIOacuteN Y ASIGNACIOacuteN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definioacute el alcance de la guiacutea (niveles de atencioacuten y procesos cliacutenicos a incluir) asiacute como
la definicioacuten del contenido y orden de los apartados o iacutetems de la guiacutea
Asimismo y de acuerdo a las aacutereas de trabajo experiencia yo especialidades de los profesionales
se asignoacute a cada integrante los apartados a desarrollar
4ordm ELABORACIOacuteN DE RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo de acuerdo al aacuterea temaacutetica que le fue asignada seleccionoacute y redactoacute un
conjunto de recomendaciones con los grados de evidencia y niveles de recomendacioacuten
correspondiente
Acabado el trabajo individual se procedioacute a la compilacioacuten de las recomendaciones para constituir
un uacutenico instrumento de trabajo
5ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios discusiones y acuerdos sobre la redaccioacuten y pertinencia de las
recomendaciones
6ordm EVALUACIOacuteN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIOacuteN
Se hizo una evaluacioacuten de la factibilidad de implantacioacuten de las recomendaciones cliacutenicas
Mediante una parrilla de priorizacioacuten se evaluaron las dificultades organizativas que implicariacutea la
implantacioacuten de las recomendaciones
7ordm IDENTIFICACIOacuteN Y SELECCIOacuteN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones
claverdquo
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de
implantacioacuten en el Principado de Asturias definidas como de mayor necesidad de prestacioacuten a los
pacientes asturianos incorporando para su evaluacioacuten criterios de relevancia cliacutenica nivel de
implantacioacuten nivel de evidencia y factibilidad organizativa
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 13 de 64
8ordm PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI con el fin de homogeneizar
su presentacioacuten y facilitar su comprensioacuten
9ordm CONFLICTO DE INTERESES
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional sobre un
intereacutes primario como la seguridad de los pacientes o la validez de la investigacioacuten puede estar
influenciado en exceso por otro intereacutes secundario sea eacuteste un beneficio financiero de prestigio y
de promocioacuten personal o profesional
En las relaciones de los profesionales con la industria de la salud (farmaceacuteutica tecnologiacutea
sanitaria etc) se pueden considerar varios tipos de interacciones financieras
bull Apoyo y financiacioacuten de una investigacioacuten
bull Empleo como consultor de una compantildeiacutea farmaceacuteutica
bull Accionista de una compantildeiacutea farmaceacuteutica o tener intereses econoacutemicos en la misma
Los conflictos de intereses pueden ser personales o no personales
Los profesionales que intervinieron en este PCAI han declarado no tener conflicto de intereses
H TABLA DE CLASIFICACIOacuteN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y DEL GRADO DE RECOMENDACIOacuteN
Tabla 1 Nivel de evidencia y grado de recomendacioacuten
Evidencia
I Revisiones sistemaacuteticas metanaacutelisis o ensayos cliacutenicos controlados o al menos 1 ensayo cliacutenico controlado
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 14 de 64
II Estudios controlados sin aleatorizacioacuten o estudio cuasi experimental
III Estudios descriptivos como de comparacioacuten correlacioacuten y casos control
IV Opiniones de grupo de expertos
Grado recomendacioacuten
A Basado en categoriacutea I
B Basado en categoriacutea II o extrapolado de pruebas de categoriacutea I
C Basado en categoriacutea III o extrapolado de pruebas de categoriacutea II o I
D Basado en categoriacutea IV o extrapolado de pruebas de categoriacutea III II o I
radic Acuerdo del Grupo de PCAI
NICE 20073
En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe alguacuten aspecto praacutectico importante sobre el que se quiere hacer
eacutenfasis y para el cual no existe probablemente ninguna evidencia cientiacutefica que lo soporte En general estos casos estaacuten
relacionados con alguacuten aspecto del tratamiento considerado buena praacutectica cliacutenica y que nadie cuestionariacutea habitualmente
Estos aspectos son valorados como puntos de buena praacutectica cliacutenica Estos mensajes no son una alternativa a las
recomendaciones basadas en la evidencia cientiacutefica sino que deben considerarse uacutenicamente cuando no existe otra manera
de destacar dicho aspecto
I PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIOacuteN
bull La revisioacuten de eacutesta guiacutea se realizaraacute cada 3 antildeos excepto que la aparicioacuten de conocimiento
cientiacutefico relevante obligue a realizarla previamente a esa fecha fundamentalmente en
aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen
sustancialmente
bull Un grupo multidisciplinar revisaraacute la guiacutea compararaacute con la evidencia disponible propondraacute
cambios y consensuaraacute nuevas recomendaciones
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 15 de 64
bull Dependiendo del nuacutemero de modificaciones el grupo discutiraacute la necesidad de la publicacioacuten
de un nuevo documento o de un adenda
bull Las nuevas recomendaciones seraacuten publicadas y sometidas a un periacuteodo de revisioacuten para
que todos los profesionales implicados en la atencioacuten de pacientes con diabetes puedan
aportar comentarios y sugerencias Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la
guiacutea hasta el periacuteodo establecido por el grupo o por defecto en tres antildeos maacutes
bull La fase final de la nueva elaboracioacuten de una revisioacuten de la guiacutea cliacutenica y del proceso
organizativo seraacute una estrategia de implantacioacuten en todos los dispositivos asistenciales de
atencioacuten primaria y especializada pertinentes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 16 de 64
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
A INTRODUCCIOacuteN A LAS RECOMENDACIONES CLIacuteNICAS
Este documento contiene una recopilacioacuten bibliograacutefica de recomendaciones cliacutenicas realizadas por
un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencioacuten de pacientes con
EPOC Han sido sometidas a un proceso de evaluacioacuten consenso y adaptacioacuten a la realidad
asturiana
En el apartado de metodologiacutea se describen con detalle los criterios utilizados para la seleccioacuten y
adopcioacuten de la evidencia
Las siguientes recomendaciones cliacutenicas estaacuten ordenadas en tres apartados
a Recomendaciones clave conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacioacuten
y de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano
b Recomendaciones generales descripcioacuten de todas las recomendaciones seleccionadas por
los integrantes del grupo
c Algoritmos aspectos cliacutenicos maacutes importantes que incorporan criterios de decisioacuten que tienen
muacuteltiples alternativas o que mediante una representacioacuten graacutefica pueden facilitar la utilizacioacuten de
las recomendaciones
B RECOMENDACIONES CLAVE
Se identificaron para cada apartado un conjunto de ldquoRecomendaciones claverdquo de especial prioridad
de implantacioacuten en la comunidad asturiana
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 17 de 64
PREVENCIOacuteN PRIMARIA
Aumentar el conocimiento de la poblacioacuten y de los profesionales sobre la fuerte relacioacuten
entre el consumo de tabaco y la EPOC
Concienciar sobre la contaminacioacuten ambiental y la exposicioacuten laboral como causas de
enfermedad
Incentivar el abandono del tabaco puesto que es la forma maacutes efectiva de reducir el
riesgo de desarrollar la EPOC y de frenar su progresioacuten
Establecer programas de deshabituacioacuten tabaacutequica en los centros de salud y hospitales
DIAGNOacuteSTICO PRECOZ
La presencia de EPOC debe ser sospechada en todos los individuos que presenten los
siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de la
enfermedad
El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de una espirometriacutea con un cociente
FEV1FVC (volumen maacuteximo espirado en el primer segundocapacidad vital forzada)
lt70 post-broncodilatador
ATENCIOacuteN AL PACIENTE CROacuteNICO
Realizacioacuten de una evaluacioacuten multidimensional en todos los pacientes con EPOC
moderada o grave estudio funcional completo teacutecnicas de imagen pruebas de
esfuerzo calidad de vida cumplimiento terapeacuteutico comorbilidad factores
psicosociales
Atencioacuten multidisciplinar coordinada entre los diferentes niveles asistenciales
Implantar tratamiento correcto
bull Vacuna antigripal
bull Vacunacioacuten antineumocoacutecia
bull Oxigenoterapia seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten corta seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Broncodilatadores de accioacuten larga seguacuten los criterios de esta guiacutea
bull Corticosteroides seguacuten los criterios de esta guiacutea
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 18 de 64
A todos los pacientes con EPOC se les debe de instruir en el autocuidado la evitacioacuten
de factores agravantes (exposiciones a humos y otros contaminantes) la necesidad de
vacunacioacuten antigripal la toma de inhaladores la nutricioacuten el estilo de vida la
capacidad laboral y el manejo de las exacerbaciones animaacutendoles a tomar medidas en
el momento en que aparezcan los siacutentomas
CUIDADOS PALIATIVOS
Los pacientes en la fase final de la enfermedad asiacute como sus familiares y cuidadores
deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos de cuidados
paliativos
En los pacientes con enfermedad muy avanzada deberiacutea realizarse con antelacioacuten una
planificacioacuten adecuada de las decisiones cliacutenicas con la participacioacuten del enfermo y sus
cuidadores contemplando las distintas dimensiones de la enfermedad y los aspectos
sociales intentando favorecer la autonomiacutea del paciente y su mejor calidad de vida
FORMACIOacuteN DE PROFESIONALES
Disponer de un plan de formacioacuten continuada para todos los profesionales involucrados
en la atencioacuten al paciente con EPOC
SEGUIMIENTO
Revisioacuten anual en EPOC estadios I II III realizando una evaluacioacuten cliacutenica confirmar
abandono del tabaco control de siacutentomas (tos expectoracioacuten disnea siacutentomas
nocturnos actividad fiacutesica y exacerbaciones) y control del tratamiento (cumplimentacioacuten
teacutecnica de uso de inhaladores) Medir disnea escala de Medical research Council iacutendice
de masa corporal y espirometriacutea iexclNUEVO
Revisioacuten semestral en estadio IV igual que el anterior maacutes SaO2 Hb ECG Y control de
terapias especiacuteficas iexclNUEVO
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 19 de 64
C RECOMENDACIONES GENERALES
1 DEFINICIOacuteN
La enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) es un proceso patoloacutegico prevenible y
susceptible de tratamiento caracterizado por una limitacioacuten del flujo aeacutereo que no es totalmente
reversible
La limitacioacuten al flujo es normalmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal como consecuencia de la inhalacioacuten de partiacuteculas o gases nocivos Su causa
fundamental es el consumo de cigarrillos
Aunque la EPOC afecta a los pulmones tambieacuten puede ocasionar efectos sisteacutemicos
La obstruccioacuten al flujo aeacutereo se define por la espirometriacutea forzada cuando el cociente FEV1FVC
postbroncodilatador es menor de 07
La EPOC debe diferenciarse de otras enfermedades que tambieacuten cursan con disminucioacuten croacutenica
del flujo aeacutereo pero que tienen una causa especiacutefica como sucede en el caso de la obstruccioacuten de
la viacutea aeacuterea superior la fibrosis quiacutestica las bronquiectasias o la bronquiolitos obliterante
2 EPIDEMIOLOGIacuteA
La EPOC es la enfermedad respiratoria croacutenica maacutes prevalente y con mayor impacto sanitario
econoacutemico y social
En Espantildea los datos epidemioloacutegicos muestran que la EPOC afecta al 91 de la poblacioacuten entre
40-69 antildeos Se estima que esta enfermedad estaacute infradiagnosticada en los estadios leves y
moderados
La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en Estados Unidos y Europa y se preveacute que se convierta
en la tercera causa en el antildeo 2020
En 2007 se produjeron en Asturias 497 altas hospitalarias10000 habitantes por esta causa el
doble de altas que en el resto del paiacutes (210710000)
La mortalidad ajustada en Asturias para el conjunto de enfermedades de viacuteas aeacutereas fue
4691100000 habitantes en 2008 y 4113100000 en 2009 En Espantildea en los mismos antildeos
fue 3795 y 3512100000 habitantes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 20 de 64
El asma y el status asmaacutetico alcanzaron el 337100000 habitantes en el 2008 y 201100000
habitantes en el 2009 frente a 112 y 103100000 habitantes en Espantildea
3 ETIOLOGIacuteA
Exposicioacuten al humo de tabaco fumar cigarrillos es el factor de riesgo maacutes importante para el
desarrollo de la EPOC La exposicioacuten pasiva al humo del tabaco tambieacuten es un factor de riesgo de
EPOC Los fumadores de pipa y puros tiene mayor morbimortalidad por EPOC que los no fumadores
y menor que los fumadores de cigarrillos
Los cambios inflamatorios de la EPOC persisten tras el abandono del tabaco por lo que otros
factores posiblemente de susceptibilidad geneacutetica o inmunoloacutegica pueden contribuir a su
patogenia
Geneacutetica el factor geneacutetico mejor documentado es el deacuteficit hereditario de la enzima α-1
antitripsina
Contaminacioacuten laboral incluye polvos orgaacutenicos e inorgaacutenicos sustancias quiacutemicas y vapores
Seguacuten algunos estudios entre el 10 y el 20 de los siacutentomas o anormalidades funcionales por
EPOC pueden ser atribuidos a la exposicioacuten laboral
Contaminacioacuten ambiental en espacios abiertos y cerrados en los paiacuteses en viacuteas de
desarrollo se ha observado EPOC asociada a la exposicioacuten al aire contaminado por productos de
combustioacuten como consecuencia de biomasa combustible para cocinar o calefaccioacuten La
contaminacioacuten ambiental urbana se asocia a la inflamacioacuten de las viacuteas aeacutereas y al aumento de
agudizaciones en EPOC
Infecciones en la infancia y situacioacuten socioeconoacutemica
4 DIAGNOacuteSTICO
La presencia de EPOC debe de ser sospechada en todos los individuos de maacutes de 35 antildeos que
presenten los siguientes siacutentomas tos expectoracioacuten disnea o que refieran factores de riesgo de
la enfermedad Si el FEV1 ge 80 del valor de referencia el diagnoacutestico de EPOC soacutelo puede hacerse
en presencia de siacutentomas respiratorios Puede ocurrir un sobrediagnoacutestico de hasta el 25 si no se
realiza la espirometriacutea correctamente1 Por esa razoacuten puede ser conveniente remitir al paciente al
hospital para efectuar la espirometriacutea si no se asegura la calidad en su realizacioacuten2 La
espirometriacutea ayuda a establecer la gravedad de la EPOC La clasificacioacuten en funcioacuten de la
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 21 de 64
espirometriacutea es de utilidad para establecer un pronoacutestico y un tratamiento (ver anexo I algoritmo
1)
41 Diagnoacutestico
Recomendaciones NE GR
411 El diagnoacutestico requiere historia cliacutenica exploracioacuten fiacutesica espirometriacutea y
prueba broncodilatadora NICE3 GOLD
4 SEPAR5
La historia cliacutenica debe recoger
bull La presencia de siacutentomas como tos expectoracioacuten y grado de disnea e historia
de exposicioacuten a factores de riesgo (tabaco exposicioacuten laboral y antecedentes
familiares de EPOC) Existen varios instrumentos para medir la disnea Se
recomienda la escala del Medical Research Council (anexo V)
bull La intensidad de la exposicioacuten al tabaco debe ser cuantificada por el iacutendice de
paqueteantildeos nordm de cigarrillos fumados x antildeos fumando20
bull Se debe obtener la talla el peso la frecuencia respiratoria y la auscultacioacuten
cardiopulmonar
bull La prueba broncodilatadora es imprescindible en la valoracioacuten inicial y para
descartar asma
IV D
412 La realizacioacuten de una correcta espirometriacutea es clave en el diagnoacutestico Se
debe efectuar en los 15ndash20 minutos posteriores a la inhalacioacuten de 200 μg de
salbutamol administrado con un espaciador (como alternativa puede utilizarse la
terbutalina en dosis de 500 μg y el bromuro de ipratropio pero en este uacuteltimo
se deben esperar 30 minutos para realizar la espirometriacutea) NICE3
IV D
413 El diagnoacutestico de EPOC debe acompantildearse de la observacioacuten de limitacioacuten
al flujo aeacutereo realizada con espiroacutemetro Esta limitacioacuten al flujo aeacutereo se define
como un cociente FEV1FVC postbroncodilatador lt70 NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
414 La espirometriacutea debe ser realizada en los individuos con siacutentomas yo
exposicioacuten a factores de riesgo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 22 de 64
415 En los pacientes que presenten EPOC a una edad temprana escasos
factores de riesgo yo historia familiar de EPOC se recomienda determinar la α-
1-antitripsina NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
416 Es conveniente solicitar una radiografiacutea de toacuterax para realizar el
diagnoacutestico y en el caso de presentarse nuevos siacutentomas si persisten dudas
diagnoacutesticas podriacutea estar indicada la realizacioacuten de una TCAR (tomografiacutea
computarizada de alta resolucioacuten) NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
417 La medicioacuten de gases arteriales debe ser efectuada en pacientes que
presenten un FEV1lt50 o signos de insuficiencia respiratoria yo insuficiencia
cardiacuteaca derecha NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
418 Se recomienda medir el iacutendice de masa corporal (pesotalla2) y el grado
de disnea asiacute como realizar la prueba de la marcha de 6 minutos de duracioacuten
como variables que influyen en el pronoacutestico NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
419 Los voluacutemenes pulmonares estaacuteticos tienen valor pronoacutestico y permiten
medir la respuesta al tratamiento Se recomienda su medicioacuten en todos los
pacientes con EPOC grave o muy grave y en los casos de EPOC leve o moderada
con sospecha de atrapamiento aeacutereo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4110 La DLCO (capacidad de difusioacuten del monoacutexido de carbono) estaacute
disminuida en los pacientes con enfisema Su valoracioacuten estaacute indicada en el caso
de un FEV1lt50 del valor de referencia si se sospecha enfisema y en la
valoracioacuten preoperatoria de candidatos a reseccioacuten pulmonar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
4111 Pruebas de esfuerzo aportan informacioacuten maacutes especiacutefica de la
afectacioacuten funcional Se aconseja su realizacioacuten para la valoracioacuten del riesgo
quiruacutergico en la reseccioacuten pulmonar en la evaluacioacuten de la respuesta terapeacuteutica
y en la valoracioacuten de la capacidad laboral NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
42 Diagnoacutestico diferencial
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 23 de 64
421 Se recomienda establecer el diagnoacutestico diferencial de la EPOC
fundamentalmente con el asma y ademaacutes con la insuficiencia cardiacuteaca
congestiva las bronquiectasias la tuberculosis la bronquiolitis obliterante la
fibrosis quiacutestica y la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea superior NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
422 Considerar el diagnoacutestico de asma ante la presencia de los siguientes
siacutentomas inicio en edades tempranas variabilidad de los siacutentomas predominio
de siacutentomas nocturnos y de madrugada asociacioacuten con alergia rinitis yo
eczema historia familiar de asma obstruccioacuten al flujo aeacutereo marcadamente
reversible en no fumador y no productor de esputo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
423 En algunos casos de asma croacutenica no es posible establecer un diagnoacutestico
diferencial por lo que en estos casos el tratamiento es similar NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
5 CLASIFICACIOacuteN DE LA EPOC EN FUNCIOacuteN DE LA SU GRAVEDAD 3 5 4
Los pacientes con EPOC presentan una disminucioacuten del cociente FEV1FVC lt70 post-
broncodilatador El valor del FEV1 refleja la gravedad de la EPOC
Tabla 2 Nivel de gravedad seguacuten FEV1
Nivel de gravedad
FEV1 postbroncodilatador en de su valor de
referencia
Estadio I leve ge 80
Estadio II moderada ge50 y lt80
Estadio III grave ge30 y lt50
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 24 de 64
Estadio IV muy grave lt30 o presencia de insuficiencia respiratoria
Fuente GOLD6
Tabla 3 Otras variables ayudan a establecer un pronoacutestico en la EPOC
Variable Nivel de
evidencia
FEV17
Atrapamiento aeacutereo8
Intercambio gaseoso9
Hipertensioacuten pulmonar10
Calidad de vida11 12 13
Disnea14
Capacidad de ejercicio11 12 13
Frecuencia de exarcebaciones15
Estado nutricional16
Valoracioacuten multidimensional (BODE)17
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
Fuente SEPAR-ALAT18 El iacutendice BODE es una clasificacioacuten multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes
con EPOC avanzada17Incluye la valoracioacuten de cuatro factores B (iacutendice de masa corporal) O (obstruccioacuten bronquial medida
por el FEV1 ref) D (disnea medida con la escala MRC) y E (distancia caminada en 6 min) A traveacutes de una puntuacioacuten
de 0 a 10 se establece un valor que es uacutetil para valorar la probabilidad de supervivencia
6 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
61 Prevencioacuten
El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo El tabaquismo activo es con
gran diferencia el maacutes importante Ademaacutes otros factores etiopatogeacutenicos influyen en su
desarrollo como los geneacuteticos (deacuteficit de α-1-antitripsina) y el tabaquismo pasivo
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 25 de 64
La contaminacioacuten ambiental la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias en la
infancia tambieacuten pueden estar implicadas pero su influencia es menor y su verdadera importancia
auacuten no se ha establecido
La prevencioacuten de la EPOC en pacientes con deacuteficit de α-1-antitripsina es objeto de debate La
utilidad de la α-1-antitripsina en la reduccioacuten del deterioro del FEV1 del DLCO de las
exacerbaciones y la mortalidad no estaacute probada en los ensayos cliacutenicos Siacute parece que tiene un
pequentildeo efecto en la peacuterdida de tejido pulmonar examinado por TAC pero no se traduce en menor
deterioro cliacutenico Sin embargo la experiencia cliacutenica y los estudios observacionales avalan una
mejor calidad de vida en los enfermos tratados que cumplen todos los criterios de SEPAR19 (ver
anexo VII) A pesar de que tanto Cochrane20 como NICE3 desaconsejan su utilizacioacuten dado que la
SEPAR5 la apoya a la espera de maacutes evidencias sobre su utilidad consideramos que se debe
mantener la indicacioacuten en los casos seleccionados con una vigilancia del cumplimiento del
protocolo
611 Disminucioacuten de factores de riesgo
El abandono del haacutebito de fumar es la intervencioacuten maacutes simple y rentable para reducir el riesgo de
desarrollar EPOC asiacute como de detener su progresioacuten Un consejo breve a un fumador de tres
minutos de duracioacuten sobre la urgente necesidad de abandonar el haacutebito de fumar puede ser eficaz
con una tasa de cesacioacuten del 5 a 19 (ver anexo IV)
Recomendaciones NE GR
6111 El abandono del tabaco es la forma maacutes efectiva de reducir el riesgo de
desarrollar EPOC y de frenar su progresioacuten SEPAR5
I A
6112 El informe del Servicio Americano de Salud propone un programa
basado en 5 puntos (preguntar advertir investigar ayudar y planificar) como
marco estrateacutegico uacutetil para los profesionales interesados en ayudar a sus
pacientes a que dejen de fumar SEPAR5
I A
6113 Para el abandono del tabaco son eficaces los consejos praacutecticos el
soporte social y la ayuda del entorno SEPAR5
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 26 de 64
6114 Aunque la mayoriacutea de los pacientes motivados pueden y quieren dejar
de fumar sin ayuda farmacoloacutegica aquellos con un grado moderado o alto de
dependencia nicotiacutenica pueden necesitar tratar la dependencia tabaacutequica En
estos casos debe informarse de la disponibilidad y utilidad de la terapia
farmacoloacutegica
radic
6115 Se recomienda el tratamiento farmacoloacutegico cuando las medidas de
apoyo no son suficientes para que los pacientes dejen de fumar La terapia
sustitutiva de nicotina en cualquiera de sus formas (inhalador chicles aerosol
nasal parche transcutaacuteneo tableta sublingual o gragea) los antidepresivos
(bupropion y nortriptilina) los agonistas parciales del receptor nicotiacutenico para la
acetilcolina y la vareniclina han demostrado su eficacia para reducir los siacutentomas
de abstinencia a la nicotina Si es necesario al menos y siempre que no existan
contraindicaciones se debe prescribir uno de ellos en asociacioacuten con la terapia
sustitutiva SEPAR5
I A
612 Contaminacioacuten laboral
8
Recomendaciones GR
6121 La progresioacuten de muchas enfermedades respiratorias laborales puede
reducirse o controlarse por medio de estrategias dirigidas a reducir la carga de
partiacuteculas y gases inhalados En los grupos de trabajadores expuestos debe de
extremarse el tratamiento del tabaquismo ya que en ocasiones ambos factores
actuacutean de forma sineacutergica
radic
613 Contaminacioacuten ambiental y de espacios cerrados
La reduccioacuten del riesgo provocado por la contaminacioacuten de espacios cerrados y del
medioambiente requiere el esfuerzo combinado de poliacuteticas generales puacuteblicas y de medidas
protectoras tomadas por los propios pacientes
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 27 de 64
Aunque la contaminacioacuten medioambiental y la de los espacios cerrados es comuacutenmente
considerada por separado el concepto de exposicioacuten individual total puede ser maacutes relevante en la
EPOC
Recomendaciones GR
6131 Los individuos que presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad
deberiacutean evitar realizar ejercicios intensos al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacioacuten
Hay que asegurar una ventilacioacuten adecuada en el caso de utilizar combustibles
soacutelidos para cocinar o para la calefaccioacuten En la mayoriacutea de los casos es maacutes
recomendable reducir la exposicioacuten disminuyendo la emisioacuten de contaminantes y
mejorando la ventilacioacuten que el uso de proteccioacuten respiratoria Los purificadores de
aire tanto los que controlan los contaminantes de interiores como los de exteriores
no han demostrado ser beneficiosos
radic
614 Tratamiento sustitutivo con α-1-antitripsina
NE GR
Recomendaciones GR
6141 En casos seleccionados que cumplan estrictamente el protocolo se podriacutea
mantener la terapia con α-1 antitripsinaSEPAR 19
radic
6142 No se recomienda que se incluyan nuevos pacientes en esta terapia hasta
que no se aclare si realmente es de utilidad radic
615 Vacunas
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 28 de 64
6151 Vacunacioacuten antigripal Su administracioacuten anual reduce al 50
aproximadamente las formas graves de EPOC y muerte por esta patologiacutea Se
deben ajustar las cepas cada antildeo SEPAR5 NICE
3
I A
6152 Vacunacioacuten antineumocoacutecica Se recomienda la vacuna
antineumocoacutecica en pacientes con EPOC y ge65 antildeos Tambieacuten ha demostrado ser
eficaz en la disminucioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en individuos
con EPOC lt65 antildeos y con FEV1 lt40 del valor de referencia NICE3 SEPAR
5
II B
62 Tratamiento farmacoloacutegico objetivos
Ninguna de las medicaciones que existen para la EPOC modifican el progresivo deterioro de la
funcioacuten pulmonar caracteriacutestica fundamental de esta enfermedad Por tanto la farmacoterapia
para la EPOC es utilizada para disminuir los siacutentomas yo complicaciones5 (ver anexo I algoritmo
2)
Recomendaciones NE GE
621 Prevenir y controlar los siacutentomas NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
622 Reducir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD
4
IV D
623 Mejorar el estado de salud NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
624 Mejorar la tolerancia al ejercicio NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
63 Broncodilatadores
En pacientes con EPOC todas las clases de broncodilatadores han demostrado aumentar la
capacidad de ejercicio y reducir la disnea sin que necesariamente se produzcan cambios
significativos en el FEV1 3 5
Los β2-adreneacutergicos relajan el muacutesculo liso de la viacutea aeacuterea estimulando los receptores β2-
adreneacutergicos que aumentan el AMP-ciacuteclico Los SABA (broncodilatadores de accioacuten corta) tienen un
efecto de instauracioacuten muy raacutepido entre 1 y 5 minutos y una duracioacuten limitada a 3 oacute 6 horas
Entre los LABA (broncodilatadores de accioacuten prolongada) existen algunas diferencias
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 29 de 64
Salmeterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 30 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 12 horas Su efecto no es dosis dependiente se administra a dosis maacuteximas en
todos los pacientes
Formoterol mantiene la rapidez de efecto de los SABA y alcanza una duracioacuten de 12 horas Es un
agonista completo Su efecto terapeacuteutico es dosis dependiente el tratamiento se inicia con
pequentildeas dosis que se pueden incrementar de forma progresiva e individualizada Debido a sus
caracteriacutesticas farmacocineacuteticas el formoterol es el broncodilatador maacutes potente y con un menor
riesgo de efectos adversos
Indacaterol es un agonista parcial Inicia su efecto a los 5 minutos de la administracioacuten y se
mantiene durante 24 horas21 22 23 Efectivo en pacientes con moderada a severa EPOC y con la
ventaja de una dosis al diacutea
Tabla 4 Agonistas beta adreneacutergicos
Accioacuten Corta Larga
Denominacioacuten SABA
(short acting β2 agonistas) LABA
(long acting β2 agonist)
Faacutermaco Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Indacaterol
Inicio de accioacuten 2-3 minutos 2-3 minutos 30 minutos 5 minutos
Duracioacuten del efecto
2-6 horas 12 horas 24 horas
Preferencia de utilizacioacuten
A demanda En el tratamiento de fondo
Los anticolineacutergicos bloquean los receptores M3 responsables de la contraccioacuten toacutenica del
muacutesculo bronquial inducida por el nervio vago Tienen una accioacuten broncodilatadora maacutes lenta que
los β2-agonistas El bromuro de ipratropio y de tiotropio difieren en la duracioacuten de su efecto
Bromuro de tiotropio (anticolineacutergico de accioacuten prolongada LAMA) se disocia con maacutes lentitud de
los receptores y su efecto alcanza una duracioacuten de 24 horas Tiene un amplio margen de seguridad
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 30 de 64
con escasos efectos secundarios Comparado con placebo aumenta la tolerancia al ejercicio y
mejora los resultados obtenidos con la rehabilitacioacuten
Bromuro de ipratropio (anticolineacutergico de accioacuten corta SAMA) es una sal de amonio cuaternaria
que antagoniza los efectos de la acetilcolina al bloquear los receptores muscariacutenicos colineacutergicos
Las metilxantinas son faacutermacos de segunda liacutenea en el tratamiento sintomaacutetico de la EPOC
Recomendaciones NE GR
631 La broncodilatacioacuten es el principal tratamiento sintomaacutetico para la
EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
632 En la eleccioacuten del faacutermaco sea β2 AGONISTAS o anticolineacutergico se
deben tener en cuenta las preferencias del paciente los efectos esperados
los efectos indeseables y el coste NICE3
IV D
633 En pacientes con siacutentomas ocasionales el tratamiento con
broncodilatadores de accioacuten corta reduce los siacutentomas y mejora la tolerancia
al esfuerzo NICE3 SEPAR
5 GOLD4
II B
634 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de broncodilatadores
de accioacuten prolongada permite un mayor control de los siacutentomas y mejora la
calidad de vida y la funcioacuten pulmonar Ademaacutes pueden reducir el nuacutemero de
exacerbaciones NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
631 β2 AGONISTAS NE GR
6311 Los SABA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
I B
6312 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LABA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
I B
632 ANTICOLINEacuteRGICOS NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 31 de 64
6321 Los SAMA son faacutermacos de primera liacutenea para mejorar los siacutentomas
intermitentes de disnea y limitacioacuten al ejercicio NICE3
GOLD4 I A
6322 En pacientes con siacutentomas permanentes el uso de LAMA permite un
mayor control de los siacutentomas mejora la calidad de vida la funcioacuten
pulmonar y reduce el nuacutemero de exacerbaciones NICE3
SEPAR5 GOLD
4
I A
6323 Se recomienda la administracioacuten conjunta de un LABA y bromuro de
tiotropio para incrementar la broncodilatacioacuten ya que mejora la producida
por cada uno de ellos de forma separada NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I B
6324 Se debe ofrecer un LAMA (long acting muscarinic antagonist) una
vez al diacutea en preferencia a un SAMA (short acting muscarinic antagonist) 4
veces diacutea NICE 3
IV D
633 METILXANTINAS NE GR
6331 El tratamiento con metilxantinas produce una mejoriacutea cliacutenica y
espiromeacutetrica leve Solo se deben usar tras intentar el tratamiento con
broncodilatadores o en pacientes que no pueden tomar medicacioacuten inhalada
NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
6332 La dosis debe ajustarse en funcioacuten de la respuesta y para conseguir
una concentracioacuten pico en sangre de 5-15 μgml NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
64 Corticoides
Los esteroides inhalados reducen la frecuencia de exacerbaciones y su uso debe de reservarse
para pacientes con EPOC moderada o grave con maacutes de una exacerbacioacuten anual y cuando su
retirada empeora los siacutentomas Tanto budesonida fluticasona como beclometasona consiguen
altas concentraciones en las viacuteas respiratorias con menores efectos secundarios sisteacutemicos
Respecto al tipo de corticoide no se ha podido demostrar que budesonida incremente el riesgo de
neumoniacutea24 Sin embargo otros estudios y revisiones han encontrado que el conjunto de
esteroides inhalados siacute lo hace 25
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 32 de 64
Recomendaciones NE GR
641 CORTICOIDES ORALES
6411 La elevada incidencia de efectos secundarios y la ausencia de
estudios controlados que justifiquen su eficacia no hacen aconsejable su uso
prolongado en los pacientes con EPOC estable Algunos pacientes con EPOC
avanzado pueden requerir el mantenimiento de corticoides orales si no pueden
retirarse tras una exacerbacioacuten En estos casos debe de mantenerse la dosis
maacutes baja posible NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
642 CORTICOIDES INHALADOS
6421 Los corticoides inhalados solamente estariacutean indicados en aquellos
pacientes EPOC sintomaacuteticos tratados correctamente con broncodilatadores
de accioacuten prolongada con una respuesta espiromeacutetrica a los corticoides
inhalados documentada o en aquellos con un FEV1lt50 y exacerbaciones
repetidas que requieran tratamiento con antibioacuteticos o con corticoides orales
NICE3 SEPAR
5
II B
6422 Se debe estar alerta ante los efectos adversos incluida la neumoniacutea
y se debe comentar esta posibilidad con el paciente NICE3
I A
65 Tratamiento combinado
Hasta la fecha seguacuten una revisioacuten Cochrane 201126 persiste la incertidumbre respecto a los
beneficios a largo plazo y los riesgos de la terapia combinada (tiotropio antildeadido a corticoide
inhalado y LABA) en los resultados de mortalidad hospitalizaciones exacerbaciones y neumoniacutea
sin embargo es la estrategia recomendada en los casos en los que persiste la disnea354
Recomendaciones NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 33 de 64
651 Si el paciente permanece disneico a pesar de broncodilatador de accioacuten
corta
bull FEV1ge50 ofrecer LABA o LAMA
bull FEV1 lt 50 antildeadir corticoide inhalado+ LABA o LAMA NICE3
IV D
652 Se debe tener en cuenta la combinacioacuten de LAMA LABA y corticoides
inhalados en los pacientes que se mantienen disneicos o tienen
exacerbaciones a pesar de la doble terapia NICE3
IV D
66 Tratamiento antiinflamatorio
Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 roflumilast tienen efecto antiinflamatorio y
estaacuten indicados en pacientes con tos y expectoracioacuten croacutenica y con exacerbaciones recidivantes
Recomendaciones GR
661 El roflumilast es un antiinflamatorio inhibidor de la fosofodiesterasa 4 Su uso
esta indicado en el grupo de pacientes con exacerbaciones frecuentes y criterios
cliacutenicos de bronquitis croacutenica radic
67 Otros tratamientos
Una revisioacuten Cochrane 201027 sobre los mucoliacuteticos concluye que no hay evidencia fuerte de
mejora de la funcioacuten pulmonar El tratamiento estaacute exento de efectos secundarios Durante el
periodo de estudio los pacientes pueden tener una probabilidad menor de hospitalizacioacuten y una
pequentildea reduccioacuten de las exacerbaciones Los beneficios pueden ser maacutes notables en pacientes que
ingresan con frecuencia y durante los meses de invierno
Recomendaciones NE GR
671 Mucoliacuteticos
6711 No recomendados de forma rutinaria NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 34 de 64
6712 Debe considerarse su uso en pacientes con tos croacutenica productora de
esputo NICE SEPAR5 GOLD
4 II B
672 Antioxidantes NE GR
6721 La N-acetilcisteiacutena puede tener valor para disminuir las
exacerbaciones en pacientes que no estaacuten tratados con esteroides y usarse
en pacientes con exacerbaciones recurrentes GOLD4
II B
673 Antibioacuteticos NE GR
6731 Solamente recomendados en las exacerbaciones y no como
profilaacutecticos NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
674 Inmunorreguladores NE GR
6741 No recomendados de rutina GOLD4
IV D
675 Antitusiacutegenos NE GR
6751 Su uso regular no estaacute recomendado en pacientes con EPOC estable GOLD
4
IV D
676 Estimulantes respiratorios NE GR
6761 El uso de almitrina no estaacute recomendado SEPAR5 GOLD
4 II B
6762 La informacioacuten disponible en la actualidad no apoya el empleo de
estimulantes respiratorios como el doxapram en la EPOC estable
677 Ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva NE GR
6771 Los pacientes con fallo ventilatorio croacutenico hipercaacutepnico que han
requerido ventilacioacuten asistida durante una exacerbacioacuten o que estaacuten
hipercaacutepnicos o acidoacuteticos con oxigenoterapia deben ser derivados a un
centro especiacutefico para valorar la necesidad de ventilacioacuten no invasiva NICE3
III C
678 Cirugiacutea de reduccioacuten de volumen NE GR
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 35 de 64
6781 Los pacientes con EPOC severo que permanecen sintomaacuteticos con
restricciones marcadas de sus actividades diarias a pesar del tratamiento
meacutedico maacuteximo (incluyendo rehabilitacioacuten) deberaacuten ser remitidos para cirugiacutea
de reduccioacuten de volumen si cumplen los siguientes criterios
bull FEV1lt20
bull pCO2gt55 mm Hg
bull Enfisema predominante en loacutebulos superiores y distribucioacuten no
homogeacutenea en la TCAR
bull DLCOlt20 NICE3 SEPAR
5
I A
679 Trasplante pulmonar NE GR
6791 Los pacientes con EPOC severo que permanecen con disnea y con
grandes restricciones para las actividades de la vida diaria a pesar de estar
con el maacuteximo tratamiento meacutedico debe considerarse el trasplante
pulmonar teniendo en cuenta la comorbilidad y los protocolos locales ya que
puede mejorar la calidad de vida la capacidad de ejercicio y la funcioacuten
pulmonar La mejoriacutea de la supervivencia es controvertida Debe de tenerse
en cuenta
bull Edad
bull FEV1 lt25
bull Pa CO2gt55mmhg e hipoxemia
bull Presioacuten elevada de la arteria pulmonar con deterioro progresivo NICE3
SEPAR5
III C
6710 Tratamiento del Cor pulmonale NE GR
67101 En los pacientes con Cor pulmonale estaacute indicada la
oxigenoterapia continua domiciliaria a largo plazo NICE3
I A
67102 En los pacientes con Cor pulmonale no deben de prescribirse
bull Inhibidores de la ECA
bull Faacutermacos bloqueantes de los canales de calcio
bull α-bloqueantes
bull Digoxina (salvo si existe fibrilacioacuten auricular)NICE3
III C
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 36 de 64
68 Teacutecnica de administracioacuten de la terapia broncodilatadora
Recomendaciones NE GR
681 En la mayoriacutea de los casos la terapia broncodilatadora se administra
mejor utilizando inhaladores manuales (se puede incluir espaciador si es
conveniente) NICE3
IV D
682 Cuando el paciente no puede usar bien un sistema de terapia
inhalatoria se debe buscar otro que sea adecuado para eacutel NICE3
IV D
683 Antes de prescribir un inhalador hay que conocer la habilidad del
paciente en su uso y si fuera necesario ensentildearle y comprobar su destreza en
el manejo del mismo NICE3
IV D
684 Los espaciadores deben ser compatibles con los inhaladores del
paciente NICE3
IV D
685 Se recomienda que los espaciadores se usen siguiendo las siguientes
reglas
bull El faacutermaco se administra mediante la repeticioacuten de actuaciones singulares
del inhalador en el espaciador seguida cada una de una inhalacioacuten
bull Se debe reducir al miacutenimo el tiempo entre la accioacuten del inhalador y la
inhalacioacuten
bull Se puede usar el volumen corriente ya que es tan efectivo como
inspiraciones forzadas NICE3
IV D
686 Se deben limpiar los espaciadores con agua y liacutequido de limpieza y
secado al aire pero no maacutes de una vez al mes La boquilla se debe lavar bien
con detergente antes de cada uso NICE3
IV D
687 Aunque la nebulizacioacuten en general no aporta mejoriacutea sobre la otros
dispositivos de inhalacioacuten en casos concretos y bien seleccionados puede ser
beneficiosos NICE3
IV D
688 La pulsioximetriacutea debe estar disponible en los centros de salud para
poder evaluar la necesidad de oxigenoterapia en fase aguda NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 37 de 64
689 Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia de los pacientes tras
alcanzar la terapia oacuteptima y con la enfermedad estabilizada se deben medir
los gases arteriales en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre
ambas mediciones NICE3
IV D
6810 Los pacientes a tratamiento con oxigenoterapia deben ser vistos al
menos una vez al antildeo asiacute como realizar una pulsioximetriacutea NICE3
IV D
7 TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES
Se define exacerbacioacuten como un cambio agudo en la situacioacuten cliacutenica basal del paciente maacutes allaacute
de la variabilidad diaria que cursa con expectoracioacuten purulenta aumento de la disnea y de la
expectoracioacuten o cualquier combinacioacuten de eacutestas y que puede requerir un cambio terapeacuteutico (ver
anexo I algoritmo 3)
Las exacerbaciones tienen efectos adversos en la salud de los pacientes con EPOC pudiendo
provocar una peacuterdida permanente de la funcioacuten pulmonar La causa maacutes frecuente de agudizacioacuten
en la EPOC son las infecciones respiratorias (Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae
Moraxella en un 50 virus en un 30 Chlamydia y Mycoplasma pneumoniae en un 20) y la
exposicioacuten a la contaminacioacuten ambiental en un tercio de los casos no se puede identificar la causa5
El uso de antibioacuteticos reduce en un 50 el fallo de tratamiento y de la agudizacioacuten eacutestos son maacutes
efectivos cuando existe tos y expectoracioacuten purulenta
71 Tratamiento de las exacerbaciones en la comunidad
Recomendaciones NE GR
711 Los broncodilatadores inhalados β2-agonistas yo anticolineacutergicos y los
esteroides sisteacutemicos (sobre todo orales) son eficaces en las exacerbaciones
de EPOC NICE3 SEPAR
5 GOLD4
I A
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 38 de 64
712 Las exacerbaciones con signos de infeccioacuten (fiebre aumento de la
expectoracioacuten o cambios en el color de esputo) se benefician de un
tratamiento antibioacutetico NICE3
I A
713 Los antibioacuteticos recomendados son fluoroquinolona (moxifloxacino
levofloxacino) β-lactaacutemicos (amoxicilinaclavulaacutenico cefditoren) o macroacutelidos
(azitromicina) en funcioacuten del coste y del patroacuten de resistencia de los
geacutermenes maacutes habituales (Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis) NICE3
IV D
714 El tratamiento ambulatorio incluye aumentar la dosis y la frecuencia de
broncodilatadores de accioacuten corta (salbutamol hasta 06 mg4-6h terbutalina
hasta 1 mg4-6h bromuro de ipratropio hasta 012 mg4-6h) NICE3 SEPAR
5
GOLD4
I A
715 La eleccioacuten del sistema de administracioacuten de los broncodilatadores
depende de la dosis la habilidad del paciente o la disponibilidad NICE3
IV D
716 Los pacientes que requieren nebulizadores deben cambiar a inhaladores
tan pronto como sea posible NICE3
IV D
717 En ausencia de contraindicaciones los corticoides orales deben
considerarse en pacientes con exacerbacioacuten en la comunidad que tienen disnea
significativa que interfiere con las actividades de la vida diaria NICE3 GOLD
4
I A
718 Prednisolona 30 a 40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas es efectiva y segura en
el tratamiento de las exacerbaciones GOLD 201028
III C
719 Se recomienda la profilaxis de osteoporosis en los pacientes que reciban
ciclos de corticoides sisteacutemicos frecuentes GOLD4
IV D
7110 Se sugiere valorar la evolucioacuten a las 48-72 horas radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 39 de 64
7111 Los criterios de derivacioacuten al hospital son
bull EPOC grave (FEV1lt50)
bull Disnea en reposo de instauracioacuten brusca
bull Insuficiencia respiratoria
bull Frecuencia respiratoriagt25minuto
bull Uso de la musculatura accesoria
bull Tordfgt385ordmC
bull Disminucioacuten de la consciencia
bull Cianosis o edemas de nueva aparicioacuten
bull Falta de respuesta al tratamiento inicial a las 72 horas
bull Dudas diagnoacutesticas (necesidad de descartar neumotoacuterax insuficiencia
cardiacuteaca tromboembolismo neumoniacutea neoplasia o estenosis de viacutea aeacuterea
superior)
bull Comorbilidad grave
bull Exacerbaciones frecuentes
bull Aparicioacuten de arritmias
bull Soporte domiciliario insuficiente NICE3 SEPAR
5
IV D
72 Valoracioacuten y tratamiento del paciente con EPOC en urgencias
Recomendaciones NE GR
721 La valoracioacuten del paciente con exacerbacioacuten de EPOC en el servicio de
urgencias debe incluir la historia cliacutenica con los siguientes aspectos
bull Situacioacuten respiratoria basal
bull Caracteriacutesticas del esputo
bull Duracioacuten y progresioacuten de los siacutentomas
bull Severidad de la disnea
bull Limitacioacuten del ejercicio
bull Suentildeo y nutricioacuten
bull Tratamiento domiciliario
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 40 de 64
bull Recursos disponibles
bull Comorbilidad aguda y croacutenica asociadas
722 El examen fiacutesico en el servicio de urgencias debe incluir
bull Constantes vitales incluida la frecuencia respiratoria
bull Nivel de conciencia
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento abdominal paradoacutejico
bull Auscultacioacuten cardiopulmonar
bull Signos de Cor pulmonale NICE3 SEPAR
5
IV D
723 Las pruebas complementarias en el servicio de urgencias deben incluir
bull Hemograma
bull Bioquiacutemica
bull Pulsioximetriacutea y en su caso gasometriacutea arterial basal
bull ECG
bull Radiografiacutea de toacuterax y otros estudios seguacuten indicacioacuten (TAC helicoidal
ECO)
bull Cultivo de esputo en el caso de fracaso del tratamiento antibioacutetico previo
exacerbaciones frecuentes NICE3 SEPAR
5
IV D
724 El tratamiento en urgencias y en planta de hospitalizacioacuten debe incluir
oxigenoterapia controlada para conseguir una PAO2gt60mm Hg o saturacioacuten
02gt90 Se recomienda control gasomeacutetrico a los 30 minutos de iniciada para
descartar retencioacuten de CO2 o acidosis Suele ser suficiente una FiO2 entre 24-
35 La pulsioximetriacutea ayuda a la monitorizacioacuten y ajuste de la dosis y
permite reducir la frecuencia de determinaciones gasomeacutetricas SEPAR5
IV D
725 Las mascarillas con efecto Venturi son maacutes precisas pero peor toleradas
que las caacutenulas o las gafas nasales SEPAR5
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 41 de 64
726 Los β2-agonistas inhalados son los broncodilatadores de accioacuten corta de
eleccioacuten debe aumentarse la dosis y la frecuencia de uso recomendaacutendose el
uso de espaciadores o nebulizadores si existen dificultades en la
administracioacuten NICE3 SEPAR
5
I A
727 Se pueden asociar anticolineacutergicos cuando no hay una respuesta raacutepida
a los β2-agonistas NICE3 SEPAR
5
IV D
728 Sigue siendo controvertido el uso de aminofilina que debe ser
considerado en casos severos y asociado a esteroides por su efecto
potenciador monitorizando los niveles seacutericos para evitar efectos secundarios
NICE3 SEPAR
5
IV D
729 En las exacerbaciones de pacientes hospitalizados el uso de corticoides
sisteacutemicos comparados con placebo reduce el riesgo de reingreso de fallo y
disminuye la mortalidad NICE3
I A
7210 Debe asociarse el uso de esteroides orales o intravenosos una dosis
diaria de 40mg de prednisona durante 10 a 14 diacuteas se considera el punto de
equilibrio entre beneficio y seguridad NICE3 SEPAR
5 GOLD4
IV D
73 Criterios de derivacioacuten a UCI
Recomendaciones GR
731 Las indicaciones de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son
bull Disnea grave sin respuesta al tratamiento en el servicio de urgencias
bull Confusioacuten
bull Letargia
bull Coma
bull Hipoxemia persistentelt50 mm Hg oacute hipercapniagt70 mm Hg yo acidosis
(pHlt730) pese a O2 y ventilacioacuten no invasiva
bull Inestabilidad hemodinaacutemica
bull Necesidad de vasopresores o ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 42 de 64
74 Criterios de ventilacioacuten asistida
Recomendaciones NE GR
741 Criterios para la Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva (VMNI)
bull Disnea severa con uso de musculatura accesoria y movimiento abdominal
paradoacutejico
bull Acidosis de moderada a severa (pH 73-735)
bull Hipercapnia de moderada a severa (PaCO2 45-60 mm Hg)
Debe ser realizada por personal adiestrado en pacientes adecuadamente
monitorizados preferentemente en Unidad de Cuidados Intermedios o
Intensivos
Se recomienda realizarla con mascarilla facial presioacuten de soporte de 10ndash15 cm
de H2O y PEEP de 4ndash6 cm de H2O GOLD4
IV D
742 Criterios de exclusioacuten para VMNI
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Inestabilidad cardiovascular
bull Estupor
bull Falta de cooperacioacuten
bull Alto riesgo de aspiracioacuten
bull Secreciones abundantes
bull Cirugiacutea facial o gastroesofaacutegica
bull Trauma reciente
bull Obesidad extrema GOLD4
IV D
743 Indicaciones para la Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva (VMI)
bull Disnea severa
bull Uso de los muacutesculos accesorios
bull Movimiento paradoacutejico
bull Frecuencia respiratoriagt35min PO2lt40 pHlt725 y PCO2gt60
bull Fracaso de la VMNI
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 43 de 64
bull Parada cardiorrespiratoria
bull Estupor
bull Complicaciones cardiovasculares GOLD4
744 El uso de VMI en pacientes con EPOC avanzada debe tener en
consideracioacuten la reversibilidad del agente desencadenante los deseos del
paciente y los recursos disponibles Un ldquotestamento vitalrdquo o documento sobre
uacuteltimas voluntades seriacutea recomendable para la toma de decisiones
radic
745 En la extubacioacuten-desconexioacuten de la VMI el uso de un protocolo cliacutenico y
la VMNI acortan el proceso reducen la neumoniacutea nosocomial y mejoran la
supervivencia radic
75 Criterios de alta hospitalaria
Recomendaciones NE GR
751 Criterios de alta hospitalaria
bull Mejoriacutea y estabilidad cliacutenica y gasomeacutetrica sin necesidad de medicacioacuten
parenteral
bull Necesidad de β2-agonistas a intervalos gt4 horas
bull Capacidad de deambular por la habitacioacuten si antes lo haciacutea
bull Comer y dormir sin disnea frecuente
bull Uso correcto de medicacioacuten por el paciente o su cuidador
bull Preparativos domiciliarios y seguimiento dispuestos (oxigenoterapia
nutricioacuten y visitas de enfermeriacutea)
bull Acuerdo entre el paciente y su familia asiacute como con su meacutedico sobre la
posibilidad de manejo ambulatorio
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 44 de 64
8 SEGUIMIENTO DE LA EPOC
Recomendaciones NE GR
81 El seguimiento de los pacientes con EPOC debe incluir
bull Remarcar el diagnoacutestico de EPOC en la historia cliacutenica
bull Recoger los valores de las espirometriacuteas realizadas en el diagnoacutestico (tanto
el valor absoluto como el porcentaje de lo previsto)
bull Comprobar haacutebito tabaacutequico y ofrecer consejo antitabaacutequico
bull Recoger las mediciones espiromeacutetricas oportunas (una peacuterdida de 500 cc o
maacutes en 5 antildeos incluye al paciente en el grupo de pacientes de raacutepida
progresioacuten que puede requerir maacutes investigaciones en el aacutembito
especializado) NICE3
IV D
82 Los pacientes con EPOC deben ser vistos al menos una vez al antildeo o con
maacutes frecuencia si estaacute indicado y la revisioacuten debe cubrir al menos lo que figura
en la tabla 5 NICE3
IV D
83 Para la mayoriacutea de los pacientes con enfermedad estable grave no son
necesarias las revisiones en AE pero debe haber sistemas raacutepidos para que
sean vistos en caso de necesidad NICE3
IV D
84 Los pacientes con EPOC muy grave que son vistos en AP de salud deben
ser revisados siguiendo las recomendaciones de la tabla de seguimiento al
menos dos veces al antildeo NICE3
IV D
85 Los pacientes con enfermedad muy grave que requieran intervenciones
del tipo de ventilacioacuten no invasiva deben ser vistos regularmente por el
especialista NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 45 de 64
Tabla 5 Resumen del seguimiento de la EPOC seguacuten gravedad
Estadios Levemoderadograve (estadios 1-3)
Muy grave (estadio 4)
Frecuencia Al menos una vez antildeo Al menos dos veces al antildeo
Evaluacioacuten cliacutenica
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia al ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Complemento de vacunacioacuten
bull Uso de atencioacuten urgente
bull Rehabilitacioacuten pulmonar
bull Presencia de enfermedades asociadas
bull Capacidad y adecuacioacuten laboral
Haacutebito de fumador y deseo de abandono
Control de siacutentomas
bull Disnea
bull Tolerancia a ejercicio
bull Frecuencia de exacerbaciones
bull Hemoptisis
bull Siacutendrome general
bull Patroacuten de suentildeo
Control de tratamiento
bull Efectos de cada medicacioacuten
bull Teacutecnica de uso de inhaladores
bull Necesidad de atencioacuten urgente
bull Praacutectica de rehabilitacioacuten pulmonar
bull Necesidad de servicios sociales
bull Situacioacuten laboral informar sobre
incapacidad
Mediciones
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de oxihemoglobina
bull sistemaacutetico de sangre y bioquiacutemica
baacutesica
bull FEV1 y FVC
bull calcular BMI
bull saturacioacuten de Oxihemoglobina2
bull hemograma urea glucosa
Fuente NICE3
9 EDUCACIOacuteN Y ATENCIOacuteN DOMICILIARIA
91 Educacioacuten
En pacientes con EPOC la educacioacuten sanitaria puede optimizar las habilidades la capacidad de
sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud Ademaacutes puede ser efectiva para lograr
ciertas metas incluyendo la cesacioacuten del haacutebito de tabaco29 30 Los programas de educacioacuten en
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 46 de 64
EPOC por si solos no mejoran la capacidad de ejercicio ni la funcioacuten pulmonar La educacioacuten
mejora la respuesta del paciente a las exacerbaciones y es maacutes efectiva cuando es interactiva y se
lleva a cabo en pequentildeos grupos de trabajo4 Existen diferencias significativas en la respuesta a los
programas educativos de los pacientes con asma y EPOC Los programas disentildeados para los
pacientes con asma no deben usarse en los enfermos de EPOC3
Recomendaciones NE GR
1111 La educacioacuten puede ser uacutetil para mejorar el entendimiento y aquellos
aspectos relacionados con los deseos y las decisiones sobre los cuidados al
final de la vida GOLD4
II B
1112 A los pacientes de EPOC con riesgo de exacerbaciones se les deberiacutean
dar consejos de automanejo que les estimularan a responder de forma
temprana ante los siacutentomas de su exacerbacioacuten NICE3
IV D
1113 Los pacientes con riesgo de exacerbacioacuten deberiacutean tener en su casa
antibioacuteticos y corticoides orales para utilizarlos de forma adecuada como
parte de la estrategia de autocontrol radic
1114 Los pacientes a los que se ha dado instrucciones de automanejo de
su enfermedad que no mejoran deben contactar con un profesional de la
salud NICE3
IV D
1115 La ansiedad y la depresioacuten son frecuentes en los pacientes con EPOC
La evidencia no avala los beneficios a corto plazo de intervenciones
psicosociales como modalidad terapeacuteutica uacutenica No obstante los expertos
opinan que se deberiacutean incluir intervenciones educacionales y psicosociales
como componentes de un programa de rehabilitacioacuten respiratoria a pacientes
con EPOC
radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 47 de 64
92 Atencioacuten domiciliaria
Recomendaciones NE GR
1121 Los pacientes con EPOC deberaacuten ser adiestrados para
bull Iniciar tratamiento con esteroides orales si el incremento de su disnea
interfiere con su actividad habitual
bull Iniciar tratamiento antibioacutetico si el esputo es purulento
bull Ajustar el tratamiento broncodilatador para el control de sus siacutentomas
NICE3
IV D
1122 Los pacientes que sigan programas de autocuidado deben ser
informados de la necesidad de acudir a los servicios sanitarios si no mejoran
NICE3
IV D
1123 La hospitalizacioacuten a domicilio y otros programas de atencioacuten no
hospitalaria son seguros y eficaces y deberaacuten ser utilizados como una
alternativa para el tratamiento de las exacerbaciones que de otro modo
deberiacutean ingresar en un hospital NICE3
I A
1124 Para trabajar con estos programas se requieren equipos
multiprofesionales con experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC
que pueden incluir enfermeras fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales
NICE3
IV D
1125 No hay suficientes datos para realizar recomendaciones sobre ldquoque
situacioacutenrdquo y ldquoque pacienterdquo es maacutes adecuado para incluir en estos programas
La seleccioacuten de pacientes dependeraacute de los recursos y de la ausencia de
factores de mal pronoacutestico como acidosis NICE3
IV D
1126 Las preferencias del paciente acerca de la eleccioacuten del tratamiento
en el domicilio o en el hospital deben ser consideradas NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 48 de 64
10 ATENCIOacuteN A LAS FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD
Recomendaciones NE GR
121 La presencia de ansiedad y depresioacuten deben ser evaluadas en pacientes
con hipoxia (saturacioacuten menor del 92) disnea severa o ingreso hospitalario
por exacerbacioacuten NICE3
IV D
122 Los pacientes con ansiedad o depresioacuten pueden ser tratados con
farmacoterapia convencional NICE3
I A
123 Para que el paciente cumpla el tratamiento antidepresivo es necesario
explicarle porque la depresioacuten debe ser tratada igual que la enfermedad
somaacutetica NICE3
III C
124 La depresioacuten y la ansiedad en pacientes con EPOC puede ser
diagnosticadas utilizando teacutecnicas validadas NICE3
IV D
125 Los opiaacuteceos deben ser utilizados cuando sean apropiados para aliviar la
disnea en pacientes al final de la enfermedad y cuando no responden a otro
tratamiento NICE3
IV D
126 Benzodiazepinas antidepresivos ansioliacuteticos y oxiacutegeno deben utilizarse
cuando sean adecuados para aliviar la disnea en fases finales de la enfermedad
y cuando no se responda a otro tratamiento NICE3
IV D
127 Los pacientes en la fase final de su enfermedad sus familiares y
cuidadores deberaacuten tener acceso a todos los servicios ofertados por los equipos
de cuidados paliativos NICE3
IV D
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 49 de 64
11 INTERVENCIOacuteN SOCIAL
La enfermedad croacutenica tiene una gran carga social tanto desde el aspecto econoacutemico como desde
las perspectivas de la incapacidad y de la dependencia
El estilo de vida individual depende en gran parte de otros factores determinantes de la salud
como la cultura el empleo la educacioacuten los ingresos econoacutemicos y las relaciones sociales Estos
factores se deben tener en cuenta en cualquier esfuerzo dirigido a cambiar el estilo de vida de las
personas
Seguacuten la Comisioacuten Europea estos factores determinantes de la salud son las condiciones de vida
y de trabajo el comportamiento y el estilo de vida personal el acceso a los servicios sanitarios y
las condiciones generales de tipo socioeconoacutemico cultural y medioambiental
La gente maacutes pobre con menos formacioacuten o con un nivel laboral maacutes bajo tiende a tener peor
salud Mejorar la salud y tratar de eliminar las desigualdades sanitarias son de por siacute un objetivo
La actuacioacuten en el aacutembito de los principales factores determinantes de la salud tiene un gran
potencial para reducir los efectos negativos de las enfermedades y promover la salud de la
poblacioacuten
Se derivaraacuten al trabajador social del equipo de salud los pacientes siguientes
RECOMENDACIONES
131 Pacientes que tengan dificultades fiacutesicas psiacutequicas o econoacutemicas para
realizar el tratamiento radic
132 Aquellos que tengan problemas en la dinaacutemica familiar con repercusioacuten en el
tratamiento radic
133 Aquellos pacientes que no tengan autonomiacutea y precisen tramitar las
prestaciones de dependencia radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 50 de 64
134 Los pacientes cuya vivienda habitual sea una barrera para su rehabilitacioacuten radic
135 Mayores de 75 antildeos con afectacioacuten grave que vivan solos o cuyo cuidador
principal sea otro anciano o enfermo croacutenico radic
136 Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes familias monoparentales
personas con sospecha de maltrato) radic
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 51 de 64
D ANEXOS
1 ANEXO I ALGORITMOS
11 Algoritmo 1 Diagnoacutestico de EPOC
Considerar SI
1 Historia cliacutenica
Siacutentomas tos expectoracioacuten disnea de esfuerzo Exposicioacuten a factores de riesgo tabaquismo ambiente laboral (polvo humos gases)
4 Continuar con pruebas complementarias en funcioacuten del estadio y siacutentomas
2 Espirometriacutea y prueba con broncodilatadores
4 Confirmar revisioacuten en 15 diacuteas espirometriacutea (confirmar obstruccioacuten no reversible)
FEV1FVCgt70 FEV1FVClt70 no reversible
Rx toacuterax excluir otras causas
Abandono de tabaco y control perioacutedico Considerar otros diagnoacutesticos
3 EPOC Clasificar seguacuten espirometriacutea e iniciar tratamiento
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 52 de 64
12 Algoritmo 2 Tratamiento farmacoloacutegico en la fase estable del paciente EPOC
A Cese del haacutebito tabaacutequico
Inmunizacioacuten antigripal y antineumocoacutecica Consejo nutricional
Consejo de actividad fiacutesica Broncodilatadores de accioacuten corta a demanda
EPOC leve sin siacutentomas
LABA β2 agonista de accioacuten prolongada LAMA anticolineacutergico de accioacuten prolongada OCD oxigenoterapia continua
domiciliaria VMD ventilacioacuten mecaacutenica a domicilio
Insuficiencia respiratoria
croacutenica
EPOC FEV1lt50
Control insuficiente yo 2
exacerbaciones anuales
Control insuficiente
LABA + corticoide inhalado
+LAMA+ Roflumilast
Considerar el tratamiento quiruacutergico
D
E
OCD
Valorar VMD
EPOC FEV1gt50
(LABA + corticoide inhalado) o (LABA+ LAMA)
C
LABA o LAMA +
Rehabilitacioacuten
B
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 53 de 64
13 Algoritmo 3 Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
REEVALUAR 48-72 horas
Mejoriacutea No Mejoriacutea
Alta hospitalaria Valorar VMNI o Ingreso en UCI
EPOC LeveModerado EPOC Grave
Valoracioacuten domiciliaria Valoracioacuten Hospitalaria
Tratamiento habitual
Evolucioacuten desfavorable oacute Insuficiencia respiratoria yo Acidosis
Considerar la administracioacuten de teofilinas
Oxigenoterapia si Insuficiencia respiratoria
Mejoriacutea
Antibioterapia
Considerar corticoides orales prednisolona 30-40 mgdiacutea durante 7-10 diacuteas
bull Optimizar el tratamiento broncodilatador por viacutea inhalada bull Hidratacioacuten bull Evitar sedantes
bull Optimizacioacuten broncodilatadores bull Corticoides sisteacutemicos bull Antibioterapia
Esputo uarr o purulento
Considerar otros procesos
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 54 de 64
2 ANEXO II TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC EN SITUACIOacuteN ESTABLE Abandono del tabaco actividad fiacutesica vacunaciones
Bronco dilatadores solos o en combinacioacuten
Asociar broncodilatadores glucocorticoides inhalados roflumilast(si expectoracioacuten con exacerbaciones frecuentes) y rehabilitacioacuten respiratoria
Teofilina
Oxiacutegeno domiciliario
Cirugiacutea
Leve Moderada Grave Muy grave
Siacutentomas
FEV1 Fuente SEPAR 18
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 55 de 64
3 ANEXO III TRATAMIENTO CON OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN PACIENTES CON EPOC
La oxigenoterapia domiciliaria en los pacientes con hipoxemia aumenta la supervivencia mejora la
tolerancia al ejercicio y el patroacuten de suentildeo
Considerarla SI FEV1lt40 Cor pulmonale o Policitemia
1 Obtener gasometriacutea en sangre arterial e INDICAR si
bull PaO2lt55 mmHg o
bull PaO2 55-60 mmHg + Cor pulmonale o policitemia con tratamiento adecuado
2 El objetivo es MANTENER la saturacioacuten de oxihemoglobinagt90 en reposo durante el suentildeo
y el ejercicio La gasometriacutea deberaacute repetirse al cabo de 30 diacuteas si fue realizada durante una
agudizacioacuten
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 56 de 64
4 ANEXO IV ESTRATEGIAS EN LA PREVENCIOacuteN DE LA EPOC
41 Reducir factores de riesgo
411 Abandonar el tabaquismo
Preguntar a todos los pacientes por su haacutebito tabaacutequico
Advertir de la necesidad de abandonar el tabaco
Conocer su actitud e intencioacuten de abandonar el tabaco
Ayudar ofreciendo un soporte al fumador informando del tratamiento
Concertar una proacutexima cita
412 Controlar la exposicioacuten laboral
Obtener una historia laboral en todos los trabajadores
Conocer si pertenece a un grupo de riesgo
Asesorar sobre la vigilancia de la salud en el trabajo
Extremar el consejo antitabaco
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 57 de 64
5 ANEXO V ESCALA DE LA DISNEA ADAPTADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL
GRADO
DIFICULTAD RESPIRATORIA
0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando
en llano debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar
caminando en llano al propio paso
3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
desvestirse
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 58 de 64
6 ANEXO VI SITUACIONES CLIacuteNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL MEacuteDICO ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIacuteA
bull Diagnoacutestico inicial
bull Evaluacioacuten perioacutedica de pacientes con enfermedad moderada y grave
bull Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos
bull Presencia de Cor pulmonale
bull Indicacioacuten de oxigenoterapia continua domiciliaria
bull Prescripcioacuten de rehabilitacioacuten respiratoria
bull Pacientes con enfisema
bull Enfermedad en sujetos joacutevenes o con sospecha de deacuteficit de α-1-antitripsina
bull Presencia de bullas
bull Valoracioacuten de incapacidad laboral
bull Valoracioacuten de posibles traumatismos quiruacutergicos
bull Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
bull Infecciones bronquiales recurrentes
bull Descenso acelerado del FEV1 (rsaquo50 mlantildeo)
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 59 de 64
7 ANEXO VII CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN DEacuteFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA (se deben cumplir todos los criterios)19
1 Mayores de 18 antildeos
2 Deacuteficit de AAT demostrado por concentraciones seacutericas inferiores al 35 de la normalidad
3 Fenotipo deficiente PiZZ o variantes raras deficitarias
4 No fumadores al menos durante los uacuteltimos 6 meses
5 Enfisema pulmonar demostrado por cliacutenica y FEV1FVC lt 70 y FEV1 lt 80
6 En casos no iacutendice demostrar una peacuterdida acelerada de funcioacuten pulmonar durante al menos un
antildeo en los casos con FEV1 del 70-80
7 Descartar el deacuteficit de IgA
8 Que esteacuten dispuestos a recibir regularmente el tratamiento en hospital de diacutea
AAT alfa-1-antitripsina FEV1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC capacidad vital forzada Ig inmunoglobulina
Fuente Vidal R et al (Normativa SEPAR)19
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 60 de 64
E ABREVIATURAS AE Atencioacuten Especializada
AP Atencioacuten Primaria
DLCO Capacidad de Difusioacuten del monoacutexido de carbono
ECA Ensayo Cliacutenico Aleatorizado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica
FEV1 Volumen Maacuteximo Espirado en el primer segundo
FVC Capacidad Vital Forzada
IMC Iacutendice de Masa Corporal
LABA Long Acting β2 Agonist
LAMA Long Acting Muscarinic Antagonist)
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria
PEEP positive end-expiratory pressure
SABA Short Acting β2 Agonistas
SAMA Short Acting Muscarinic Antagonist
TCAR Tomografiacutea Computarizada de Alta Resolucioacuten
VMD Ventilacioacuten Mecaacutenica Domiciliaria
VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 61 de 64
F BIBLIOGRAFIacuteA 1 Johannessen A Omenaas ER Bakke PS Gulsvik A Implications of reversibility testing on
prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease a community study Thorax
200560842ndash7
2 Levy ML Quanjer PH Booker R Cooper BG Holmes S Diagnostic Spirometry in Primary Care
proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European
Respiratory Society recommendations a General Practice Airways Group (GPIAG) document in
association with the Association for Respiratory Technology amp Physiology (ARTP) and Education for
Health Primary Care Respiratory Journal 200918130-147
3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
in Adults in Primary and Secondary Care [Internet] London Royal College of Physicians (UK)
2010 [citado 14 de marzo de 2011] Disponible en
httpguidanceniceorgukCG101GuidancepdfEnglish
4 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 [Internet]
[citado 3 de marzo de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdcomUserfilesGOLD_At-
aGlance_Pocket_ReferenceGOLD_out_card_2009_Spanish_WMpdf
5 Peces-Barba G Barberagrave JA Agustiacute A Casanova C Casas A Izquierdo JL et al Sociedad Espantildeola
de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la EPOC
SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 3 de marzo de 2011] Disponible en wwwsepares
6 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 [Internet] [citado 3de marzo de 2011] Disponible
en httpwwwgoldcopdorg
7 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am
Rev Respir Dis 1986133(1)14-20
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 62 de 64
14 Nishimura K Izumi T Tsukino M Oga T Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than
M Ochando R Severe
Almdal T Dahl M Nordestgaard BG Andersen T et al Body mass fat-free
Marin JM Casanova C Montes de Oca M Mendez RA et al The body-mass
index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease N Engl J Med 2004350(10)1005-1012
8 CelliCasanova C Cote C de Torres JP Aguirre-Jaime A Marin JM Pinto-Plata V et al Inspiratory-
to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Am J Respir Crit Care Med 2005171(6)591-597
9 Costello R Deegan P Fitzpatrick M McNicholas WT Reversible hypercapnia in chronic obstructive
pulmonary disease a distinct pattern of respiratory failure with a favourable prognosis Am J Med
1997102(3)239-244
10 Naeije R Pulmonary hypertension and right heart failure in chronic obstructive pulmonary
disease Proc Am Thorac Soc 2005 2(1)20-22
11 Oga T Nishimura K Tsukino M Sato S Hajiro T Analysis of the factors related to mortality in
chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit
Care Med 2003167(4)544-549
12 Domingo-Salvany A Lamarca R Ferrer M Garciacutea-Aymerich J Alonso J Feacutelez M et al Health-
related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 2002166(5)680-685
13 Garcia-Aymerich J Farrero E Felez MA Izquierdo J Marrades RM Anto JM Risk factors of
readmission to hospital for a COPD exacerbation a prospective study Thorax 200358(2)100-105
airway obstruction in patients with COPD Chest 2002121(5)1434-1440
15 Soler-Cataluntildea JJ Martiacutenez-Garcia MA Roman SP Salcedo E Navarro
acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax
200560(11)925-931
16 Vestbo J Prescott E
body mass and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random
population sample findings from the Copenhagen City Heart Study Am J Respir Crit Care Med
2006173(1)79-83
17 Celli BR Cote CG
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 63 de 64
18 Guiacutea de praacutectica cliacutenica de diagnoacutestico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Croacutenica SEPAR-ALAT 2007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
wwwsepares
19 Vidal R Blanco I Casas F Jardiacute R Miravitlles M y Comiteacute del Registro Nacional de pacientes
deacuteficit de alfa-1-antitripsina Diagnoacutestico y tratamiento del deacuteficit de alfa-1-antitripsina
SEPAR Arch Br
con
Normativa
onconeumol 200642(12)645-59
20
ews [Internet] Chichester UK John Wiley amp
Sons Ltd 2010 [citado 31 de octubre de 2011] Dsiponible en
h
Goslashtzsche PC Johansen HK Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating
patients with alpha-1-antitrypsin deficiency and lung disease The Cochrane Collaboration Goslashtzsche
PC editores Cochrane Database of Systematic Revi
ttpdoiwileycom10100214651858CD007851pub2
21 Feldman G Siler T Prasad N Jack D Piggott S Owen R et al The INLIGHT 1 study group
study BMC Pulmonary Medicine 2010 1011 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible
Efficacy and safety of indacaterol 150 μg once-daily in COPD a double-blind randomised 12-week
en httpwwwbiomedcentralcom1471-24661011
22 Dahl R Chung KF Buhl R Magnussen H Nonikov V Jack D et al Efficacy of a new once-daily
long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD Thorax
201065(6)473-9 1
23 European Medicines Agency Ficha teacutecnica Hirobriz Breezhaler (maleato de indacaterol)
EMEAHC001211 -N0007 [Internet] [citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwemaeuropaeudocses_ESdocument_libraryEPAR__Product_Informationhuman001
211WC500051165pdf
24 Sin DD Tashkin D Zhang X Radner F Sjoumlbring U Thoreacuten A et al Budesonide and the risk of
pneumonia a meta-analysis of individual patient data Lancet 2009 374712-9
25 Drummond MB Dasenbrook EC Pitz MW Murphy DJ Fan E Inhaled corticosteroids in patients
with stable chronic obstructive pulmonary disease A systematic review and meta-analysis JAMA
2008 300 2407ndash16
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml
PCAI Guiacutea de recomendaciones cliacutenicas Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
Paacutegina 64 de 64
Systematic Reviews 2011 Issue 3 Art Nordm CD008532
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global strategy for the diagnosis
26 Karner C Cates CJ Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist in addition to
tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease
Cochrane Database of
27 Poole P Black PN Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary
disease Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 2
28
management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2010
[Internet][citado 31 de octubre de 2011] Disponible en
httpwwwgoldcopdorguploadsusersfilesGOLDReport_April112011pdf
29 Institute for Clinical Systems Improvement Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
Diagnosis and Management of (Guideline) Bloomington ICSI 2011 [Internet][citado 28 de marzo
de 2011] Disponible en
httpwwwicsiorgguidelines_and_moregl_os_protrespiratorychronic_obstructive_pulmonary_d
iseasechronic_obstructive_pulmonary_disease__guideline_html
30 Guidelines amp Protocols Advisory Committee Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
British Columbia Medical Association BC Guidelines 2011 [Internet][citado 28 de marzo de 2011]
Disponible en wwwbcguidelinescaguideline_copdhtml