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HEMORRAGIA DE LA 2DA MITADDEL EMBARAZO
JAVIER E. PACHECO PATERNINAJHON W. JIMENEZ FUENTES
TUTOR:ANDY PINTORESIDENTE
FACULTAD DE MEDICINA INTERNADO GINECO-OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA1° - 2014
PARA RECORDAR…
VASA PREVIA
ROTURA UTERINA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADA
( D.P.P.N.I )
DEFINICIÓN
Es la separación prematura, parcial o total, de una placenta
normoinserta de su inserción decidual después de la semana 20 o
22 de gestación y antes del periodo del alumbramiento.
Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTEINSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
EPIDEMIOLOGÍA
Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics andGynecology 90 (2011) 140–149
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo
isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías
variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al
Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves (45% de los
casos).
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics andGynecology 90 (2011) 140–149
FISIOPATOLOGIA
Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
CLÍNICA
La triada clásica de síntomas es hemorragia, dolor e hipertonía uterina. La
hemorragia, escasa y de color oscuro, se da en el 80% de los casos. El dolor suele
ser de aparición brusca y lacinante.
Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido a la irritabilidad
uterina. La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte
fetal (15 a 35% de los casos).
1. Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
2. PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
3. Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
DIAGNÓSTICO
Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España
Los datos de laboratorio no son específicos, pero en especial debe vigilarse la
coagulación, ya que puede evidenciar una coagulación intra-vascular diseminada.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ecografía Registro cardio-tocográfico (RCTG)
Las contracciones uterinas suelen ser
irregulares, con tono basal, frecuencia y
amplitud aumentados; un cese de las
contracciones refleja aumento del
desprendimiento. El registro de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) pone de
manifiesto cualquier alteración.
La ecografía es muy útil para excluir
una placenta previa, así como para
el seguimiento de hematomas
retroplacentarios en pacientes con
desprendimientos asintomáticos
Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTEINSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
TRATAMIENTO
DEPENDE DE:
Presentación clínica
Edad gestacional
Compromiso materno-fetal
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009
Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España
COMPLICACIONES
• CID
• CHOQUE HEMORRAGICO
• RUPTURA UTERINA O HIPOTONIA UTERINA (UTERO DE COUVELAIRE)
• FALLARENAL
• NECROSIS ISQUÉMICA DE ÓRGANOS DISTALES
MATERNAS
• ASFIXIA FETAL POR HIPOXIA
• ANEMIA
• RCIU
• ANOMALÍAS DEL SNC
• MUERTE FETAL.
FETALES
PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN
Traslapando o aproximándose al
orificio cervical interno por delante
del polo fetal
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia de 0,4 a 0,5% con una frecuencia de 1 de cada 200 partos
• Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos simples y 3,9 por cada 1.000 embarazos gemelares
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
“Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente”
Aumenta extensión de implantación de la placenta
* Riesgo de Acretismo
• Endometritis• Multiparidad• Cesáreas anteriores• Cicatrices uterinas• Curetajes• Tabaquismo• Tumores uterinos• Anemia
FACTORES DE
RIESGO
CLASIFICACION
• DIAGNOSTICO ECOGRAFICO (transvaginal)
PLACENTA PREVIA <2cm del OCI
PLACENTA BAJA entre 2 y 4cm del OCI
PLACENTA DE IMPLANTACION NORMAL >DE 4cm
CLÍNICA
• Sangre roja y brillante
• Aparición brusca, indolora en ausencia de CsUs
• Aparición en 2do y 3er trimestre
• Repetitiva, aumentando intensidad y frecuencia
• Sangrado lleva a “pérdida de bienestar fetal” SOLO en SHOCK hipovolémico de la gestante.
HEMORRAGIA GENITAL
DIAGNÓSTICO
INTERROGATORIO• Antecedentes• Características del sangrado
Ex. FÍSICO
1. Inspección2. Especuloscopia3. Tacto4. Leopold5. Auscultación FCF
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Ecografía transabdominal• Ecografía transvaginal• RMN
TRATAMIENTO
1. Hospitalización2. Reposo absoluto3. Omitir exploración vaginal4. Mantener una vía IV permeable5. Determinar gravedad de hemorragia6. Soluciones cristaloides en caso de inestabilidad
hemodinámica7. Transfusión de concentrados globulares o sangre
total si se requiere8. PVC en casos de SHOCK HIPOVOLÉMICO9. Monitorizar FCF y actividad uterina 10. Evaluación ecosonográfica para corroborar Dx. de PP
Conducta durante la gestación
TTO CONSERVADOR
• Cuando la hemorragia no es grave• Estabilidad hemodinámica de la madre• Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar• Bienestar fetal• Ausencia de otras complicaciones obstétricas
MANEJO
• Estabilización hemodinámica + bienestar fetal• Maduración pulmonar en <34 s de gestación• Reposo• Omitir tactos• Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna
“ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ PULMONAR FETAL”
“COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL”
Complicaciones
EMBARAZO
• Amenaza o parto prematuro• Anemia•RPM•Presentaciones viciosas
PARTO
• Anomalías de CsUs• Procidencia de cordón• Presentaciones viciosas• Hemorragias
ALUMBRAMIENTO
• Atonía uterina• Acretismo placentario• Embolia de líquido amniótico
PUERPERIO
• Hemorragias por retención de restos placentarios• Endometritis del lecho placentario
Complicaciones
FETALES
• Hemorragias• RCIU• Prematuridad
MATERNAS
“MORTALIDAD MATERNA ELEVADA EN CASOS DE PP OCLUSIVA TOTAL Y
ACRETISMO PLACENTARIO”
ROTURA UTERINA
GENERALIDADES
La rotura uterina es un fenómeno poco frecuente pero que puede tener graves
consecuencias para la vida materna y fetal.
La rotura uterina es la pérdida de continuidad de la pared uterina; es pocofrecuente en el embarazo (1/1.500-1/2.000) y puede ser espontánea otraumática.
Es una de las complicaciones más serias del embarazo y del parto. La primeradescripción de este accidente fue hecha por Guillemeau a finales del siglo XVI.
A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 201053(2):69—71
• Afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y casi al 0,006% de las gestantes sinantecedentes de cesárea.
• La mortalidad materna en casos de rotura oscila del 1 al 13%
• Mortalidad fetal está entre el 74 y el 92%.
CICATRIZ DE LA CESÁREA ANTERIOR.
FACTORES DE RIESGO
Otras cirugías uterinas (miomectomía, resección de septo uterino) Malformaciones uterinas Gran multiparidad (más de 4 partos) Macrosomía fetal Desproporción cefalopélvica Anomalías de placentación Partos instrumentalizados Inadecuadas inducciones con prostaglandinas u oxitocina. Mola hidatiforme invasiva Coriocarcinoma hipertonías Traumatismos abdominales
R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367
Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 201053(2):69—71
Ante la sospecha y el diagnóstico de una rotura uterina la conducta debe de
dirigirse a la extracción inmediata del feto y a la estabilización hemodinámica
de la madre. La conservación del útero estará en función del tipo y extensión
de la rotura.
Prog Obstet Ginecol. 2010 53(2):69—71
Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367
R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367
VASA PREVIA
“Inserción velamentosa de los vasos umbilicales que atraviesan las membranas
ovulares en segmento inferior, por delante de la presentación fetal y están
desprovistos de gelatina de Wharton”
INCIDENCIA: 1/2000-3000 partos
ASOCIADO A EMBARAZOS GEMELARES, PP, PLACENTAS
MULTILOBULADAS.
DEFINICION
GENERALIDADES
• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranas
• Hemorragia de ORIGEN FETAL
• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL
• HIPOXIA fetal por compresión de vasos contra pelvis materna
• MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por compresión de vasa previa.
DIAGNÓSTICO
• POSTPARTO durante revisión de anexos
• Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas
• Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal
•Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografía
CONDUCTA
CONDUCTA
• CESÁREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL
• Considerar VÍA VAGINAL en feto muerto o cuello totalmente dilatado
PRONÓSTICO
• MATERNO = EXCELENTE
• FETAL = ELEVADA TASA DE MORTALIDAD
CONCLUSIÓN GENERAL