HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

EN EL TERCER TRIMESTRE

JOSÉ JAVIER DÍAZ VEGA

HEMORRAGIA OBSTÉTRICASangrado que se produce a través de la vagina en cualquier momento del embarazo y cuya presencia no esta justificada

HEMORRAGIAS EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

PLACENTA

PREVIA

DEFINICIÓN

Placenta que se encuentra localizada sobre el orificio cervical interno o muy cerca del mismo.

* TIPO I. Lateral o baja. TIPO II. Marginal.

TIPO III. Oclusiva parcial. TIPO IV. Oclusiva total.

•OCLUSIVA: NO parto vaginal (TIPO III-IV)

* NO OCLUSIVA: POSIBLE parto vaginal (TIPO I-II)

ETIOLOGÍA

Aumenta extensión de implantación de la placenta

Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente.

• Endometritis• Multiparidad• Cesáreas anteriores• Cicatrices uterinas•Tabaquismo• Tumores uterinos• Anemia

FACTORES DE RIESGO

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Sangre roja y brillante

• Aparición brusca, indolora.

• Aparición en 2do y 3er trimestre

• Repetitiva, aumentando intensidad y frecuencia.

• Hemorragia por distensión del segmento inferior no acompañado por la placenta

• Hemorragia disminuye o aumenta durante el parto dependiendo del tipo de PP.

• Sangrado lleva a “pérdida de bienestar fetal” SOLO en SHOCK hipovolémico de la gestante.

SANGRADO GENITAL

DIAGNOSTICO

HC

Inspección Especuloscopia Tacto Leopold Auscultación FCF

EXAMEN FÍSICO

COMPLEMENTARIOS

ECO Abdominal ECO TV Hb, Hto, tiempos de coagulación Grupo Sanguineo y Factor Rh

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TRATAMIENTODE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL

SANGRADOHEMORRAGIA SEVERA CAMBIOS

HEMODINÁMICOSCualquiera EGcesáreaTransfusión de PG o Sangre CompletaSi no Hemostasia correcta Histerectomía

HEMORRAGIA LEVE NO CAMBIOS HEMODINÁMICOS

Actitud Conservadora Madurez Fetal

FETO INMADURO(>22 - <34sem):Maduración Pulmonar.

Betametasona 12 mg c/24 horas, una x día x 2 días

Culminar el embarazo Sangrado no cedeFETO MADURO:

Culminar gestación vía mas apropiadaMINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007

SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LA PLACENTA

PP TOTAL

CESÁREA

PP MARGINAL O INSERCIÓN BAJAPARTO VAGINAL MONITORIZADO

PP PARCIAL

PARTO VAGINAL Parto Inminente y Sangrado Escaso.CESÁREA Si sangrado Profuso

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DESPRENDIMIE

NTO DE

PLACENTA

DEFINICIÓN

Es la separación prematura de una placenta con inserción normal.

INCIDENCIA Explica 2/3 de las hemorragias anteparto. +90% RN c/ DP pesan mas de 1500gr. 20% pcts antes de las 28 semanas; 20% 28-

33 semanas y 22-40% entre las 32-36 sem.

ETIOLOGÍA

Desconocida Factores Asociados

Hipertensión y enfermedad vascular materna.

Multiparidad. 1% nulíparas, 2.5%

multíparasTrastorno de la nutrición. Déficit Ac. Fólico

Tabaquismo materno. >10 cigarrillos/día

Consumo de cocaína

Traumatismo externo agudo (raro)

Descompresión de un polihidramnios (raro)MINSA. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN NIVEL DE

CAPACIDAD RESOLUTIVA. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. PERU. 2007

FISIOPATOLOGÍA Hemorragia en decidua basal

Hematoma Separación, compresión y

degeneración de placenta

Hematoma localizado Acúmulo de sangre

en zonas de baja resistencia

Disección total de placenta

Paso de sangre a Liq. Amniótico o a

OCI

Extravasación sangre a miometrio

“Útero de Couvelaire”

FACTORES DE RIESGO

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HemorragiaGenital

Dolor Abdominal

Hipertonía Uterina

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CLASIFICACIONCLASIFICACIÓN DE SHER

• GRADO I (Leve): • Diagnóstico retrospectivo• Hematomas placentarios de aprox. 150 ml pero no mayor

de 500 ml• No hay riesgo fetal.

• GRADO 1I (Moderado): • Hemorragia anteparto• Signos clásicos de DPP• Feto vivo. • Hematoma de 150-500 ml• Puede haber alteración de FCF y mortalidad perinatal.

• GRADO III (Severo): • Grado II además de MUERTE FETAL. • Puede estar acompañado o no de coagulopatía.

DIAGNOSTICO

CLÍNICA

ECOGRAFÍA

LABORATORIO

• Hallazgos dependen de localización y tamaño de placenta• Área hiperecogénica ó isoecogénica

• HB• HTo• PT, PTT• Fibrinógeno• Plaquetas• Urea y creatinina

TRATAMIENTO

Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la EG.

Inminencia de parto: dilatación > 8 cm Intentar el parto vaginal con

soporte hemodinámico. Óbito fetal la decisión de la vía del parto se

hará individualmente. Útero infiltrado (útero de Courvalier)

que no se contrae: Feposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o

histerectomía.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MINS CHILE. HEMORRAGIA EN EL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO. CHILE. 2005

VASA PREVIA

DEFINICIÓN

Inserción velamentosa de los vasos umbilicales que atraviesan las membranas ovulares en segmento inferior, por delante de la presentación fetal y están desprovistos de gelatina de Wharton.

CARACTERÍSTICAS

SANGRADO VAGINAL

HEMORRAGIA FETAL

SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL

HIPOXIA

MORTALIDAD FETAL 75 – 100% Hemorragia 50-60% Compresión de Vasa Previa

DIAGNOSTICO

Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas

Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal.

Detección de sangre fetal en líquido vaginal (Hb, Test de Kleihauer, Test de Ogita)

ECO TV

MANEJO

Parto CESÁREA Caso de Bienestar Fetal Parto VV Feto muerto

PRONÓSTICO

MADRE Bueno FETO Elevada tasa de Mortalidad

GRACIAS