HEMORROIDES

Vivianny Donaji Lopez Lopez

Universidad Regional Del SuresteFacultad De Medicina Y Cirugia

Emergencias Anorrectales

Patología Anorrectal– Hemorroides– Fisuras– Abscesos– Fístulas– Prolapsos– Cuerpos extraños

EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES

Introducción

• La patología anorectal es parte de la práctica médica diaria.

• En general son pacientes que se muestran preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

EMERGENCIAS ANORECTALES

Anatomía

•Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)•Continuación de musc. circular del recto.

•Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)•Continuación musc. puborectal.

EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES

EMERGENCIAS ANORECTALES

Anatomía

Historia

• Sangramientos, dolor, prurito, secreción y aumento de volumen perianal.

• Dolor:– Duración, intensidad, tipo de dolor, a qué se asocia.

• Histora previa– Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.– Enfermedad inflamatoria intestinal– Pólipos– Inmunocompromiso, Diabetes.– Alteraciones en la coagulación.– Prácticas sexuales anales.

Historia

• Cambios en hábito intestinal o en la forma de las deposiciones.

• Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.

• Presencia de sangre (principal causa de consulta)– mezclada en las deposiciones, se aprecia en el baño o

independiente de ellas.

• Eliminación de gases.

• Sangrado rectal indoloro– Hemorroides internos– Cáncer o lesiones precancerosas.

• Dolor y sangramiento brillante o sangre en el papel – Fisura o hemorroides externos

• Mucosidad sanguinolenta– Cáncer, EII o proctitis.

Historia

• Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto

• Melena es proximal al Treitz

Historia

• Procurar privacidad y comodidad para el paciente

• Decúbito lateral.

• Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.

• Anoscopía: Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.

Examen Físico

Inspección

Lesiones piel, cambios coloración, masas.

Palpación masas para evaluar induración y dolor.

Tacto rectal• Evaluar

integridad del piso pélvico, peredes y contenido rectal.

• Areas de induración, próstata, etc

Hemorroides

Existen desde la existencia del hombre.

Personajes como Napoleón, tenían hemorroides.

Hemorroides• Es la patología rectal

más frecuente.

• Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)

• Igual en ambos sexos.

• Aumenta con la edad (45-65 años). 

Plexo hemorroidal interno→ drena al sist portal

Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.

Hemorroides

• Los hemorroides no son varices!

• Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).

• Sangre arterial generalmente.

• Otros síntomas: – Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

Hemorroides• Embarazo (compresión

directa v.hemorroidales) y constipación crónica son predisponentes.

• Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de hemorroides, pero si de várices anorrectales en el recto medio.

Hemorroides

INTERNOS• Suprapectíneos• Plexo submucoso• Drenaje venoso

portal• Inervación escasa

Hemorroides Internos

• Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.

• H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.

• Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.

GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

Hemorroides Internos Manejo

• Poco dolor, reductible:– Baños asiento breves,

ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.

– Reducción manual.

Hemorroides Internos Manejo

• Sangrado: manejo no quirúrgico – Responden a lubricante

de deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces, popcorn)

Hemorroides InternosManejo Endoscópico

• Manejo Endoscópico – Ligadura con bandas elásticas.– Escleroterapia.– Fotocoagulación infraroja.– Ablación con láser.– Dióxido de carbono.

Hemorroides InternosManejo Quirúrgico

Hemorroidectomía:a) Falla manejo médico y endoscópico.b) Otra patología benigna rectal concomitante

(fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología

severa.

• Hemorroides grado 4

• Prolapso rojo, oscuro y doloroso.

• Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.

• Muy sensible a la palpación.

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal

• Se puede necrosar la mucosa.• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y

retención urinaria. • Para la reducción manual requieren anestesia

local y sedación.

• Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están necróticos.

Hemorroides Internos Fluxión hemorroidal

Hemorroides

EXTERNOS• Infrapectíneos• Plexo subcutáneo• Drenaje venoso a la

cava• Ricamente inervado

Hemorroides Externos

• Manejo médico– Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla

húmeda en decúbito lateral.– Analgésicos.– Ablandador deposiciones.

• Dolor sólo si están trombosados

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

• Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

• Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

• Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.

• No hay relación con la defecación.

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

• No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.

• La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.

• Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

• La inspección anal confirma el diagnóstico.

• Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.

• Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

• Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.

• Trombosis acompañadas de edema.

– Reposo– Calor local húmedo (baños de asiento)– Analgésicos– Ablandador las deposiciones

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

• El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.

• Evitar estadía prolongada en el baño.

“lavatory is not the library”

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.

• La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

• Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

• El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato.

• La evacuación espontánea es usualmente incompleta.

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

Trombosis HemorroidalManejo en SU

• Paciente poco sintomático:– Manejo no quirúrgico.– Educar al paciente, dieta, suspender deportes.– Se resolverá en 2 semanas aprox.

• Drenaje espóntaneo:– Puede sangrar por 2 días, sangre oscura, escasa.

Trombosis HemorroidalManejo

• Paciente muy sintomático:– Dolor intenso u obstrucción anal.– Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de

Urgencia por un Emergenciólogo.

Trombo doloroso y visible.

• Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).

• Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.

• Presionar el hemorroide para sacar el trombo. • Remover la piel que rodea el coágulo • Presión local por 30 minutos a 1 hora.• Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Trombosis hemorroidal Drenaje

Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable.

Medicina Hipocrática