REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA A SALUDHOSPITAL GENERAL DR. JESUS YERENA-LIDICE

COORDINACION DE POSTGRADOSERVICIO DE NEUROCIRUGIA

Traumatismo Por Arma de Fuego en Columna

Dra. Nujerling Vargas

Traumatismo Por Arma de Fuego en Columna

INTRODUCCIÓN

Accidentes automovilísticos (>50%), seguida de

Caídas (aproximadamente 20%),

Deportes (10%) y la violencia con índices variables

Armas de fuego (10-20%)

La región más frecuentemente

afectada es la torácica con

aproximadamente 45%, la

sigue la región lumbar con un

30% y en último lugar está la

cervical con 25%.

MECANISMO DE LESIÓN

El daño que se produce en el cuerpo por una herida de arma de

fuego se explica por la energía cinética y su fórmula E= 1 – 2 mv2,

es decir, la energía que se propicia por el movimiento continuo del

proyectil es dada por la masa y la velocidad en que es lanzada.

Para que un proyectil de arma de fuego pueda penetrar la piel, se

requiere de una velocidad mínima de 70 m/s, y para que pueda

romper un hueso, se requiere de al menos una velocidad de 100 m/s.

El daño medular puede ser primario

Se genera como consecuencia

directa del trauma.

El daño medular puede ser secundario

Que es el que se produce posterior al trauma como resultado de la

pérdida de la microcirculación medular, pérdida de la

autorregulación y la isquemia medular.

Las heridas por arma de fuego en columna resultan

Lesiones completas, que es la pérdida completa de la función motora y

la sensibilidad distal a la lesión de la médula espinal, 62% de los casos

con paraplejia completa.

Lesiones incompleta representa un déficit distal a la lesión de la

médula espinal, pero con preservación de algunas funciones.

Evaluación y manejo iniciales del paciente lesionado por proyectil de arma de fuego.

EVALUACIÓN INICIAL

Derecha Segmento

Musculo Acción que se verifica

Izquierda

0-5 c5 BICEPS Flexor de codo 0-5

0-5c6 EXTENSORES DE LA MUNECA Extensor de la

muñeca 0-5

0-5 c7 TRICEPS Extension del codo

0-5

0-5 c8 FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS

Flexion de las falanges distales

0-5

0-5 d1 INTRINSECOS DE LA MANO Abduccion del menique

0-5

Derecha Segmento

Musculo Acción que se verifica

Izquierda

0-5 l2 PSOAS ILIACO Flexion de la cadera

0-5

0-5 l3 CUADRICEPS Extension de la rodila

0-5

0-5 L4 TIBIAL ANTERIOR Dorsiflexion del pie

0-5

0-5 L5 EXTENSOR LARGO DEL DEDO GORDO

Dorsiflexion del dedo gordo

0-5

0-5 S1 gemelos Flexion plantar 0-5

50 Puntuacion total posible

100 50

Escala de Daniels para Valorar la fuerza Muscular

0 Ausencia de contracción

1 Contracción sin movimientos

2 Movimientos que no vence la gravedad

3 Movimiento completo que vence la gravedad

4 Movimiento con resistencia parcial

5 Fuerza normal contra una resistencia máxima

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Radiografías simples anteroposterior

Radiografías lateral

Radiografías dinámicas

La TAC es el estudio de

elección para estas lesiones,

ya que permite determinar las

características de la fractura y

localización del proyectil y

demuestra claramente la

trayectoria, la dispersión de la

imagen y artefactos de

retención de fragmentos

metálicos.

La resonancia magnética es

controversial, es muy útil en

la evaluación de la médula, la

pronta realización de esta, en

los casos de lesión completa

de la médula, tiene una

enorme implicación

pronostica.

Tratamiento

Toxoide tetánico 0.5ml IM

Antibioterapia de Amplio Espectro

Analgésicos

Esteroides ?????

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una vez estabilizado el paciente, después de haber

tratado las lesiones prioritarias e iniciado el tratamiento

con antibióticos y con las imágenes adecuadas de las

lesiones, el siguiente paso será la decisión de realizar

cirugía, y esta decisión depende de 4 variables

principales:

a) El estado neurológico

b) La estabilidad de la columna

c) La localización del proyectil

d) El nivel de la lesión

El Estado neurológico

Lesión neurológica progresiva o de instalación súbita, y que exista correlación con imágenes del origen de la lesión por causas compresivas, como fragmentos óseos dentro del conducto neurológico, fragmentos de bala o presencia de hematoma epidural compresivo, se debe realizar una cirugía descompresiva en forma inmediata.

Estabilidad de la columna vertebral

Las lesiones producidas por arma de fuego provienen de un proyectil

dirigido en forma unidireccional, a un punto específico, en una

columna estática, es decir, no hay combinación de movimientos, por lo

que es difícil que se produzca inestabilidad, aunque en los proyectiles

de alta energía, con poca distancia del arma a la persona, se pueden

producir lesiones muy severas.

En ausencia de lesión neurológica, podemos

solicitar estudios dinámicos de flexión y extensión

de la columna cervical en plano lateral, idealmente

a las dos semanas de producida la lesión, una vez

que ha disminuido el espasmo muscular. En caso

de detectar inestabilidad de la columna vertebral,

está indicada la cirugía de estabilización con

instrumentación para prevenir daño neurológico

potencial.

) La localización del proyectil

Tomar la decisión de realizar una cirugía con estos parámetros,

básicamente, depende de la proximidad del proyectil hacia el

conducto neurológico. En cuanto al nivel de lesión se ha encontrado

que cuando se encuentra el proyectil alojado entre T12 y L4, con

lesión medular, la extracción del mismo puede tener una mejoría

neurológica significativa.

Puede realizarse la remoción del proyectil o de los

grandes fragmentos metálicos u óseos en casos en

los cuales hay evidencia clínica de lesión medular

incompleta y se demuestra por estudios de

neuroimagen la compresión medular. Es decir, si

hay sensibilidad por debajo del nivel de la lesión o

algún grado de respuesta motora, debe

considerarse el beneficio de la cirugía.

El momento ideal para realizar la

cirugía aún es motivo de controversia

pero hay estudios que han demostrado

mejores resultados cuando ésta se

realiza después de resolverse el

proceso inflamatorio, usualmente

después del quinto día.

La presencia de dolor, que es

un síntoma muy frecuente,

tampoco se ha visto reducido

con la realización de una

cirugía para la remoción de los

pequeños fragmentos

metálicos.

La presencia de fistula de líquido

cefalorraquideo generalmente podrá ser

manejado en forma conservadora con

punciones lumbares o la colocación de un

catéter lumbar por un corto tiempo, menos

de cinco días, suficiente para lograr el cierre

de la fístula traumática, de no lograrse, está

indicada la intervención quirúrgica.

Lesion de la cola de caballo ( sea completa o incompleta ) Deterioro neurológico Compresion radicular Fistula de LCR Inestabilidad vertebral Proyectil con cubierta de cobre Lesión medular incompleta Extensión de lesión Daño vascular

Manejo no quirúrgico

Si hay certeza por estudios de neuroimagen, que el proyectil ha

cruzado el canal, la posibilidad de recuperación es casi nula por lo

que el paciente no es candidato a cirugía. La experiencia ha

demostrado que la realización de cirugía en estos pacientes no

provee beneficio alguno, sino más bien, aumento de la morbilidad.

La presencia de fragmentos metálicos dentro del canal medular ha sido un punto

de especial preocupación

Debido a la posibilidad de aumentar el riesgo de infección o a la migración a

otros niveles, sin embargo, se ha demostrado que dejar pequeños fragmentos

metálicos no aumenta el riesgo de infección y, el riesgo de la migración, aunque

existe, es un fenómeno poco frecuente.

En los pacientes neurológicamente íntegros son pocas las indicaciones para realizar un tratamiento quirúrgico, excepto que sea por inestabilidad presente o potencial de la lesión producida, y debemos considerar que no todas las heridas de bala en la columna vertebral producen daño neurológico.

Las indicaciones para realizar una intervención quirúrgica se

reservarán para aquellos casos en los cuales se observa deterioro

neurológico progresivo, persistencia de una fistula de líquido

cefalorraquideo y daño medular incompleto con evidencia, por

neuroimagen, de compresión neural (especialmente en médula

cervical y cola de caballo).

Bibliografía 1. Turgut M, Ozcan O. E, Gürçay O, Saglam S. Civilian penetrating spinal

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