Post on 08-Jul-2015
Dra. María del Carmen Melo ZuritaJefe de Medicina Crítica y Urgencias
Hospital del Niño MorelenseJulio del 2011
HIJO DE MADRE HIPERTENSANeo Simposio Morelia 2011
CONTENIDO
• Epidemiología• Definición• Factores de Riesgo• Fisiopatología• Recomendaciones de manejo• Pronóstico perinatal
EPIDEMIOLOGÍAHipertensión en el embarazo
● Complicación más común ● Principal causa de morbilidad● PREECLAMPSIA ● 5 al 10% de embarazos● 50% de los trastornos hipertensivos● Origen desconocido● Tratamiento difícil● Riesgos para madre y producto
Sibai B.Lancet. 2005Duley L. Semin Perinatol. 2009
Silasi M Obstet Bynecol Clin Notrh Am. 2010
FACTORES DE RIESGOHipertensión en el embarazo
● Primer embarazo● Embarazo múltiple● Historia previa de preeclampsia● Diabetes pregestacional● Hipertensión crónica● Obesidad● Historia familiar (predisposición genética)
Sibai B.Lancet. 2005Hernandez-Dias S. BMJ. 2009
Silasi M Obstet Bynecol Clin Notrh Am. 2010
DEFINICIÓNHipertensión en el embarazo
● Hipertensión en el embarazo● Cifra > 140/90 mmHg● Dos determinaciones diferentes●Mínimo 4 horas de diferencia
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000
CLASIFICACIÓNHipertensión en el embarazo
1. Hipertensión crónica● Antes del embarazo● Antes de la semana 20 de gestación● Persiste más de 12 semanas postparto
2. Hipertensión gestacional● Después del las 20 semanas de gestación
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000
CLASIFICACIÓNHipertensión en el embarazo
3. Preeclampsia● Después de las 20 semanas de gestación● Proteinuria ● > 0.3g en recolección de 24 horas● > 1+ tira reactiva en dos determinaciones●Mujeres previamente normotensas
4. Preeclampsia agregada a la hipertensión crónica
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000
CLASIFICACIÓNHipertensión en el embarazo
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000Tomado de: Roberts CL. MJA. 2005
DEFINICIÓNPreeclampsia (PE)
● Hipertensión después de las 20 semanas de gestación● Proteinuria > en recolección de 24 horas o >
1+ en dos muestras aisladas ●Mujeres previamente normotensas
NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000
CLASIFICACIÓNPreeclampsia
● Grave:● Presión arterial >
160/110 (2 con 6 h de diferencia)● Proteinuria > 5g/24
horas o > 3+ en tira reactiva (2)*
● Alteraciones visuales o cerebrales● Dolor abdominal● Alteración en la función
hepática● Oliguria● Edema pulmonar● Trombocitopenia● Retardo en el
crecimiento
Sibai B.Lancet. 2005
FISIOPATOLOGÍAPapel del Sistema Inmune
● Durante la placentación:● Células NK productoras de citoquinas ● Infiltración de las arterias espirales por
trofoblastos● Inflamación de la decidua
● Preeclampsia > respuesta inflamatoria● Disfunción de las células endoteliales● Activación de leucocitos
EMBARAZONORMALInflamación leve
Laresgoiti-Servitje E. Hum Reprod Update. 2010;183:S1-S2Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006
FACTORES INMUNOLÓGICOS
FACTORES GENÉTICOS
POBRE PLACENTACIÓN
HIPOXIA PERSISTENTE/PERFUSIÓN INTERMITENTE
CÉLULAS DEL SINCITIOTROFOBLASTO ESTRÉS DEL RETíCULO ENDOPLÁSMICO
OTROSMEDIADORES
CITOCINAS INFLAMATORIAS
FACTORES ANTIANGIOGÉNICOS
Disminución en la síntesis de proteínas
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Respuesta Inflamatoria Sistémica
DATOS CLÍNICOS DE PREECLAMPSIA
RCIU
Estadio I:Efectos
placentarios
Estadio II:Efectos
Sistémicos
Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006
FISIOPATOLOGÍA
• Preeclampsia Temprana– Cambios patológicos marcados en las placentas– < Supervivencia fetal– > Retardo en el crecimiento intrauterino
• Preeclampsia Tardía– Cambios no significativos en el crecimiento
placentario y fetal
Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010
FISIOPATOLOGÍA
PREECLAMPSIATEMPRANA
ENFERMEDAD PLACENTARIA
ENFERMEDAD SISTÉMICA MATERNA
PREECLAMPSIA TARDÍA
Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo
RE
SP
UE
ST
A IN
FL
AM
AT
OR
IA
Brosens JJ. Am J Obstet Gynecol. 2002Cindrova-Davies. Placenta 2009
• Disfunción endotelial– Malondialdehído (producto de la peroxidación
lipídica)– Disminución en la concentración de antioxidantes
en la circulación materna y placenta en mujeres con preeclampsia
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo
Chamy VM. Biol Res. 2006Kaur G. Mol Cell Biochem. 2008
Boutet M. Am J Obstet Gynecol. 2009
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo
• Disfunción endotelial– Disfunción del óxido nítrico
• Disminución en la biodisponiblidad• Reducción en la producción• Incremento en el consumo
– Producción de aminoácidos metilados• Dimetilarginina*
– Disminución en el efecto parácrino vasodilatador en el flujo sanguíneo placentario
Estrés oxidativoRadical de libreAltamente reactivo
Elevada en mujeres con preeclampsia y RCIU
Brosens JJ. Am J Obstet Gynecol. 2002Cindrova-Davies. Placenta 2009
Nishizawa H. Gynecol Obstet Invest. 2009Dikensoy E. Hypertens Pregnancy. 2009
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo
• Deficiencia de defensas antioxidantes en PE– Vitaminas antioxidantes a mujeres embarazadas
con alto riesgo de PE– ECCA de vitamina C no demostró beneficio*
• Prevención de PE y peso bajo al nacer
– Glutatión peroxidasa (control de la peroxidación lipídica)
• Estudios recientes con disminución de niveles en mujeres con PE
Boutet M. Am J Obstet Gynecol. 2009Villar J. BJOG. 2009
Mistry HD. Placenta. 2010
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo (EO)
• Investigación original no publicada en Brasil– Papel del EO en pretérminos hijos de madre con
PE– Población: 30 prematuros (<34sdg) hijos de madre
preeclámptica y 30 controles pareados por eg– Laboratorio: niveles de glutatión peroxidasa,
glutatión reductasa, malondialdeído y óxido nítrico en tejido placentario, sangre venosa de cordón umbilical y muestras la sangre periférica en el 4° día de vida, así como orina en el 1° y 4°día
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo• Outcomes clínicos:
– Síndrome de dificultad respiratoria– Hemorragia intraventricular– Leucomalacia periventricular– Displasia broncopulmonar– Enterocolitis– Retinopatía– Muerte durante la hospitalización
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.
FISIOPATOLOGÍAPapel del Estrés Oxidativo
Marcador oxidativo Alteración
Placenta NO
Cordón umbilical SI
Orina SI
• RESULTADOS DE LABORATORIO
• CORRELACIÓN CON OUTCOMES NEONATALES•Glutatión•Malonidealdehído
Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.
• Angiogénesis placentaria bifásica– Proliferación endotelial (primera mitad)
– Remodelación vascular (segunda mitad)
• Mecanismo de regulación:– Factores de crecimiento
• Factor de crecimiento vascular endotelial (FCEV)– Factor de crecimiento placentario (FCP)
FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos
Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med . 2008
FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos
• Endoglina: receptor del factor de crecimiento transformador β (FCT-β)
• sEng: factor antiangiogénico que inhibe la señalización del FCT-β
• sFlt 1 (tirosina cinasa) Antagoniza al FCEV y FCP
• Estos factores antiangiogénicos se encuentran elevados en la PE y correlacionan con el inicio temprano Romero R. J Matern Fetal
Neonatal Med . 2008Kulkarni. Hypertens Res. 2010
FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos
• Altas concentraciones de sFlt1 y sEng
• Bajas concentraciones de FCP y FCEV
• Mecanismo desconocido– Probablemente hipoxia
crónica (liberación de sFlt1)
– Inflamación
Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008.Kulkarni AV. Hypertens Res. 2010
• Perfil bioquímico: pronóstico del embarazo– Cambios en el FCP y sEng y sFCEV-1 ocurren antes
de desarrollar PE con incremento en los factores antiangiogénicos en el segundo trimestre.
– RCIU no mostraron cambios en sFCEV-1 pero si elevación de sEng
FISIOPATOLOGÍAPapel de los Factores Angiogénicos
Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008
FISIOPATOLOGÍAInfluencia genética• Modelo animal con RTPCR
– Disturbio en los genes que regulan:• Presión arterial• Angiogénesis• Respuesta inmune• Sistema renina – angiotensina -aldosterona
Goyal R. Placenta. 2010.
MANEJO OBSTÉTRICO
• Adecuado control prenatal• PE cerca del término: buen pronóstico• Diagnóstico temprano:
– Manejo espectante: • Resultado perinatal positivo• Riesgos maternos
Kooopmans CM. Lancet. 2009Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
MANEJO OBSTÉTRICOECCA: manejo espectante
• INTERVENCIÓN: manejo espectante de la PE en embarazos menores de 34 semanas
• CONTROL: manejo habitual• RESULTADO:
– nacimiento 1-2 semanas después que control– Sin incremento en el riesgo de complicaciones
maternas
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
MANEJO OBSTÉTRICORS: manejo espectante.
• Mayor riesgo de:– Síndrome de dificultad respiratoria– Enterocolitis necrosante– Ingreso a UCIN
• Menos riesgo de:– Peso bajo para edad gestacional
Churchill D. Cochrane Database Syst Rev 2010;4
Gravedad Edad Gestacional ManejoLeve Cualquiera Vigilancia para descartar
enfermedad graveConsiderar nacimiento a las 37 sdg
Grave < 24 semanas Nacimiento
24-34 semanas Esteroides prenatalesAntihipertensivosSulfato de magnesio Considerar nacimiento si está la madre o el feto en riesgo
> 34 semanas Nacimiento
Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010
MANEJO OBSTÉTRICORecomendaciones
PRONÓSTICO PERINATAL
Haddad B. Semin Perinatol. 2009Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001
• Proteinuria grave (+++) se asocia con inicio temprano y prematuridad más complicaciones neonatales
• No es un marcador independiente.
• Síndrome de HELLP– Incremento en la
mortalidad materna
– Altas tasas de mortalidad perinatal (200-400/1000)
– Desprendimiento de placenta
– Sufrimiento fetal
– Retardo en el crecimiento intrauterino
PRONÓSTICO PERINATAL
Haddad B. Semin Perinatol. 2009Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 2001
PRONÓSTICO PERINATALMortalidad
• Países desarrollados: 59/1000 RNV
• Países en vías de desarrollo: 300/1000 RNV
• Tomando en cuenta la edad gestacional:– Entre las 24 y 34 sdg: >
200/1000 cuando la PE es grave
– < 24 sdg: > 800/1000
• La mortalidad se incrementa si hay RCIU o asfixia
• Tasa de muerte fetal en mujeres con PE: 9-59/1000
• En mujeres con hipertensión crónica y PE sobreagregada:
• 4.4 veces más riesgo de óbitoColetta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010
Haddad B. Semin Perinatol. 2009
PRONÓSTICO PERINATALMortalidad en PE de acuerdo a edad gestacional%
• Del 15 al 50% de los embarazos con PE • Cohorte retrospectiva:
– 15% de los embarazos con RCIU después desarrollaron PE
• OMS: PE, hipertensión y RCIU– Condiciones relacionadas.– PE e hipertensión: mismos resultados perinatales– PE y RCIU: similares * pero solo PE aumenta el
riesgo de prematuridad– Entidades independientes.
PRONÓSTICO PERINATALRCIU
Ray JG. Early Hum Dev. 2001Mitani M. J Obstet Gynacol Res. 2009
• Estudio de casos y controles:• Relación entre RCIU y la gravedad de la PE y
relación con la hipertensión crónica– Prevalencia de hipertensión crónica:– En el grupo de PE 16%– En el grupo control 5%
• Mujeres con PE > riesgo de RCIU especialmente sin hipertensión
• Mujeres con HTC la PE sin > riesgo de RCIU
PRONÓSTICO PERINATALRCIU
DIF
ER
EN
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ÍAS
Srinivas SK. J Perinatol 2009
PRONÓSTICO PERINATALRetardo en el crecimiento intrauterino
• Incremento en el riesgo de RCIU en mujeres con PE grave comparado con PE leve
•PE Factor de riesgo independiente•RCIU no es un criterio diagnóstico de preeclampsia
Srinivas SK. J Perinatol 2009
• Sistema de activación del complemento– Asociado con daño vascular, retardo en el
crecimiento intrauterino y muerte fetal
• La activación promueve la inflamación, promueve la permeabilidad vascular, la contracción del músculo liso
• Soto E: Perfil materno de productos de activación del complemento en madres con PE, RCIU y ambos
PRONÓSTICO PERINATALRetardo en el crecimiento intrauterino
Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010
PRONÓSTICO PERINATALRetardo en el crecimiento intrauterino
• Soto E: Perfil materno de productos de activación del complemento en madres con PE, RCIU y ambos
• Mayores concentraciones de C5a en mujeres con PE sin RCIU– Activación de leucocitos e inflamación
• No observado en embarazos complicados con RCIU sola
Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010
• Incremento en la tasa de nacimientos pretérmino en general– PE indicación común
• La prematuridad incremente el riesgo de muerte neonatal
• Los pretérmino con PE tienen mayor estrés oxidativo (controversia)
• La PE tiene consecuencias a largo plazo para los pacientes con RCIU y prematuridad
PRONÓSTICO PERINATALPrematuridad
Sibai B.Lancet. 2005Duley L. Semin Perinatol. 2009
Complicaciones NeonatalesEmbarazos con PE
PROBLEMA COMENTARIOSSíndrome de Dificultad Respiratoria No hay diferencia en incidencia: la
madurez no está incrementada en PE
Trombocitopenia Asociada a LBW y prematuridad: manifestación temprana y transitoria
Neutropenia Alta incidencia en las primeras 72 horas asociada con incremento en el riesgo de infección
Enterocolitis Necrosante > Riesgo en pacientes con RCIU
Hemorragia intraventricular (HIV)/Leucomalacia periventricular (LMPV)
Incremento en el riesgo de encefalopatía en niños a término.Sin diferencia en el riesgo de HIV o LMPV en pretérminoEfecto neuroprotector del sulfato de magnesio
Tomado de: Suppo LM 2011
RESUMEN
• PE: problema obstétrico grave impredecible con varios grados de afectación fetal
• Avances en el entendimiento de factores contribuyentes a su aparición: poca aplicación clínica
• No ha habido progreso significativo en el tratamiento durante el embarazo ni en los resultados perinatales
• Atención a PE + RCIU
¡GRACIAS!