Hipertensión Arterial

Carlota Salomón

DEFINICION

Enfermedad crónica, sistémica, que se produce cuando las cifras promedio de Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las

de Presión Arterial Diastólica (PAD)

son > 140/90 mmHg, respectivamente.

Importancia del problema

Es el factor de riesgo modificable más común de enfermedad cardiovascular.

Uno de los principales factores para ACV, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica.

Su tratamiento reduce la incidencia de éstas entidades.

FISIOPATOLOGIA

ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

GENETICA AMBIENTE

En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma

aislada o en conjunto producirán la enfermedad.

Fisiopatología

Mecanismos generadores

de HTA

Sistema Renina

Angiotensina Aldosterona

Sistema Simpático

Volumen y Sodio

El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo

Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952

La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresión de la enfermedad cardiovascular

*Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV

Muerte cardio/ cerebrovascular

Enfermedad renal

terminal

Proteinuria renal

Macro-proteinuria

Micro-albuminuria

Disfunción endotelial

Factores de riesgo*:

hipertensión, diabetes, tabaquismo, edad,

dislipidemia

Aterosclerosis e hipertrofia ventricular

izquierda

Infarto de miocardio & ACV

Remodelación Dilatación ventricular/disfunción

cognitiva

Insuficiencia cardiaca congestiva/

y ACV secundario

Enfermedad cardiaca terminal,

daño cerebral y demencia

CLASIFICACION

La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas :

• Por la etiología.

• Por el nivel de lectura de la PA.

• Por la importancia de las lesiones orgánicas.

ETIOLOGIA

90- 95 % Primaria o Esencial

(genética)

5- 10 % Secundaria

Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Óptima <120 <80

Normal 120-129 80-84

Normal-Alta 130-139 85-89

HTA Grado 1 140 – 159 90–99

HTA Grado 2 160 – 179 100-109

HTA Grado 3 ≥180 ≥110

HTA Sistólica Aislada

≥140 ≤90

CLASIFICACIONSociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología2007

OMS - Guías Latinoamericanas de HTA 2008

CLASIFICACION(JNC 7 – 2003 )

CATEGORIA TAS(mmHg)

TAD(mmHg)

NORMAL <120 <80

PREHIPERTENSION 120-139 80-89

HIPERTENSION ESTADIO 1

140-159 90-99

HIPERTENSION ESTADIO 2

>160 <100

Por la importancia de las lesiones orgánicas

Fase I. Sin signos de alteración orgánica.

Fase II. Aparecen signos de afección orgánica.

Fase III. Aparecen signos y síntomas de lesión de algunos órganos por la HTA.

PREVALENCIAArgentina

PREVALENCIA CONOCIDOS TRATADOSCONTROLADOS

(%) (%) (%) (%)

34 54 42 25

> 65 Años / Diabetes: 50- 60%

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DEL

PACIENTE HIPERTENSO

Objetivos en la evaluación inicial del paciente hipertenso

• Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.

• Buscar la existencia de causas curables de HTA.

• Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente.

• Valorar presencia de afección de órganos blanco y/o de enfermedades cardiovasculares.

• Detectar coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento.

• Evaluar el estilo de vida del paciente y nivel socioeconómico.

DIAGNOSTICO DE HTA

• MEDICION DE PA EN CONSULTORIO

• CONTROLES DOMICILIARIOS

• MONITOREO AMBULATORIO DE 24 HS Equipos validados: www.dableeducational.org

EVALUACION DEL PACIENTE

NIVELES DE PA

RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

EXCLUIR CAUSAS SECUNDARIAS

Anamnesis

Antecedentes Familiares:

• HTA.

• Enfermedad cardiovascular prematura.

• Enfermedad renal.

• Diabetes, dislipidemia.

Anamnesis

Antecedentes Personales

• Otros factores de riesgo cardiovascular

• Consumo de tabaco, alcohol, drogas.

• Dieta: Sal y Grasas.

• Ejercicio físico.

• Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA.

Anamnesis

Antecedentes Personales• Comorbilidades.• Calidad del sueño (apnea?)• Función sexual.• Cognición.• Factores psicosociales y ambientales

que puedan influir sobre el control de la HTA (nivel educacional, tener empleo, depresión).

Anamnesis

Historia previa de HTA: Duración y niveles de la HTA. Motivo del diagnóstico. Evolución. Cifras más altas registradas. Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad, preferencia.

Anamnesis

Síntomas de afectación de órganos blanco:

Neurológico: cefalea, vértigo, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente.Renal: poliuria, nicturia, hematuria.Ocular: alteraciones de la visión.

Síntomas relacionados con posibles causas secundarias.

Cuándo sospechar HTA secundaria?

Edad de comienzo ( < 25 ó > 55 años)Comienzo brusco ( HTA severa en normotenso

ó en hipertenso bien controlado)Soplo abdominalHTA maligna acelerada IRA luego de administrar IECAHTA con asimetría renalHTA RefractariaHipokalemia

EXAMEN FISICO

METODOS COMPLEMENTARIOS

DE DIAGNOSTICO

Estudios básicos para diagnóstico y

evaluación

• Glucemia• Hemograma• Colesterol total• LDL- colesterol• HDL- colesterol• Triglicéridos• Ionograma• Acido úrico

• Creatinina• Filtrado glomerular• Cociente

albúmina/creatinina en orina

• Microalbuminuria• Orina completa• Electrocardiograma

Estudios Recomendados

• Ecocardiograma.

• EcoDoppler carotídeo.

• Monitoreo Domiciliario de PA.

• Monitoreo Ambulatorio de PA de 24 horas (MAPA).

Monitoreo ambulatorio de PA (MAPA)

Dispositivos programados para tomar lecturas de PA cada15- 30 minutos. Necesarias: > 70% válidas. - Realizar en día laborable. Evaluación Valores Normales (mmHg)

Periodo Diurno (actividad): < 135/ 85

Periodo Nocturno (reposo): < 120/ 75

Promedio PA 24 horas: < 130/ 80

Carga hipertensiva: Porcentaje de lecturas elevadas. Normal < 15% Alto > 30%

Variabilidad PA.

Utilidad del MAPA en la práctica clínica

Discordancia entre nivel de PA y repercusión orgánica

Falsos hipertensos (HTA guardapolvo blanco)

Falsos refractarios

Falsos normotensos (HTA oculta)

Patrón “nondipper”

Ajustar medicación Cronoterapéutica: ajustar dosis y horario de antihipertensivos para cubrir periodos vulnerables (matinal, descenso nocturno exagerado).

Evaluar Síntomas

Detectar episodios subclínicos de hipotensión (postural, nocturna, postprandial), particularmente en coronarios, diabéticos y ancianos.

Investigar paroxismos hipertensivos.

PA > Daño

Daño > PA

Indicaciones de Presurometría

• Variabilidad importante.• Diagnóstico de HTA en pacientes con PA limítrofes.• Sospecha de “HTA de Guardapolvo Blanco”• Sospecha de HTA “oculta”• HTA Episódica.• HTA Refractaria.• Síntomas de hipotensión durante el tratamiento.

Disfunción autonómica.• Sospecha de HTA Gestacional.

Estratificación del riesgo cardiovascular total

La valoración se estima relacionando los valores de PA con la repercusión en los órganos blanco y la coexistenciade otros factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA. EDAD ( H > 55 años, M > 65 años) TABAQUISMO. DIABETES. DISLIPIDEMIA. Historia familiar de enfermedad cardiovascular

prematura (H < 55, M < 65 a) Obesidad abdominal (H > 102, M > 88 cm) Sedentarismo. Factores psico-sociales (mala situación socio-

económica, bajo nivel educativo)

Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en la Argentina

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005

• Baja actividad física: 46.2%• Consumo de tabaco: 33.4% • Presión arterial elevada: 34.4%• Sobrepeso-Obesidad: 49.1%• Bajo consumo de frutas/verduras: 35%• Diabetes: 11.9%• Colesterol elevado: 27.8%• Consumo de alcohol de riesgo: 9.6%

Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29

Daño de órgano blanco subclínico

• Hipertrofia ventricular izquierda.• Espesor íntima-media arterial > 0.9 mm

ó placa carotídea.• Indice tobillo brazo <0.9.• Elevación leve de creatinina: entre 1.3-

1.5 mg/dl (H) o 1.2-1.4 (M).• Microalbuminuria: 30-300 mg/ en 24

horas ó índice albúmina/creatinina >20 mg/g (H) o >30 (M).

Eventos clínicos

• Enfermedad coronaria.• Insuficiencia cardiaca.• Accidente cerebrovascular.• Enfermedad arterial periférica.• Insuficiencia renal crónica (creatinina >1.5

mg/dl en H y >1.4 en M).• Proteinuria (>300 mg/24 horas).• Retinopatía avanzada.

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialGuías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Normal

PAS hasta 129 y

PAD hasta 84 mmHg

Limítrofe

PAS 130-139 o PAD 85-89

HTA G1

PAS 140-159 o PAD 90-99

HTA G2

PAS > 160 o

PAD > 100 mmHg

Sin otros

Riesgo Promedio

Bajo Riesgo agregado

Moderado o Alto Riesgo agregado

1 – 2 FR Bajo Riesgo agregado

Bajo Riesgo agregado

Moderado Riesgo

agregado

Moderado o Alto Riesgo agregado

3 o más FR

SM , DOB o

Moderado Riesgo

agregado

Alto Riesgo agregado

Alto o Muy Alto Riesgo

agregado

Enfermedad CV

o Renal Muy Alto Riesgo

agregado

Muy Alto Riesgo

agregado

Muy Alto Riesgo

agregado

Muy Alto Riesgo

agregado

Estratificación del riesgo cardiovascular

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento antihipertensivo

Reducir morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida.

El mayor beneficio se logra alcanzando las metas tensionales. PA < 140/90 mmHg

Manejo de los pacientes con Hipertensión Arterial

EDUCACION

HTADIETA

MEDICACION

EJERCICIO

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Modificaciones del estilo de vida

En todos los pacientes, aún en los que requieran tratamiento farmacológico.

No sólo disminuye la PA, sino también la cantidad y dosis de drogas antihipertensivas y ayuda a controlar los otros factores de riesgo y condiciones clínicas asociadas.

Ofrecer al inicio y reforzar periódicamente.

Intervenciones no farmacológicas que han demostrado eficacia para reducir la PA:

– Disminución en la ingesta de sodio (A)– Ejercicio físico aeróbico regular (A)– Reducción del peso corporal (A) – Moderar el consumo de alcohol (A)– Incremento en el consumo de frutas y

verduras frescas con alto contenido en potasio (A)

– Reducción en la ingesta de grasa total y saturada (A)

DISMINUCION DEL PESO CORPORAL

Una disminución de 4-5 Kg disminuye

la PA en gran parte de las personas con

HTA y sobrepeso. Mantener IMC normal (18,5 - 25) Rango de reducción: 5-20 mmHg /10 Kg Intensifica el efecto antihipertensivo de los

fármacos. Mejora los otros factores de riesgo.

DISMINUCION DEL CONSUMO DE SODIO

Reducir el consumo de sodio diario

a < 100 mEq / L (2,4 gr de sodio, 6 gr de cloruro de sodio- sal común-)

Rango de reducción: 2-8 mmHg.

AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO

La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq/L de K+(4-5g)

Se recomienda la dieta Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en frutas, vegetales, fibra dietaria, potasio, calcio y magnesio, baja en grasas y moderadamente alta en proteínas.

EJERCICIO FISICO REGULAR

Disminuye PA, riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad global.

Se recomienda actividad aeróbica 30-45 minutos/ día, la mayoría de los días de la semana. En forma gradual y progresiva.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Cantidades reducidas no aumentan la PA y parecen disminuir el riesgo cardiovascular. En cantidades mayores se correlaciona de manera lineal con aumento de PA.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Limitar consumo diario a < 30 ml etanol (30 gr): 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky (la mitad en mujeres y delgados).

Rango de reducción: 2-4 mmHg

SUPRESION DEL TABAQUISMO

Tabaco: induce aumento inmediato de

PA y FC. No está demostrado que el

tabaquismo crónico aumente la PA en

forma sostenida.

Desalentar el hábito por ser un potente

factor de riesgo cardiovascular.

La adherencia a largo plazo es relativamente baja…

• Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo.

Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Formulaciones efectivas por 24 horas en dosis única.

Comorbilidades.

Mecanismo de acción. (Elección basada en razonamiento fisiopatológico)

Selección de las drogas a utilizar

Económicamente accesible.

Experiencia previa del paciente con antihipertensivos: control de cifras de PA, tolerancia, efectos adversos, preferencia.

Posibilidad de interacciones farmacológicas y condiciones que limiten su uso.

Selección de las drogas a utilizar

Importa con que fármaco bajamos la Presión Arterial?

No hay evidencia que demuestre superioridad de ninguna droga.

Cada clase de fármaco tiene efectos favorables y contraindicaciones en situaciones clínicas específicas.

La elección debe ser personalizada.

Consideraciones

para individualizar

la terapia de drogas

antihipertensivas

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad

DIURETICOS

• Insuficiencia Cardiaca.

• HTA Sistólica aislada.

• Osteoporosis (Tiazidas)

Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad

DIURETICOS

• Gota.

• Hiperkalemia (Ahorradores de K+)

IECA - BLOQ. AT II

• Insuficiencia Cardiaca.• Post IAM.• Nefropatía diabética y no diabética.• Sindrome Metabólico (disminuyen la incidencia

de nuevos casos de Diabetes)

IECA- BLOQ. AT II

• Embarazo

• Estenosis renal bilateral ó unilateral en

riñón único.

• Hiperkalemia.

BETA BLOQUEANTES • Cardiopatia Isquémica• Insuficiencia Cardiaca • Taquiarritmias• Temblor Esencial• Hipertiroidismo• Migraña• Glaucoma

BETA – BLOQUEANTES

• Asma Bronquial.• EPOC. • Depresión.• BAV 2-3° grado. • Especialmente la combinación con diuréticos es la que

mas frecuente produce nuevos casos de Diabetes inducida por fármacos en pacientes predispuestos (Sindrome metabólico ó alto riesgo de Diabetes)

ANTAGONISTAS CALCICOS

• HTA Sistólica Aislada.• Angina de Pecho.• Ateroesclerosis carotídea.• Enfermedad arterial obstructiva periférica.

ALFA - BLOQUEANTES

• Hipertrofia Prostática Benigna.

• Trastornos metabólicos (mejoran lípidos)

ANTIALDOSTERONICOS

• Hiperaldosteronismo primario.

• HTA Resistente.

Tratamientos Combinados

El énfasis en identificar la primera droga a usar,

se encuentra superado por la necesidad de utilizar combinaciones de dos o más agentes para lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes.

Determinar la asociación terapéutica óptima.

Número de drogas requeridas para alcanzar el Número de drogas requeridas para alcanzar el objetivo de PAobjetivo de PA

Número de drogas

hipotensoras

UKPDS (<85 mm Hg, diastólica)

MDRD (92 mm Hg,PAM)HOT (<80 mm Hg,

diastólica)AASK (<92 mm Hg, PAM)

RENAAL (<140/90 mm Hg)

IDNT (135/85 mm Hg)

15-17 de mayo de 2008 – Asunción, Paraguay20082008

CCllaattHHAA

Auspiciado por

INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSIÓNSOCIEDAD LATINOAMERICANA DE HIPERTENSION ARTERIAL - LASH

Estrategias de inicio de tratamiento:

1. Diuréticos2. Beta bloqueantes3. Bloqueantes cálcicos4. IECA5. ARAII6. Asociaciones de fármacos

Ventajas de la terapia combinada en la HTA

Eficacia antihipertensiva potenciada al utilizar dos drogas con diferentes mecanismos de acción complementarios.

Menor probabilidad de efectos adversos dosis- dependientes.

Simplifica el tratamiento. Mejor adherencia.

Menor costo frente a los componentes individuales prescriptos por separado.

Recomendado por las guías de tratamiento.

Guías de la Sociedad Argentina de Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Indicaciones Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD PAD

Combinaciones más eficaces en la práctica clínicaCombinaciones más eficaces en la práctica clínicaTiazidas + ahorradores de potasioTiazidas + ahorradores de potasioIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + TiazidasIECA/ARA II + ACIECA/ARA II + AC

Otras combinacionesOtras combinacionesBB + TiazidasBB + TiazidasBB + AC DHPBB + AC DHPAC + TiazidasAC + TiazidasIR + TiazidasIR + TiazidasIECA/ARA II + BBIECA/ARA II + BB

Combinaciones de drogas

Diuréticos tiazídicos

Antagonistas Angiotensina II

Antagonistas Cálcicos

b Bloqueantes

a Bloqueantes

Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión-Recomendación para la combinación de fármacos-

Journal of Hypertension sept 2009, 27:2121–2158

HTAGRADO II

ESTATINASASPIRINA

ESTILO DE VIDA1 - 4 SEMANAS

HTAGRADO I

RIESGO ALTORIESGO BAJO o MODERADO

ESTILO DE VIDA1 - 6 MESES

ESTILO DE VIDA+

MONOTERAPIA

NIVEL DE PRESION ARTERIALY RIESGO CARDIOVASCULAR

RIESGO ALTOMODERADO RIESGO

ESTILO DE VIDA+

TRATAMIENTOCOMBINADO

ESTATINASASPIRINAMONOTERAPIA

MONOTERAPIA óTRATAMIENTO COMBINADO

RIESGO MODERADO

Inicio del Tratamiento Farmacológico

HTA EN SITUACIONES ESPECIALES

HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO

PA del consultorio elevada con PA

ambulatoria y/o Presurometría normales.

o 10% de la población general. o Asociación con Síndrome metabólico.o El riesgo global no está establecido.o Mayor riesgo de desarrollar HTA sostenida. “ No son hipertensos, pero no son normales”

HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO

o No aumenta morbimortalidad a 10 años.

o No requiere tratamiento farmacológico, excepto alto riesgo cardiovascular ó daño de órgano blanco.

o Modificación del estilo de vida y seguimiento.

HTA Oculta o enmascarada

Prevalencia: 10-15 %.

PA del consultorio normal con PA

ambulatoria y/o Presurometría elevadas.

Causas: • Matutina: ascenso matinal, drogas de

acción corta, alcohol la noche previa.• Diurna: tabaquismo, stress.• Nocturna: non dippers.

Factores de riesgo: hombres, tabaquismo, obesidad, stress, Diabetes.

Sospecha: PA normal alta y normotensos en consultorio con daño de órgano blanco.

Solicitar MAPA: correlaciona mejor con daño de órgano blanco.

Pronóstico similar a HTA establecida.

HTA SECUNDARIA

Causas de HTA Secundaria

Enfermedad renal parenquimatosa. Enfermedad Renovascular. Hiperaldosteronismo Primario. Apnea del sueño. Drogas. Otras: Feocromocitoma. Sindrome de Cushing Coartación de aorta Patología tiroidea Hiperparatiroidismo Primario

Enfermedad renal

La HTA puede ser causa, consecuencia o factor acelerador de enfermedades renales.

• Hipertensos tratados: 2% desarrollan Enfermedad Renal crónica y 4-16% desarrollan proteinuria.

• ERC: 80-85% de los pacientes tiene HTA.

La HTA, la DBT y su falta de control son factores de riesgo

mayores para el desarrollo y progresión de enfermedad

renal crónica.

Enfermedades renales que producen HTA en el adulto

Poliquistosis Renal.

Nefropatía Diabética.

Enfermedades glomerulares.

Nefropatía isquémica.

Diálisis.

Post transplante renal.

Enfermedad renal

• La búsqueda de enfermedad renal en hipertensos debe realizarse sistemáticamente por la implicancia pronóstica y terapéutica.

• La causa renal de HTA se sospecha si hay presencia de creatinina >1.2 mg/DL (M), > 1,4 (H) ó Filtrado glomerular < 60ml ( >3 meses)

• La microalbuminuria es un indicador importante de riesgo cardiovascular y de progresión de la insuficiencia renal.

Enfermedad renal

Objetivos: Reducir mortalidad cardiovascular y retrasar la progresión de enfermedad renal crónica.

Cómo? NEFROPROTECCION

• Control de la PA.

• Prevención o reducción de albuminuria o

proteinuria.

• Bloqueo del sistema renina angiotensina.

Metas tensionales

Los niveles de presión a alcanzar en hipertensos

con nefropatía son:

Con proteinuria >1 gr/día: <130/80 mmHg.

- El uso de combinaciones de fármacos es

usualmente necesario para lograr estos objetivos.

¿Todos los fármacos antihipertensivos son eficaces para proteger la función renal?

Mayor eficacia en reducción de la proteinuria:

Inhibidores de la enzima de conversión

Antagonistas de la angiotensina.

Tratamiento combinado en asociación a los

anteriores si no se logran metas:• Diuréticos• Bloqueantes cálcicos

Pacientes en diálisis

• Prevalencia de HTA > 50%.

• Importante la terapia no farmacológica.

• Fármacos:

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Beta bloqueantes (carvedilol)

Paciente trasplantado renal

• Prevalencia: 60-80%.

HTA por diferentes mecanismos: disfunción crónica del riñón trasplantado, riñón de donante hipertenso, riñones nativos enfermos, estenosis de arteria renal del riñón trasplantado, drogas inmunosupresoras (ciclosporina, corticosteroides).

Tratamiento: adecuado a la etiología.Bloqueantes cálcicos.IECA- ARA IIAntialdosterónicos.Otros: diuréticos, beta bloqueantes.

HTA Renovascular

Prevalencia

1- 5% de todos los hipertensos. Resistentes al tratatamiento con 2 drogas: 10%.> 20% en HTA aguda, severa y refractaria.

Causas Fibrodisplasia (25%): Mujeres 15-50 años. Aterosclerosis (75%): Mayores de 50 años.

En quién sospechamos HTA Renovascular?

• Edad: < 20 ó > de 50 años, sin historia familiar de HTA. Inicio abrupto ó empeoramiento de HTA preexistente.

• Hipertensión severa o refractaria.

• Insuficiencia renal ó empeoramiento de la función renal asociado a IECA/ARAII.

• Insuficiencia cardiaca inexplicable.

• Asimetría renal (>1.5 cm) o un riñón asimetricamente pequeño (< de 9 cm).

• Soplo sisto-diastólico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos.

Diagnóstico

• Doppler de arterias renales.

• Para confirmar: angioRMN ó angioTAC con técnica multislice.

• Angiografía si hay intención de revascularización.

HTA Renovascular Tratamiento

MEDICO • Control agresivo de PA: IECA / ARA II - B-Ca -Tiazidas • Terapéutica hipolipemiante y antiplaquetaria

REVASCULARIZACION: Angioplastia / Cirugía Elección en fibrodisplasia. En aterosclerosis: opiniones divergentes.Indicaciones de intervención Insuficiencia renal progresiva Edema pulmonar recurrente Resistencia terapéutica: Intolerancia ó falta de respuesta

al tratamiento médico.

Aldosteronismo Primario

Causa frecuente de HTA secundaria: 2-10%. En HTA severos y refractarios: 10-20%Etiología: idiopático, adenoma.

Población a estudiar: HipokalemiaHTA severa ó Refractaria IncidentalomaJoven con 2 drogas

Aldosteronismo PrimarioAlgoritmo

HTA: HipoK+ / Severa / Refractaria/ Incidentaloma/ Joven c/ 2 drogas

Indice Aldosterona (ng/dl) /A. Renina Plasmática(ng/mlh): > 50 Aldosteronismo primario confirmado

TAC / RMNImagen (+) Imagen (- )

Adenoma Idiopático

Cirugía laparoscópica Tratamiento médico Antagonistas de aldosterona Espironolactona, esplerenona

Apnea obstructiva del sueño (OSA)

Prevalencia de HTA en OSA: 50% (> obesos).• Mayor asociación con ACV, muerte súbita

nocturna, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca.

OSA: activación simpática y de aldosterona por hipoxemia.

• Pedir MAPA: mayor incidencia de HTA oculta. Patrón no dippers: sugestivo de SAOS.

• Diagnóstico: Polisomnografía.• Tratamiento: Control de peso - CPAP

De origen medicamentoso

• AINEs. COX2. • Antimigrañosos.• Descongestivos.• Corticoesteroides.• Anticonceptivos orales y hormonas sexuales.• Anfetaminas.• Sustancias de abuso: cocaína.• Antidepresivos (IMAO)• Eritropoyetina y análogos.• Ciclosporina, tacrolimus.

Drogas AINEs / COX2 Mayor incidencia de HTA (Nurses Health Studies – Hypertension 2005;46:500-507)

Aspirina: NS

Efecto presor. Atenúan efecto hipotensor de IECA/ ATII.

Fármaco de elección en tratamiento crónico con AINEs: Bloqueantes Cálcicos.

Drogas

Anticonceptivos• Causan HTA en 5%.• Riesgo: > 35 años, tabaquismo.

• Producen HTA leve y los valores de PA habitualmente vuelven a la normalidad dentro de los 6 meses de retirados.

• Opción: los que solo contienen progestágenos.

Feocromocitoma

• Tumor productor de catecolaminas. Raro. Produce HTA sostenida o episódica + cefalea, palpitaciones, sudoración.

• Diagnóstico: - Dosaje de catecolaminas urinarias y sus metabolitos. - Imágenes para localización del tumor adrenal.

• Tratamiento: - cirugía - alfa y beta bloqueantes.

HTA Y EMBARAZO

5-15% de los embarazos.

Importante causa de morbimortalidad materno-fetal.

La mayoría de las complicaciones graves son evitables. La mejor prevención consiste en la detección precoz de la hipertensión.

DIAGNOSTICO

2 ó más registros > 140/90 mmHg.

Grupos de riesgo

• Nulípara (< 18 ó > 35 años)

• Preeclampsia previa

• HTA crónica • Obesidad

• Diabetes

• Herencia

• Insuficiencia renal crónica

• Embarazo gemelar

• Fertilización asistida

• Enfermedades autoinmunes

• Inmunización Rh

• Cambio de pareja

• Infección subclínica (urinaria, vaginal, enfermedad periodontal)

Clasificación

HTA Preexistente: antes de la 20ª semana y

persiste postparto.

HTA Gestacional: luego de la semana 20ª y

resuelve postparto.

Si se asocia proteinuria Preeclampsia.

Si hay presencia de convulsiones Eclampsia.

HTA Preexistente con HTA Gestacional

Sobreimpuesta

Métodos Complementarios de diagnóstico recomendados en embarazadas con HTA

Laboratorio: (semanas 20-28-32 y 36, y mas frecuentes si hay complicaciones)

• Hemograma y recuento de plaquetas.• Glucemia. Eventual POTG.• Orina, proteinuria (orina 24 horas)• Uricemia, creatinina, ionograma.• Hepatograma.

Eco Doppler de arterias uterinas (Semanas 10-12 y 20-28 )

Tratamiento

No Farmacológico: TAS 140-149 ó TAD 90-99 mmHg. Limitación de actividades. Dieta sin restricción de sal. No se recomienda reducción de peso.

Tratamiento farmacológico:

• TAS > 150 mmHg ó TAD > 100 mmHg.• TA < 150/100 mmHg con proteinuria ó síntomas.• HTA crónica con daño de órgano blanco.• HTA Gestacional sobreimpuesta.

Tratamiento farmacológico

Drogas indicadas• Alfa metil dopa: 500-2000 mg/día 1° elección Atenolol: 25-100 mg/día (solo si es la única tolerada)Labetalol: 400-1200 mg/díaNifedipina de acción retardada: 30-60mg/díaHidralazina: 50-200 mg/día

Drogas contraindicadas• IECA /Inhibidores de ATII - Evitarlas en mujeres en edad fértil !• Diuréticos: excepto Insuficiencia cardiaca.

HTA y embarazo- Prevención

• Aspirina: uso controversial. 100mg/día desde la 8° semana hasta 2 semanas previas al parto retrasarían el inicio de preeclampsia en pacientes de riesgo.

• Calcio: beneficio dudoso. En grupos con dieta pobre suplementar 1 gr/día.

• Realizar seguimiento a mujeres con historia de HTA en el embarazo riesgo aumentado de desarrollar HTA sostenida posteriormente.

HIPERTENSION

ARTERIAL EN

EL ANCIANO

Consideraciones en los ancianos

Tienen daños tisulares y trastornos de perfusión que alteran la absorción gastrointestinal, metabolismo hepático y excreción renal.

Cambian las características intelectuales.

Se limita la actividad física.

Tienen comorbilidades frecuentemente.

Disminuyen sus ingresos.

HTA SISTOLICA AISLADA

TAS > 140 mmHg con TAD < 90 mmHg La prevalencia aumenta con la edad. > 65 años: > 50% tiene HTA y el 50% tiene HTA

sistólica aislada. La mayoría es 1ª, pero en éste grupo etario

también es más frecuente la HTA 2ª.

Prevención de eventos

Hipotensión caídas

síncopeDaño cerebral silente

Tratamiento de la HTA en el paciente anciano

Beneficio Riesgo

HYVETEn pacientes > 80 añosIndapamida – PerindoprilReducción ACV, muerte de causa cardiovascular y mortalidad total.Beneficios tempranos - Esquema seguroNEJM, May 1, 2008- 18 vol.358: 1887-1898

Decisiones

terapéuticas

en el anciano

hipertenso

Expectativa de vida Motivación del paciente Estado cognitivo

Presión diastólica Sincope Hipotensión ortostática

Nivel de PAS Diabetes Daño orgánico Eventos previos

PA domicilio/ambulatoria

Tratamiento

Ideal < 140/90 mmHg ó lo más bajo tolerable. TAD > 65 mmHg para mantener perfusión a órganos vitales. Reducción gradual para minimizar síntomas isquémicos (Titulación lenta) Preferir monodrogas que cubran 24 horas (polimedicados)Indicar medidas económicas

HTA SISTOLICA AISLADATratamiento

Buena respuesta a medidas no farmacológicas

(restricción salina, disminución de peso)

Fármacos de elección:

Diuréticos Bloqueantes Cálcicos

IECA / I. ATII

Alfa bloqueantes (prostatismo asociado)

B-Bloqueantes.

HTA REFRACTARIA

“ Cuando no se logra control de la PA con cambios de hábitos de vida y 3 o más drogas antihipertensivas en dosis adecuadas (incluído un diurético)”

10-15% de los hipertensos.

No es sinónimo de HTA no controlada!

Causas de HTA Refractaria

Falta de adherencia. HTA Secundaria. Tratamiento inadecuado. HTA Refractaria verdadera.

HTA Refractaria Manejo

1° COMPROBAR ADHERENCIA DEL PACIENTE

ObesidadSodioMedicamentosAlcohol

HTA REFRACTARIA Manejo

2° DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS

Apnea del sueñoAldosteronismo 1°HTA renovascularNefropatíasFármacos presores (AINEs, anticonceptivos)

3° Evaluar tratamiento farmacológico

Insuficiente (dosis bajas). Inadecuado (combinaciones irracionales).Difícil de cumplir ó limitada posibilidad de

elección.

Intentar clase diferente de fármacos. Simplificar pauta terapéutica. Agregar ANTIALDOSTERONICOS

(Espironolactona, Esplerenona) Aldosterona retención de Na+, potencia catecolaminas,

efectos inflamatorios y protrombóticos.

Reciente: denervación transcatéter simpática renal.

Considerar derivación a Especialista.

HTA y Cirugía

• Parecería que pacientes con PA preoperatoria bien controlada presentan menos complicaciones perioperatorias que aquellos mal controlados.

• Lo ideal es normalizar los valores tensionales previo a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes.

Solo posponer cirugía si TA > 180/110 mmHg.

HTA y Cirugía Recomendaciones

CONTINUAR ESQUEMA ANTIHIPERTENSIVO HABITUAL HASTA EL DIA DE LA CIRUGIA.

• Evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa.

Diuréticos: monitoreo hidroelectrolítico. IECA: Controversia. Sólo suspender si PA preoperatoria

es muy baja el día quirúrgico. Beta- bloqueantes: se recomienda su administración

en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares.

HTA en los deportistas

• El ejercicio debe ser indicado como tratamiento de la HTA.

• Los ejercicios con mayor intensidad de componente estático aumentan la PA que los de tipo dinámico.

• El atleta hipertenso puede desarrollar su deporte habitual, considerar riesgo cardiovascular.

HTA en los deportistasTratamiento farmacológico

• Beta bloqueantes: deterioran la potencia y capacidad aeróbicas.

• Diuréticos: deterioran la capacidad física en las primeras semanas de tratamiento. Trastornos hidroelectrolíticos.

HTA en los deportistasTratamiento farmacológico

IECA- ARA II

Drogas de elección en deportistas con hipertensión arterial por la baja incidencia de efectos adversos.

Bloqueantes cálcicos:

drogas de segunda elección.

Deportistas con PA limítrofe: pueden participar en todos los deportes.

Deportistas con HTA GI sin DOB: pueden participar en todos los deportes si la PA está controlada.

Deportistas con HTA GII aún sin DOB: deberían evitar deportes con alta intensidad estática (isométricos) hasta control de la PA.

Seguimiento anual con exámenes complementarios y registros.

Recomendaciones en deportistas

Control de LípidosLograr meta de LDL según el riesgo

cardiovascular del paciente.

Riesgo Paciente LDL

Bajo < 160

Moderado < 130

Alto < 100

Muy Alto < 70

Tratamiento antiagregante

Prevención Primaria: Riesgo cardiovascular alto ó Diabetes asociada

Prevención Secundaria:

Siempre

Aspirina: a dosis bajas Sólo cuando PA está controlada ( > riesgo de ACV hemorrágico)

SEGUIMIENTO

ConsultasConsultas Etapa de diagnóstico o tratamiento.Etapa de diagnóstico o tratamiento. Severidad de la HTA. Severidad de la HTA. Riesgo global.Riesgo global.

• Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas.Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas.• Objetivo logrado: reducción de visitas evaluado en Objetivo logrado: reducción de visitas evaluado en

cada paciente en particular.cada paciente en particular. Riesgo bajo: cada 6 meses.Riesgo bajo: cada 6 meses. Alto riesgo: mayor frecuencia.Alto riesgo: mayor frecuencia.

Educación- Relación médico-paciente.Educación- Relación médico-paciente.

Conclusiones

Importante factor de riesgo cardiovascular

modificable. Alta prevalencia. Multifactorial. El tratamiento debe ser individualizado,

evaluando el riesgo cardiovascular global, no sólo las cifras tensionales, con un abordaje conjunto de los factores de riesgo, incluyendo los aspectos psicosociales.

“ No aceptes lo habitual como cosa natural. Porque en tiempos de desorden, de confusión organizada, de humanidad deshumanizada, nada debe parecer natural, nada debe parecer imposible de cambiar ” Bertolt Brecht

Muchas gracias!

Hipertensión Arterial

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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