LO QUE HEMOS APRENDIDO DEL JNC 1

AL 7

DR. ENRIQUE CAMPOS FRANCO

CARDIOLOGIA. HGM

INTRODUCCIÓN

En pocas ocasiones en la historia de la medicina han existido tantos malos entendidos y errores, como en la historia de la Hipertensión Arterial

DEFINICIÓN

La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido de la presión arterial, por arriba de los límites considerados normales.

Factores químicos y humorales

Viscosidad

Calibre y tono

vascular

Volumencirculante

SNCExcreció

nrenal

Gastocardiaco

Rigidez degrandes arterias

Perfusióntisular

OCTAEDRO DE PAGE

Las cifras que catalogamos como normales de TA <120/80mmHg, y las ≥140/90mmHg con las cuales calificamos a los pacientes como hipertensos, son aun arbitrarias y se han fijado en base a varios enfoques:

ENFOQUE ESTADISTICO

Se consideran cifras normales aquellas que presentan el 95% de la población estudiada (media ± 2DE) y cifras anormales (hiper o hipotensión) las que salen por arriba o por abajo de los límites anteriores.

ENFOQUE CLÍNICO La HTA se define a partir del nivel de

presión arterial en el cual los síntomas y signos de la enfermedad son evidentes.

Esto lleva al paciente a buscar atención médica y habitualmente la HTA es severa o ya ha provocado complicación cardiovascular o neurológica

ENFOQUE PRONÓSTICO

Es un hecho que la HTA reduce la esperanza de vida.

El estudio Framingham demuestra un incremento del riesgo cardiovascular asociado a la elevación de la TA sistólica y diastólica, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.

ENFOQUE OPERATIVO

Es el nivel de TA en el cual los beneficios, riesgos y costos de la acción, superan a los de la inacción (Rose).

Tiene relación con la medicina basada en evidencias

ALGUNOS DE LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA MAS

IMPORTANTES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL

1960-1970 1980 1990-1995 1996 2001-2003 2004-2005

VA cooperative studies

EWPHEMRCANHBP-1

SHEPMRC-ERDERLYSTOP-1TOMHS

HOTUKPDSSYST-EURSTOP-2

ALLHATANHBP-2LIFERENAALIDNTIRMAPROGRES

VALUEASCOT

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL

JNC 3 (1984)

JNC 6 (1997) JNC 7 (2003)

PD (mmHg)<85 = normal85-89 = normal alta105-114= moderada>115 = severa

PS/PD (mmHg)<120/80 = optima<130/85 = normal130-139/85-89 = normal alta140-159/90-99 = Estadio I160-179/100-109 = Estadio II≥180/110 = Estadio III

PS/PD (mmHg)<120/80 = normal120-139/80-89 = Prehipertensión140-149/90-99 = Estadio I≥160/100 = Estadio II

TERAPIA ESCALONADA DE ANTIHIPERTENSIVOS EN EL JNC 1

PASO 4Asociar o substituir

GuanetidinaPASO 3Asociar

HidralazinaPASO 2Asociar

Propranololo

Meti ldopao

ReserpinaPASO 1Tiazidas

Valores meta de la presión arterial sistémica

< 140/90 mm Hg en personas sin enfermedad vascular, nefropatía establecida o diabetes (o más bajas, si esas cifras son bien toleradas)

< 130/80 mm Hg en personas con enfermedad vascular o diabetes, o menor en caso de falla renal

< 125/75 en las personas con enfermedad renal terminal

En niños, < a la cifras del percenti l 95

Modificaciones del esti lo de vida

Disminución del peso corporal

Cambios dietarios

Práctica de ejercicio aeróbico frecuente

Disminución de la ingestión de alcohol y supresión del tabaco

Modif icaciones del factor estrés/hosti l idad

La dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension )

Grupos de alimentos

Número de raciones

Tamaño de la ración

Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tort i l las; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta

Vegetales 4-5/día1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo

Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca

Lácteos 2-3/día¼ de l i tro de leche; una taza de yogur l igero; 45 g de queso fresco

Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado

Nueces y semillas

4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates

Grasas y aceites

5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “l ight”

Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelat ina, nieve

Cambio en el estilo de vida Recomendación ↓ de la PAS

Reducción de peso Tener IMC < 251-2 mm Hg por cada

kg ↓

Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg

Ingestión de sodioConsumo de < 6 g de

sal 2-8 mm Hg

Actividad física30´ de ejercicio

aerobio, 5-7 veces a la semana

4-9 mm Hg

Consumo de alcoholNo más de 2

“bebidas” al día; las mujeres, una sola

2-4 mm Hg

Efectos de las modificaciones del esti lo de vida

Efectos del tratamiento combinado

Alcanzar mayor efecto antihipertensivo con fármacos con diferente mecanismo de acción

Util izar menores dosis de ambos fármacos

Contrarrestar un efecto colateral nocivo

Tratamiento combinado

IECA

β-bloqueadores

α-bloqueadores Calcioantagonistas

Diuréticos

ARA II

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Historia clínica Análisis de laboratorio Estudios de gabinete

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Está enfocada a verificar si hay HTA

Determinar: su severidad El tipo de hipertensión Complicaciones Factores de riesgo asociados

ESTUDIOS HABITUALES EN HTA Glucemia Creatinina o FG Potasio y calcio EGO Hematocrito Perfil de lípidos ECG Opcionales: Albuminuria o relación

albúmina/Creatinina

OTROS ESTUDIOS Están justificados otros estudios si en los

análisis anteriores se encontraron datos sugestivos de patología relacionada a la HTA.

En pacientes menores de 30 años Aquellos donde el tratamiento bien llevado

no da resultado

ECOCARDIOGRAMA En pacientes con TA de 135/85 a

140/90mmHg, con dislipidemia, en quienes la terapia antihipertensiva puede ser cuestionable.

Si el eco muestra HVI, el paciente requiere tratamiento

MAPA

Esta indicado en pacientes cuya TA está constantemente arriba de 140/90mmHg en el consultorio, pero en su domicilio se encuentra constantemente por abajo de 140/90mmHg

SÍNTESIS

¿QUÉ SE HA APRENDIDO EN LOS JNC CORRELACIONANDO LOS ESTUDIOS FISIOPATOLÓGICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS, CON LA TERAPÉUTICA DE LA HTA?

SÍNTESIS Mínimas elevaciones de la TAS

>110mmHg, incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares

La disminución de la TA mejora el pronóstico de los pacientes y disminuye el daño en órganos blanco

SÍNTESIS Las cifras meta a alcanzar son

<140/90mmHg y aun menores en casos especiales

La denominada pre-hipertensión amerita seguimiento cuidadoso y cambio en el estilo de vida

SÍNTESIS

El control del resto de los factores de riesgo cardiovascular influye favorablemente en la disminución de la morbilidad y mortalidad

SÍNTESIS

El tratamiento de la HTA sistólica aislada: TAS >140mmHg (TAD <90mmHg) reduce la morbilidad y mortalidad, ya que esta entidad constituye una guía más importante de riesgo que la TAD.

SÍNTESIS Las combinaciones de medicamentos son

más efectivas y causan menos efectos colaterales, que llevar la monoterapia hasta la dosis máxima.

Los diuréticos tiazidicos combinan con la mayoría de los antihipertensivos y se usan como terapia inicial.

SÍNTESIS

La disminución de la TA requiere ser rápida, ya que así se disminuye el daño a órganos blanco y se evitan complicaciones.

SÍNTESIS

Los reportes del JNC son documentos de consenso y aunque no todos están de acuerdo con sus recomendaciones, desde 1977 han dado una actualización razonable y científicamente válida para la práctica médica