IMAGENOLOGÍA HEPÁTICA

• Departamento Clínico de Radiología• Hospital de Clínicas

• Dr. Eduardo Corchs

HÍGADO: ANATOMÍA NORMAL• Órgano único, abdominal, intraperitoneal.• Víscera más grande del organismo y mas

voluminosa del sistema reticuloendotelial.• Peso aprox.: 1400-1600 grs.• Lóbulo derecho aproximadamente seis veces

mayor al izquierdo. • Lóbulo hepático derecho: longitud normal

hasta 16 cm aproximadamente, no supera polo inferior renal.

• Ángulos normales:– Lóbulo derecho: < 60 - 90 º– Lóbulo izquierdo: < 45- 60 º

SEGMENTACISEGMENTACIÓÓN HEPN HEPÁÁTICATICALas venas Las venas suprahepsuprahepááticasticas se sitse sitúúan en las cisuras an en las cisuras interlobaresinterlobares e e intersegmentariasintersegmentarias..

Las ramas de la vena porta, de la arteria hepLas ramas de la vena porta, de la arteria hepáática y los tica y los conductos biliares se sitconductos biliares se sitúúan en el paran en el paréénquima nquima intersegmentariointersegmentario (tr(trííada portal).ada portal).

Los lLos lóóbulos hepbulos hepááticos derecho e izquierdo estticos derecho e izquierdo estáán separados n separados por la cisura por la cisura interlobarinterlobar principal definida:principal definida:–– En el sector craneal por la vena En el sector craneal por la vena suprahepsuprahepááticatica mediamedia–– En el sector caudal por una lEn el sector caudal por una líínea que une la vena cava nea que une la vena cava

inferior con el borde hepinferior con el borde hepáático anterior pasando por la fosa tico anterior pasando por la fosa vesicular. vesicular.

REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS DERECHO E IZQUIERDO.DERECHO E IZQUIERDO.

SEGMENTACISEGMENTACIÓÓN HEPN HEPÁÁTICATICALa vena La vena suprahepsuprahepááticatica derecha derecha topografiadatopografiada en la cisura en la cisura intersegmentariaintersegmentaria derecha separa el lderecha separa el lóóbulo derecho en bulo derecho en segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII).segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII).

La cisura La cisura intersegmentariaintersegmentaria izquierda con la vena izquierda con la vena suprahepsuprahepááticaticaizquierda y el ligamento falciforme separa el lizquierda y el ligamento falciforme separa el lóóbulo izquierdo en bulo izquierdo en un segmento medial (IV un segmento medial (IV –– llóóbulo cuadrado) y otro lateral (II y bulo cuadrado) y otro lateral (II y III). III).

ReperReper imagenolimagenolóógico para separar los segmentos superiores e gico para separar los segmentos superiores e inferiores: plano del hilio hepinferiores: plano del hilio hepáático (tronco de la vena porta). tico (tronco de la vena porta).

El lEl lóóbulo caudado (bulo caudado (SpiegelSpiegel) queda delimitado por la cisura del ) queda delimitado por la cisura del ligamento venoso por delante (ligamento venoso por delante (reperreper imagenolimagenolóógico la Vena gico la Vena Porta) y la Vena Cava Inferior por detrPorta) y la Vena Cava Inferior por detráás. s.

ANATOMÍA NORMAL• División clásica (Americana): 3 lóbulos

– DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o Interlobar (línea que une la fosa vesicular con la vena cava inferior). Dividido en segmentos Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha.

– IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal. Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura

– CAUDADO: En sector posterior del hígado, su límite posterior en la vena cava inferior y el anterior la cisura lobar principal.

• COUINAUD asignó un sistema de numeración para definir la segmentación hepática.

NOMENCLATURA INTERNACIONAL

COIUNAUD

VIISegmento posterosuperiorderecho

VISegmento posteroinferiorderecho

Lóbulo derecho: Segmento posterior

VIIISegmento anterosuperiorderecho

VSegmento anteroinferior derechoLóbulo derecho: Segmento anterior

IVSegmento medial izquierdoLóbulo izquierdo: Segmento medial

IIISegmento lateral inferior izquierdo

IISegmento lateral superior izquierdo

Lóbulo izquierdo: Segmento lateral

ILóbulo caudadoLóbulo caudado

NUMERO COUINAUDNOMENCLATURA INTERNACIONAL

NOMENCLATURA AMERICANA

VI

V

IV

VII

VIII IV II

IIIV

VIII

VII

UTILIDAD DE LA IMAGENOLOGÍA:

• Características de la glándula hepática:– Forma (contornos, distribución volumétrica)

– Tamaño

– Densidad – Ecogenicidad – Intensidad de señal

• Caracterización de lesiones focales

• Diagnóstico de patología difusa

• Estructuras vasculares:– Vena porta

– Circulación colateral

• Guía de procedimientos intervencionistas

ECOGRAFÍA

ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)

• Método accesible, económico, que no utiliza radiaciones ionizantes, inocuo.

• Aparatos fijos y portátiles• Se basa en la utilización de ondas de ultrasonido.• Indicaciones fundamentales en hígado:

– Hepatopatías– Tumores– Infecciones– Enfermedades por depósito– Patología biliar– Hipertensión portal (Doppler)– Guía de procedimientos intervencionistas

ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)

• Valoración básica hepática:– Forma: contornos, distribución volumétrica– Tamaño:

• Distribución volumétrica• Longitudes (L a derecha y AP a izquierda)• Ángulos

– Ecogenicidad:• Normal:

– Homogénea, ecos finos– Hipoecoica respecto al bazo– Hiper – Isoecoico respecto a la corteza renal

ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)

• Valoración básica hepática:– Alteraciones en la ecoestructura:

• Difusa o focal• Caracterización de lesiones focales (únicas o

múltiples)

– Vía biliar intra y extrahepática– Estructuras vasculares:

• Vena porta• Circulación colateral

– Líquido libre – colecciones

• Preparación:– Ayuno de 6 horas:

• Disminuye interposición gaseosa

• Permite valoración óptima de la vía biliar, principalmente de la vía accesoria

– Dieta:• Orientada a disminuir la interposición gaseosa

– Antiflatulentos

ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)

ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL

CORTE LONGITUDINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO

CORTE SUBCOSTAL OBLICUO RECURRENTE

REPERES PARA SEGMENTACIÓN:

CISURA LOBAR PRINCIPAL (LÓBULOS DERECHO E IZQUIERDO)

TRONCO PORTAL (SEGMENTOS SUPERIORES E INFERIORES)

REPERES PARA SEGMENTACIÓN:

VENAS SUPRAHEPÁTICAS

REPERES PARA SEGMENTACIÓN:

H PORTAL DERECHA

H PORTAL IZQUIERDA

CRITERIOS DE HEPATOMEGALIA

• LONGITUD DEL LÓBULO DERECHO:– Superior a 17 cm– Extremo inferior caudal respecto al polo inferior renal.– Ángulo inferior recto u obtuso (>90º)– Excepción: Lóbulo de Riedel (extensión en forma de lengüeta de

la punta inferior del LD, predomina en mujeres delgadas)

• DIÁMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL LÓBULO IZQUIERDO:– Superior a 5 cm (corte transversal con páncreas desplegado,

línea perpendicular que une borde ízquierdo aórtico con pared anterior)

– Ángulo izquierdo aumentado (>60º)

INFILTRACIÓN GRASA DIFUSA

INFILTRACIÓN GRASA FOCAL

CIRROSIS

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Método accesible, que utiliza radiaciones ionizantes y eventualmente medio de contraste yodado intravenoso.

• Representación bidimensional en escala de grises de un corte axial.

• Reconstrucciones multiplanares (adquisición axial) en modalidad helicoidal

• Costo intermedio (US, RNM)• Excelente relación costo-beneficio• Indicaciones:

– Patología tumoral (diagnóstico, extensión lesional, estadificación)

– Infecciones– Enfermedades por depósito– Guía de procedimientos intervencionistas

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Estudio por TC del hígado:– Sin medio de contraste intravenoso:

• Caracterizar lesiones de acuerdo al realce con el MC intravenoso (valor de densidad previo)

• Calcificaciones• Hemorragia• Infiltración grasa

– Medio de contraste intravenoso:• Objetivo de su uso: Aumentar la diferencia de

densidad entre el parénquima normal y el patológico

• Estudio trifásico

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Estudio por TC del hígado:– Parénquima hepático normal:

• Valor de atenuación sin medio de contraste 40-70 UH

– Sin medio de contraste i/v:• La mayoría de las lesiones neoplásicas son

hipodensas sin contraste i/v

• La infiltración grasa focal o difusa hace que el parénquima focal o difusamente aparezca hipodenso respecto al bazo

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Estudio trifásico por TC con MC intravenoso:

– FASE ARTERIAL: VASCULAR

– FASE PORTAL: REDISTRIBUCIÓN

– FASE VENOSA: EQUILIBRIO

• Imprescindible uso de bomba infusora que permite determinar los parámetros de administración del contraste y predecir las fases de realce en los diferentes órganos.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• FASE ARTERIAL O VASCULAR:

– 20 a 60 segundos del inicio de la administración del contraste i/v

– Corresponde al período de inyección del contraste

– Umbral de captación de la aorta y sus ramas principales

– Coincide con la fase cortical renal

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• FASE PORTAL O DE REDISTRIBUCIÓN:

– 60 a 180 segundos del inicio de la administración del contraste i/v

– Caída rápida del realce arterial (principalmente aórtico), se mantiene el contraste hepático en una meseta por la doble irrigación de la glándula

– Umbral de captación parenquimatosa– Coincide con la fase nefrográfica renal

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• FASE VENOSA O DE EQUILIBRIO:

– Mas de 180 segundos del inicio de la administración del contraste i/v

– Caída en paralelo de la captación parenquimatosa y arterial (por filtración renal)

– Coincide con la fase excretora o pielográficarenal

RECONSTRUCCIONES CORONALES

RECONSTRUCCIONES CORONALES

RESONANCIA MAGNÉTICA

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Método de difícil acceso y alto costo.• No utiliza radiaciones ionizantes.• Se basa en el comportamiento de los núcleos

de hidrógeno (H+) en el organismo.• Representación bidimensional en escala de

grises de un corte obtenido en los tres planos espaciales.

• Permite adquisición multiplanar directa• Indicaciones:

– Patología tumoral– Enfermedades por depósito (chemical shift)– Eventualmente: Infecciones

AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA

AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA

CORONAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA

AXIAL T2

RESONANCIA MAGNÉTICA

• Estudio trifásico (Scan dinámico) por RNM con MC intravenoso:

– FASE ARTERIAL

– FASE PORTAL

– FASE VENOSA

• Se realiza en secuencia Gradiente de Eco potenciado en T1, preferentemente con Saturación Grasa.

• Similares tiempos que en TC

SCAN DINÁMICO EN ECO GRADIENTE T1

HEPATOCARCINOMA

CHEMICAL SHIFTGRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE

CHEMICAL SHIFTGRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE

CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA ECOGRAFÍA – TOMOGRAFÍA - RESONANCIA

ESTEATOSIS

HEMANGIOMA

ARTERIAL

TARDIA

HEMANGIOMA

ARTERIAL

PORTAL

TARDIAHEMANGIOMA

T1 SIN GADO T2

ARTERIAL TARDIA

HEMANGIOMA

T1 T2

QUISTE

HEPATOCARCINOMA

ABSCESO

QUISTE HIDÁTICO MULTIVESICULAR

ARTERIAL TARDIA

ECOGRAFIA

METASTASIS

MUCHAS GRACIAS