INCIDENTALOMA ADRENALDr. José Pinto Llerena

MR2MI

Julio 2013

CASO CLÍNICO

Paciente MASCULINO DE 43 años quien acude a cuarto de urgencias el día 21-4-11 por cuadro de dolor tipo cólico en zona lumbar izquierda asociado a náuseas.

UROCAT 21-4-11

Cálculo de 7.0 mm en el tercio medio del uréter izquierdo que produce ureterohidronefrosis moderada.

Masa suprarrenal derecha (imagen redonda hipodensa que mide 2.2 cm.

CASO CLÍNICO

Paciente actualmente asintomático. Acude referido por uróloga para completar estudios por adenoma suprarrenal.

Pa 130/80 Peso 195 lbs

CASO CLÍNICO

RMN De Abdomen 4-12-12

La glándula suprarrenal izquierda no mostró patología

El hallazgo relevante está en relación a la lesión nodular de 22x18 mm en el vértice y asta medial de la suprarrenal derecha. Es hipointensa en T1 y T2. Con contraste IV la lesión refuerza en forma moderada periféricamente y parcialmente central con lavado en secuencias tardías.

Amerita descartar un adenoma cortical.

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

ABORDAJE DEL CASO

INCIDENTALOMA ADRENAL

DEFINICIÓN

Es una masa mayor de 1 cm de diámetro, descubierto de forma incidental por examen radiológico. Se observa en técnicas avanzadas en imagen tales como CAT y RMN.

¿ES MALIGNO?

¿ES FUNCIONAL?

PREVALENCIA

CT abdominal 4,4 %

En edades mayores 10 %. 20-29 AÑOS 0.29 %. 70 AÑOS 7 %.

Autopsias: 2 %, 6% (1-9 %)

Mayor en obesos, diabéticos e hipertensos.

Masas Bilaterales: 10-15 % Metastásicas

HAC

Adenomas corticales

Linfomas

Infecciosas: TB y hongos.

Hemorragias

Feocromocitoma, amiloidosis

EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD

EVALUACIÓN POR MALIGNIDAD

Poco común en pacientes sin otros cánceres

2 a 5 % de incidentalomas

0.7 a 2.5 % son metastásicos

“Imagen fenotípica”

IMAGEN FENOTÍPICA

TAMAÑO: 90 % > 4 cm

Mientras más pequeño mejor pronóstico

42 % sobrevida a 5 años. Estadio I y II confinados a la glándula adrenal.

Cambio en función del tiempo

Italianos: > 4 cm S: 93 % E: 76 %

Mayo Clinic: 4-6 cm

IMAGEN FENOTÍPICA

Adenoma cortical →rico en grasa( HU -20 y -150 )

HU ≤ 10 o Tumor ≤ 4 cm + HU ≤ 20 EXCLUYERON en 100 % de los casos a los NO-ADENOMAS.

Rápido lavado del contraste: 50 % a los 10 min tiene 100 % sensibilidad para adenoma.

No predice funcionalidad.

IMAGEN FENOTÍPICA

RMN no es el estudio de elección

Secuencia T1 y T2 distintgue adenomas benignos de malignos y feocromocitomas.

Leve reforzamiento + rápido lavado de contraste → adenoma

Rápido y marcado reforzamiento y lento lavado de contraste→ Lesión maligna.

ADENOMAS BENIGNOS

< 4 CM + UNILATERAL

Borde liso, densidad redonda y

homogénea

Baja atenuación (HU < 10)

Rápido Lavado del contraste

Isointensidad con el hígado

en T1 y T2

Evidencia de aspecto

lipidico en RMN

FEOCROMOCITOMAS

Tamaño variable y bilateral

Alta intensidad en T2

ALTA ATENUACIÓN

(HU > 20)

Incremento de vascularidad

Cambios quísticos y

hemorrágicos

Retardo en lavado de contraste

CARCINOMA ADRENOCORTICAL

CARACTERÍSTICAS

Forma Irregular

Densidad no homogénea por áreas centrales de necrosis

Calcificaciones

Diámetro usual > 4 cm

Unilateral

Alta atenuación > 20 HU

Reforzamiento no homogéneo con contraste IV en CAT

Retardo de lavado de contraste

Hipointensidad comparado con el hígado en T1 e intermedio a alto en T2

Alto valor de captación en PET SCAN

Evidencia de invasión local y metástasis

METÁSTASIS ADRENALES

Bordes irregulares y nautraleza heterogénea

Bilateral

Alta atenuaciónIsointenso o

Hipointenso con el hígado en MRI

Elevada captura con FDG Y PET.

Pulmón, Riñón, Colon, Mamas,

Esófago, Páncreas, Hígado y

Estómago.

METÁSTASIS ADRENALES

EN RESUMEN…

ASPIRADO Y BIOPSIA CON AGUJA FINA

No permite distinguir entre masa adrenal benigna y un carcinoma

Distingue tumores adrenales de metástasis

Indicada luego de descartar feocromocitoma

Primario con múltiples MTX no puncionar

Complicaciones: hematoma adrenal, dolor abdominal, pancreatitis, neumotórax, absceso adrenal, hematuria y recurrencia del tumor.

1.William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.

EVALUACIÓN HORMONAL

EVALUACIÓN HORMONAL

10-15 % son funcionalesMalignos: Carcinoma

adrenal primario 1.9 %, MTX 0.7 %

Benignos: No funcionantes 89.7 %, Sd de Cushing subclínico 6.4 %. Feocromocitoma 3.1 %, Aldosteronismo 1rio

0.6%

Síndrome de Cushing Subclínico

Tumor autónomo secretor de Glucocorticoides sin manifestaciones

Alteración hormonal más frecuente

Independiente de ACTH

Pocos estigmas: Hipertensión arterial, DM-2 y alta incidencia de fracturas vertebrales.

Muchos estigmas: hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa o DM-2 y evidencia de ateroesclerosis.

Síndrome de Cushing Subclínico

Baja secreción basal de corticotropina (ACTH) 79%

Pérdida de la supresión de cortisol luego de 1 mg de DXM 73 % Grado D

Con segunda prueba positiva. Grado B

Excreción de cortisol en orina de 24 horas supranormal 75 %

Cortisol Salival

Prueba de supresión nocturna con DXM 8 mg (pto de corte 1.8 mcg/dL)

Prueba de 2 días con bajas dosis de DXM

Ritmo circadiano alterado en 43 %

Poca elevación plasmática de ACTH a la estimulación con corticotropina. 55 %

FEOCROMOCITOMA

3 % incidencia

Se estima que son sintomáticos en su totalidad vs Estadios presintomáticos

Metanefrinas fraccionadas en plasma cuando la probabilidad pre-TEST es alta. (masa vascular, densa, lento lavado del contraste). S: 95-98% E: 89-95 % Grado A

Baja probabilidad preTEST: catecolaminas y metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h

FEOCROMOCITOMA

Un cuarto de estos pacientes presenta un Síndrome Familiar asociado causado por mutaciones en gen RET, VHL, succinato DH. Que debe ser estudiado en ptes jóvenes y con masas extra-adrenales. NEM tipo 2

Von Hippel-Lindau

Grado C

ALDOSTERONOMAS

Menos de 1 %

No necesariamente hipokalémicos.

Hipertensión + incidentaloma

Concentración de aldosterona en plasma y actividad de renina plasmática.

Carcinoma Adrenocortical

Hormonas sexuales Androstenediona, testosterona, DHEAS y 17β-estradiol

1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)

EN RESUMEN…

William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Se Recomienda el beneficio de la adrenalectomía a aquellos con empeoramiento de HTA, intolerancia a la glucosa, dislipidemia u osteoporosis. Grado D

Terapia con glucocorticoide perioperatoria y postoperatoria para recuperación del eje HHA. Grado C

TRATAMIENTO

Feocromocitoma y Cáncer adrenocortical debe operarse pronto→→Complicación Cardiovascular Grado C

Bloqueo alfa para prevenir inestabilidad hemodinámica Grado C

Adrenalectomía

Aldosteronomas → Se opera.

> 4 cm → considerar resección por riesgo de Ca adrenocortical

Mielolipoma → operar > 6 CM o compresión local

TRATAMIENTO

Masas Bilaterales: hiperplasia adrenal macronodular→ Tamaño no es indicación quirúrgica

Descartar HAC

Adrenalectomía en aldosteronomas, feocromocitomas y tumores secretores de cortisol es segura y efectiva.

Laparoscópica y endoscópica vía posterior > abierta Menor dolor, tiempo de hospitalización, pérdida sanguínea y

rápida recuperación.

< 10 cm

SEGUIMIENTO

Repetir imagen cada 3 a 6 meses por la posibilidad de malignidad

Evaluación hormonal cada año por 5 años.

Estudios de Imágenes adicionales a los 6, 12 y 24 meses.

Si la masa crece más de 1 cm por año o llega a ser funcionante debe operarse.

Seguimiento con imágenes anual luego de resecar feocromocitoma 10-15 % recidiva.

EN RESUMEN

1.AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)

1.Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.

BIBLIOGRAFÍA

1. AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1)

2. Young W. The Incidentally Discovered Adrenal MassN Engl J Med 2007;356:601-10.

3. William F Young, Norman M Kaplan, Electron Kebebew. The Adrenal Incidentaloma. UPTODATE. Jun 2013.

4. Meet the professor. Clinical Case Management. Common Pitfalls in the evaluation of patients with adrenal incidentalomas. ENDO 2012.