Post on 15-Apr-2017
Sospechatrauma
raquimedular
ACMT, 2015
AnatomíaConcernienteraquimedularpartes:
alse
traumapuede dividir en dos
Columna vertebralMédula espinal
Anatomía deConstituida por 33
la otra.
la columna vertebralvértebras alineadas
una bajoCon forma de S.
7 vértebras cervicales12 torácicas554
lumbaressacras coccígeas
La forma de S se debe a laprominencia a nivel de:
C5-C6 y T12-L1
Divididatopográficamente en anterior y
posterior.
La porción anterior formada por los cuerpos vertebralesalineados por ligamentos longitudinales y separados
entre sipor discos intervertebrales
fibrosos.
La porción posterior la cual contiene el canal medular espinal.Formada por pedículos, apófisis espinosas y transversas.
Anatomía de laespinal
médula
Parte del sistema nervioso central yencéfalo a través del forámen magno
proviene de la base delhasta la primera vértebralumbar en el adulto. Es una estructura cilíndrica constituida por
sustancia gris central, rodeada de sustancia blanca.
La conducción de los impulsos sevías ascendentes y descendentes.
hace a través de
La ascendente transmite desde todo el cuerpohasta el SNC:Dolor Temperatura TactoPresión Movimiento Posición
La descendente transmite impulsos desde el SNC atodo el cuerpo: Control motor
La conducción entre la médula y cada parte del
organismo se hace a través de los nervios espinales.
El nervio sale a cada lado de la médula y se compone deraíz que tiene dos elementos: Anterior: motorPosterior: sensitivo
Cada nervio espinal inerva un área específica. El área sensitiva del cual cada nervio es responsable
denomina DERMATOMA
una
se
El área motora del cual cada nervio esresponsable se denomina
MIOTOMA
Fisiopatologíade la lesión
raquimedular
Injurias primarias
Daño directo causado porimpacto de trauma
el
InjuriasPrimari
asClasificació
nTrauma raquimedularAbierto
Cerrado
Trauma cerradoMecanismos:
Compresión Impactación Distracción Hiperextensión-flexión
El disco intervertebral es el punto de mayor
unión de la columna y la rotación ocurre en la
porción posterior del mismo.Cuando la fuerza supera los 20º de torsiónproduce falla del disco
se
En la unión atlanto occipital existe una
máxima de 8º.En la atlanto axial es de
56º.
rotación
Tipos de lesiónraquimedular
De acuerdo al componente afectado
a.b.
Lesiones columna vertebralLesiones médula espinal.
Lesiones columna vertebral85% sin lesión de la médula espinal.Fracturas:Compresión y adelgazamiento, con permanencia
de fragmentos
en canal vertebral cerca de la médula y lesionar.
Subluxación:Se pierde la posición vertebral,como resultado de alteración de ligamentosencargados de mantener fija su posición.
Lesiones de médula espinal
65 % se asocian a
lesión del componente vertebral
Déficit neurológico secundario se manifiestaa la lesión:Inmediata: disrupción medular
(trauma penetrante)Mediata: estrechamiento del canal
(hematoma extradural)
en la región distal
Lesiones Completas:
Pérdida función motora y sensitiva de área inervada dosniveles debajo de la lesión ósea lesionada. Persiste por
más de 48 horas.
CLASIFICACIÓN DE ASIA
LesionesIncompl
etas:Secciónespecíficas.
de áreasSíndromes.
La historiaLos primeros cursos obligaban a repetir varias veces “el paciente tiene lesión cervical hasta que se demuestre lo contrario con una radiografía”.Eso incluía complejasinmovilizaciones de pie y el surgimiento de “expertos en inmovilización” que rápidamente comenzaron un
lucrativo negocio.
Luego surgieron guías clínicas para el retiro dela inmovilización en el servicio de urgencias sin necesidad de radiografías, de los cuales el más conocido es el Canadian C-Spine Rule.Inicialmente se validaron para ser utilizados enel servicio de urgencias y por los médicos.
Criterios de Nexus
Ausencia de sensibilidad en línea mediaAusencia de focalidad neurológica Estado normal de conciencia (alerta) Ausencia de intoxicaciónAusencia de lesión dolorosa que “distraiga” al paciente del dolor en lacolumna
Estos protocolos se desarrollaroninicialmente para decidir la
necesidad de tomar radiografías cervicales.
Finalmentedonde esos
llegamos a la situación actualalgoritmos ya se han validad enel ámbito prehospitalario y para ser
utilizados por paramédicos (aunque noha hecho enpodemos desconocer que se
sistemas con supervisión médica).
Lo cotidiano:
Revisión primaria
A: apertura de vía aérea y control de columna cervical.B: ventilaciónC: CirculaciónD: Estado neurológicoE: exposición del paciente
La inmovilización se basa enprevenir el movimiento que pudieralesionar la médula espinal. Duranteaños se ha convertido
de rutinaenen
unelprocedimiento
manejo del trauma, aunqueveces no se justifica.
muchas
Nuestra propuesta…
Inmovilización selectiva
“ Lo inmoviLicé por protocoLo !! “
Atención del pacientePolitraumatizado
Inmovilización selectiva
Recientemente en Estados Unidos, los autores del ATLS acabande elaborar un documento detallando su nueva posición respectoa inmovilización cervical y uso de férula espinal larga en pacientes traumatizados.
La férula espinal larga se utiliza hace muchos años para movilizarcualquier paciente traumatizado hasta el hospital.
Atención del pacientePolitraumatizado
Desafortunadamente tiene varios problemas:
Nunca se ha demostrado su beneficio.Pueden producir daño, incluyendo dolor, agitación y lesiones
cutáneas.Rara vez se considera un análisis costo-beneficio al analizar su utilización.
Se han realizado las siguientes recomendaciones para utilizar lainmovilización espinal en pacientes consiguientes casos:
trauma cerrado cervical en los
(1)Compromiso de conciencia
(2)Sensibilidad en la columna
(3)Deformidad en la columna
(4)Déficit neurológico.
5. Intoxicación
6. Inhabilidad de comunicarse
7. Lesión distractora (cuyo excesivo dolor impide evaluar lacolumna).
8. Pacientes con heridas penetrantes de cabeza, cuello o tronco queno tienen déficit neurológico no necesitan una tabla espinal larga.
La tabla espinal larga debe ser removida lo antes posibleen la ambulancia durante la revisión secundaria o en
el servicio de urgencias.
Se puede utilizar sólo collar cervical en:
La mayoría de los pacientes que se encuentran caminandoen la escena,Van a tener un largo transporteAquellos en que la férula larga de espalda no está necesaria.
La férula larga no es necesaria en pacientes que cumplensiguientes criterios:
los
(1)Sin(2)Sin (3)Sin (4)Sin
compromiso de conciencia (Glasgow 15)sensibilidad ni anormalidades en la columna déficit neurológicointoxicación
Consenso Británico
La Facultad de Cuidados Prehospitalarios elaboró sus guías deconsenso para clarificar las prácticas de inmovilización. Sus conclusiones son las siguientes:
1. La férula espinal larga es sólo un dispositivo de extricación.
La facultad no recomienda el uso de esta férula para transportarpaciente al hospital.
al
Para eso, recomienda utilizar una tabla scoop o colchón de vacío.
2. La estabilización manual de la columna es una alternativaaceptable al collar cervical y puede ser mejor en pacientes concompromiso de la vía aérea, aumento de la presión intracraneana,pacientes agitados y niños.
Si se utiliza el collar, se debe asegurar su correcto tamaño yfijación. Una vez que el paciente está completamenteinmovilizado, el collar se puede dejar más suelto.
3. Se debe adoptar un algoritmo de inmovilización, a pesar de quesu contenido no está todavía claro.
Existen varios algoritmos de inmovilización selectiva yprobablemente uno similar al NEXUS sea lo más indicado.
4. Se debe cambiar el protocolo de inmovilización según el nivel deconciencia del paciente.Enfatizar la prioridad del manejo del ABC en los pacientestraumatizados graves.
Los futuros protocolos deben diferenciar entre el manejo depacientes conscientes e inconscientes.
En el paciente consciente, la inmovilización se puede diferir hastadespuésmueva.
de la evaluación inicial pidiendo al paciente que no se
En los pacientes inconscientes la evaluación inicial es todavía másimportante y los movimientos del paciente son menos frecuentes.
5. Los pacientes con trauma penetrante y sin alteraciones al examenneurológico no requieren
inmovilización.Esta recomendación va en línea con otras recientemente publicadas
y tiene el objetivo de no retrasar el traslado por una inmovilización
de escasa utilidad.
6. La inmovilización de pacientes de pie debe serabandonada.La práctica
de inmovilizar de pie con una tabla
espinal larga y luego
acostar a los pacientes
que se encuentran caminando con dolor
cervical no se justifica.
7. Al paciente consciente, sin consumo de drogas oalcohol y sin mayores lesiones distractoras debeindicársele que salga del vehículo y se recueste sobre lacamilla para ser examinado. Esto no es válido si elpaciente se encuentra atrapado y si existe duda conrespecto a la pertinencia de inmovilizarlo.
8. Se necesita más investigación sobre las prácticas deinmovilización y su diseminación debe ser masiva.
Los dogmas de la inmovilizacióncervical serán difíciles de
eliminar.Estas recomendaciones parecen ser
una vista razonable al futuro de la inmovilización cervical. Lo
interesante es que van incluso más allá que recomendaciones recién publicadas en Estados Unidos,
sobretodo con las recomendaciones de abandonar la inmovilización de pacientes de pie y la “autoextricación” de algunos
pacientes.
La implementación de protocolos similaresal NEXUS o Canadian C-Spine Rule
parece una recomendación acertada. Sin embargo, reiteramos que su aplicación
debería ser estrictamente supervisada y es razonable un seguimiento de los pacientes para mantener la vigilancia continua. La
recomendación de evitar criterios inespecíficos (como energía involucrada)
es muy acertada.
Paciente politraumatizado
Cinemática de trauma clara
Consciente
Orientado(no intoxicado)
Paciente NO NECESITAINMOVILIZACIÓ
N SELECTIVAObedece órdenes:Colabora examen neurológico
examen físico:No deformidad columna No sensibilidad columna No lesiones distractoras
Paciente politraumatizado
Cinemática de trauma NO clara
INConsciente
DESOrientado(intoxicado)
Paciente NECESITAINMOVILIZACIÓ
N SELECTIVANO Obedece órdenes:NO Colabora examen neurológico
examen físico:deformidad columna sensibilidad columna lesiones distractoras
Paciente politraumatizado
FÉRULA RÍGIDA SÓLO EXTRICACIÓNPaciente NECESITA
INMOVILIZACIÓN SELECTIVA
COLLAR CERVICAL ADECUADO
INMOVILIZACIÓN MANUAL
Paciente politraumatizado
Revisión primariaAbcde
Inmovilización selectiva
Revisión del pacientepolitraumatizadoRevisión secundaria
AbcdeSe suspende inmovilización selectiva