INR ALTO.CONDUCTA EN URGENCIAS.

Dr. Rodolfo Delgado Martínez.

R2-MFYC.

IMPORTANCIA DEL TEMA

• Elevada frecuencia.

• Riesgo de complicaciones hemorrágicas graves.

• No existe un manejo uniforme.

• Implicaciones para el paciente.

• Altos costos por mala utilización de los recursos.

OBJETIVOS

• Normatizar el tratamiento del

paciente con INR por encima

del rango terapéutico.

• Racionalizar recursos.

CASCADA DE LA COAGULACION

TRATAMIENTO con ACO

• INDICACIONES INR

• TVP 2 - 3

• TEP 2 - 3

• FA 2 - 3

• CV SELECTIVA 2 - 3

• PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3

• PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 -3,5

• MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 -3

• IAM 2 - 3

ACO

• Acenocumarol = Sintrom: 1-4 mg

• Warfarina = Aldocumar: 1-3-5-10 mg

• Impiden la formación en el hígado de los factores de la coagulación II, VII, IX y X, mediante inhibición de la gamma carboxilación de las proteínas precursoras mediada por la vitamina K

DIFERENCIAS E/ SINTROM Y HEPARINAS

SINTROM HEPARINAS

VIA ADMINISTRACION ORAL INTRAVENOSA-SUBCUTANEA

INICIO ACCION 2-3DIAS INMEDIATO

CONTROL TP NO (TPTK)

ANTIDOTO VITAMINA K SULFATO DE PROTAMINA

EMBARAZO NO SI

INR y riesgo de sangrado

FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO

• Mala adherencia al tratamiento.

• Interacciones medicamentosas y dieta.

• Enfermedades agudas (infecciones).

• Disfunción hepática, Alcoholismo, I.

Renal.

• Anemia, Cáncer.

• Edad avanzada, sexo femenino.

• Comorbilidades (IC, HTA, DM).

SISTEMAS DE PUNTUACION

• ATRIA

• HAS-BLED

• OBRI

• HEMORR2HAGES

A TENER EN CUENTA

• Edad y Comorbilidad.

• Motivo de la anticoagulación.

• MC: sangrado +/-, severidad.

• INR.

• Función renal.

• Función hepática.

• Hemograma: Hb-plaquetas-coagulación.

TRATAMIENTO

• VITAMINA K

• PLASMA FRESCO

• CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO

Valores de INR antes, 4h y 24h después de la administración de

Vitamina K

¿PFC o CCP?TIENEN EFICACIA SIMILAR

PFC CCP

VOLUMEN GRANDE PEQUEÑO

VELOCIDAD DE ADMINISTRACION

LENTA RÁPIDA

DISPONIBILIDAD GENERALIZADA LIMITADA

TIPAJE SI NO

TROMBOGENICIDAD NO SI

REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACION (hemorragia que

amenaza la vida, cirugía inmediata, proceder invasivo)

• PLASMA FRESCO 15ml/Kg I/V

• COMPLEJO PROTROMBINICO

Prothromplex Immuno TIM 4: (vial 600 UI) II, VII, IX, X : 25-50 U/Kg I/V (mx 3000U)

Reversión de la coagulación con Vitamina K + CCP

SEVERIDAD INR SINTROM VIT. K PLASMA CCP INR DESEADO

NO SANGRADO

<5 Suspender 1 dia o Reducir dosis

NO NO NO

EL OBJETIVO TERAPEUTICO

5-9 Suspender 1-2 días yreiniciar a menor dosis cuando esté en rango

1-2,5 mg V/O

NO NO

>9 Suspender e INR diario, reiniciar a menor dosis.

2,5-5 mg V/O. Se puede repetir a las 24 horas

NO NO

SANGRADO MENOR

>5 No hay acuerdos: suspender sintrom/vitamina K/agresivo. Depende de la percepción de riesgo a progresión del sangrado. Considerar grado y sitio de la hemorragia, sangrado previo, comorbilidades, INR.

EL OBJETIVO TERAPEUTICO

SANGRADO GRAVE

_ Suspender 10 mg I/V 15ml/kg 30UI/kg < 1,3

CASO CLÍNICO Nº1

• Mujer de 80 años, Independiente para las ABVD

• AP: HTA, AC x FA crónica, con Sintrom.• MC: traída por el SUC, Glasgow 4. • TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL

PARIETO-TEMPORAL IZQUIERDO.• INR: 3.5• Plaquetas: 140000. TTPA-Hb normales.• Función hepática y renal normales.

1.- Suspender Sintrom

2.- Vitamina K 10mg EV

3.- PF o CP

CASO CLINICO Nº2• Hombre de 50 años• HTA, AC x Prótesis valv. mecánica:

Sintrom• MC: HEMATURIA sin coágulos. • TA 130/70, FC 80.• INR: 5,5• Hb, plaquetas,TTPA normales.• Función hepática y renal normales.

1. Suspender Sintrom 1-2 dosis

2. Vitamina K: 2 mg V/O (4 gotas)

CASO CLINICO Nº3

• Mujer de 78 años, independiente para ABVD

• AC x FA con Sintrom.

• Derivada de su MAP por INR 8,8. NO SANGRADO.

• TA: 145/85, FC: 78.

• INR: 9,1. Hb-plaquetas, función hepática-renal: ok

• Suspender Sintrom.

• Vitamina K 5mg V/O. Se puede repetir a las 24 hrs.

• Control cada 24 horas.

CASO CLINICO Nº4

• Varón de 50 años.

• Anticoagulado x TVP con Sintrom.

• MC: HEMATOMA DEL PECTORAL.

• INR: 3,6. No sangra. Constantes vitales normales.

• Resto de analítica normal.

• Función hepática y renal normal.

• Reducir dosis de Sintrom o suspender 1 dosis.

CASO CLINICO Nº5

• Mujer de 75 años, DM2

• Además AC x CI con Sintrom

• MC: HEMOPTISIS y HEMATURIA sin coágulos.

• INR: 8,0. 120/80, 80lpm. Hb-plaquetas normales.

• Función hepática y renal normales.

• Suspender Sintrom.

• Vitamina K 10mg IV.

• Plasma fresco o CCP.

CASO CLINICO Nº6

• Varón de 33 años, AP de trombofilia.

• AC x TVP recidivante. (sintrom)

• MC: Epistaxis intermitente leve desde hace 2 días.

• INR: 2,8

• Resto de la analítica normal. Constantes normales. Función Hepática y renal normal.

• No modificar dosis de sintrom.

• Valorar medidas locales.

CASO CLINICO 7

• Mujer de 67 años, HTA, DM, FA, ICC con FE<30%

• AC x FA con sintrom.

• MC: HDA.

• INR: 4,5.

• Hb: 9.0, plaquetas: 120000, TPTK bien, Crs: 1,78.

• Suspender Sintrom.

• Vitamina 10 mg IV.

• CCP.

CASO CLINICO 8

• Varón de 56 años, IRC, Nefropatia diabética, en HD. AC x FA con sintrom.

• MC: sangramiento profuso por la fistula AV.

• INR: 12

• Normotenso, bien perfundido, Hb: 9.0, plaquetas 70000. Función hepática bien.

• Suspender Sintrom.

• Vitamina K 10mg IV.

• CCP.