FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A CLUBES DE CIENCIA

2008

DEPARTAMENTO: ____________________________________ LOCALIDAD: _______________________________

SEDE: ______________________________________________ FECHA DE LA FERIA: ___ /___ / 2008 FECHA DE INSCRIPCIÓN:

I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA:

NOMBRE DEL CLUB: _____________________________________________________________________

CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE: ______________________________ ÁREA: ___________________

TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN:___________________________________________________________________

EL CLUB DE CIENCIA ES: INDIVIDUAL: GRUPAL: Nº de Integrantes: _____________

FECHA DE INAUGURACIÓN DEL CLUB:

HA PARTICIPADO EL CLUB (UNO DE SUS INTEGRANTES U ORIENTADOR) EN FERIAS DE CIENCIA Y

TECNOLOGÍA EN AÑOS ANTERIORES?: SI NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS: _____________________________________________

II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL C LUB:

NOMBRE: _______________________________________________________________________________

PERTENECE A: C.E.P.: _____ C.E.S: ______ C.E.T.P: ______ I.F.D.: ______ UNIVERSIDAD: _______

OTRA: __________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________________

LOCALIDAD: ____________________________________________________________________________

TEL: _______________ FAX: _______________ E-MAIL: ______________________________________

III) DATOS DEL ORIENTADOR:

NOMBRE: _______________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO: ____________________________ LOCALIDAD: _______________________________

TEL: ________________ FAX: ________________ E-MAIL: ___________________________________

PROFESIÓN: ____________________________________________________________________________

___ / ___ / 2008

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