InscripcióN A Clubes De Ciencia 2008 02
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Transcript of InscripcióN A Clubes De Ciencia 2008 02
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A CLUBES DE CIENCIA
2008
DEPARTAMENTO: ____________________________________ LOCALIDAD: _______________________________
SEDE: ______________________________________________ FECHA DE LA FERIA: ___ /___ / 2008 FECHA DE INSCRIPCIÓN:
I) DATOS DEL CLUB DE CIENCIA:
NOMBRE DEL CLUB: _____________________________________________________________________
CATEGORÍA A LA QUE PERTENECE: ______________________________ ÁREA: ___________________
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN:___________________________________________________________________
EL CLUB DE CIENCIA ES: INDIVIDUAL: GRUPAL: Nº de Integrantes: _____________
FECHA DE INAUGURACIÓN DEL CLUB:
HA PARTICIPADO EL CLUB (UNO DE SUS INTEGRANTES U ORIENTADOR) EN FERIAS DE CIENCIA Y
TECNOLOGÍA EN AÑOS ANTERIORES?: SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EN QUÉ AÑOS: _____________________________________________
II) DATOS DE LA INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE EL C LUB:
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
PERTENECE A: C.E.P.: _____ C.E.S: ______ C.E.T.P: ______ I.F.D.: ______ UNIVERSIDAD: _______
OTRA: __________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________________
LOCALIDAD: ____________________________________________________________________________
TEL: _______________ FAX: _______________ E-MAIL: ______________________________________
III) DATOS DEL ORIENTADOR:
NOMBRE: _______________________________________________________________________________
DEPARTAMENTO: ____________________________ LOCALIDAD: _______________________________
TEL: ________________ FAX: ________________ E-MAIL: ___________________________________
PROFESIÓN: ____________________________________________________________________________
___ / ___ / 2008
___ / ___ / ___