Post on 27-Sep-2018
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
“Apego a la Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor
lumbar en pacientes referidos de primer nivel al Servicio de Urgencias Adultos del HGR 25 IMSS”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA
Elvia Santos Pérez
DIRECTORES DE TESIS
Esp. Jorge Loría Castellanos
Dra. Claudia Camelia Calzada Rojas
México, D. F. Enero 2010
AGRADECIMIENTOS
Gracias a DIOS por TODO.
A mi familia por su apoyo, comprensión y paciencia porque por ellos logré
ingresar, permanecer y concluir ésta especialidad.
A mis amigos que son parte muy importante en mi vida, por su ayuda a lo largo de estos
tres años logrando así sobrevivir.
A mi asesor y titular de especialidad el Dr. Jorge Loría Castellanos, por la ayuda tan
importante que me brindó para mi desarrollo académico, y de la presente tesis, así como al
profesor adjunto a la especialidad el Dr. Rafael Chavarría Islas, por el apoyo brindado
durante mi estancia en la HGR 25.
ÍNDICE
Relación de cuadros y gráficas i
Glosario ii
Abreviaturas iii
Resumen iv
Summary v
Introducción 1
Antecedentes 2
Justificación 7
Objetivo 9
Material y Métodos 12
Resultados 17
Discusión 25
Conclusiones 27
Recomendaciones 28
Bibliografía 29
Anexos 31
RELACION DE CUADROS Y GRÁFICAS
GRAFICA 1 17
GRAFICA 2 17
GRAFICA 3 18
GRAFICA 4 18
GRAFICA 5 19
GRAFICA 6 19
GRAFICA 7 20
CUADRO I 21
CUADRO II 21
CUADRO III 22
CUADRO IV 22
CUADRO V 22
CUADRO VI 23
CUADRO VII 23
CUADRO VIII 23
CUADRO IX 24
CUADRO X 24
CUADRO XI 24
i
GLOSARIO
LUMBALGÍA:
Dolor localizado en el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona
glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas compromete estructuras
osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las
actividades de la vida diaria y que puede causar ausentismo laboral.
LUMBALGIA AGUDA NO ESPECÍFICA:
Es lo que se conoce como dolor común , sus características fundamentales son :1.- paciente
entre 20 y 55 años 2.-dolor en región lumbosacra , glúteos y muslos, 3.- dolor de
características mecánicas 4.- Buen estado general de la persona afectada.
LUMBALGIA RECURRENTE:
Lumbalgía aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una
localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses.
CIÁTICA:
Dolor irradiado hacia la parte posterior de la pierna en la distribución del nervio ciático que
sugiere compromiso mecánico o inflamatorio.
RADICULOPATÍA:
Disfunción de una raíz nerviosa asociada con dolor, déficit sensorial, calambres o
disminución de los reflejos osteotendinosos en distribución de un nervio específico.
Medicina de Rehabilitación: Manejo interdisciplinario de la salud y funcionalidad de una
persona, su meta es minimizar síntomas de discapacidad.
FACTORES PSICOSOCIALES LABORALES:
Aquellos que ocasionan estrés en el trabajo, altas demandas en el puesto laboral, contenido
laboral pobre, escaso apoyo por parte de los y las compañeras o por la dirección y la
realización de un trabajo con mucha tensión.
HIGIENE DE COLUMNA:
Información, orientación y educación del paciente sobre la adecuada realización de las
actividades de la vida diaria con la relación al funcionamiento biomecánico adecuado de los
diferentes segmentos de la columna vertebral, incluye consejos sobre corrección de postura
manejo de cargas y actividades de la vida diaria a la biomecánica de la columna vertebral.
ii
ABREVIATURAS
AINES: Antinflamatorios No Esteroideos
EUA: Estados Unidos de Norte América
GPC: Guía Práctica Clínica
HGR: Hospital General Regional
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Socia
MF: Médico Familiar
OMS: Organización Mundial de la Salud
SIMO: Sistema de Información Médica Oportuna
UMF: Unidad de Medicina Familiar
.
iii
RESUMEN
Titulo: Apego a la Guía de Práctica Clínica para manejo del dolor lumbar en pacientes
referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS.
Objetivo: Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de los pacientes que
con diagnóstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer nivel al servicio de
urgencias del HGR 25.
Métodos: Estudio observacional autorizado por el comité local de investigación en el que
se evaluaron los expedientes de todos los pacientes referidos con diagnóstico de lumbalgia
al servicio de urgencias adultos entre el 01 de septiembre y el 31 de diciembre del 2009. Se
utilizó un formato de evaluación desarrollado con base en lo señalado en la Guía de
Práctica Clínica “Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda y crónica”
desarrollada por el IMSS. Se determinó el apego a cada uno de los indicadores de acuerdo a
la nota de referencia así como al interrogatorio dirigido al paciente y familiar. Se realizó
estadística descriptiva, determinándose el porcentaje de apego de cada uno de los
indicadores tanto en lo individual como en las diferentes etapas de atención (diagnóstico o
tratamiento).
Resultados. Se analizaron 537 encuestas. La edad media de los pacientes fue 49.29 años.
Predominaron el tipo aguda. Sólo el 8.56% tuvieron un grado de apego alto a la GPC, en
tanto que el 58.28% se ubicaron en el rango bajo. Los indicadores de semiología del dolor y
sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que más se cumplieron (68%), en tanto que
el de búsqueda de factores de riesgo (11%) y reexploración fueron los que más se
incumplió.
Conclusiones: El apego a la GPC de lumbalgia es bajo en los pacientes referidos del primer
nivel de atención.
Palabras Claves: Urgencias, guía de práctica clínica, lumbalgia.
iv
SUMMARY
Title: Adherence to clinical practice guideline for management of low back pain in patients
referred to adult emergency department HGR 25 IMSS.
Objective: Determine the degree of attachment to the GPC for low back pain patients
diagnosed with low back pain are referred by first-level units to the emergency department
of the HGR 25.
Methods: Observational study approved by the local research committee which evaluated
the records of all patients referred with a diagnosis of low back pain in the emergency
department adults between September 01 and 31 December 2009. We used a format
developed based assessment as outlined in the clinical practice guideline "Diagnosis,
treatment and prevention of acute and chronic low back pain" developed by the IMSS. We
determined adherence to each of the indicators according to the background note and the
questioning led to the patient and family. We performed descriptive statistics, determining
the percentage of attachment of each of the indicators both individually and at different
stages of care (diagnosis or treatment).
Results: 537 surveys were analyzed. The average age of patients was 49.29 years. Only 8.56% had a high
degree of attachment to the CPG, whereas 58.28% were in the low range. Semiology indicators of pain and
suspicion of inflammatory disease were the most satisfied (68%), while the search for risk factors (11%) were
the most re exploration were breached.
Conclusions: Adherence to the GPC for low back pain in patients referred from primary care
Key words: Emergencies, clinical practice guidelines, back pain.
v
INTRODUCCIÓN
La lumbalgia representa un importante problema de salud pública en las sociedades por su
alta prevalencia, impacto, magnitud y repercusión socioeconómica; afecta a la población en
edad laboral y genera un incremento en el uso de recursos además de pérdidas de días
laborales.
Se estima que el 60-70% de las personas adultas presentan un episodio de dolor lumbar a lo
largo de su vida y existe evidencia de que representa una de las principales causas de
limitación física en sujetos menores de 45 años. En el IMSS se menciona que es la 8ª causa
de consulta en primer nivel.
Los síntomas que caracterizan la lumbalgia son el dolor y el espasmo muscular o rigidez.
El abordaje de éste padecimiento, permite al profesional de la salud, establecer estrategias y
líneas de atención con base en el tiempo de la evolución de la lumbalgia: aguda: < 6
semanas, subaguda 6-12 semanas, crónicas > 12 semanas, y las causas: mecánicas,
compresión nerviosa, u otras patologías.
Por lo anterior se creo la GPC con propósito de servir como un instrumento de educación
continua y contribuir a definir y estandarizar el abordaje, diagnóstico y tratamiento
farmacológico y no farmacológico.
1
ANTECEDENTES
El síndrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor en la región lumbar, que si bien desde
el punto de vista anatómico corresponde estrictamente a la localización de las vértebras
lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias.
Clínicamente comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la región glútea
inferior, acompañado por lo general de espasmo muscular. Su etiología es múltiple.1-2
Se considera fase aguda al cuadro menor de seis semanas de evolución y fase crónica
cuando va más allá de ese periodo.3-4
La lumbalgia, representa un importante problema de salud pública en las sociedades
occidentales por su elevada prevalecía, impacto, magnitud y repercusión económica. De
acuerdo a las estadísticas tanto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como de
estudios independientes, entre el 80 y 90% de la población mundial llega a padecer
lumbalgia en algún momento de su vida, siendo la principal causa de discapacidad en
menores de 45 años, con la consiguiente pérdida de días laborables que implica. 4-5
En el año 2001 los costos económicos totales del dolor lumbar en Suecia fueron de 1857
millones de euros, de los cuales el 84% correspondieron a costos indirectos. 6
Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares al año con una
pérdida laboral de 10 millones de días por año. En la Clínica de Columna del Hospital
General de México se observó una frecuencia del 84%, correspondiendo el 78.3 % al sexo
femenino. El costo aproximado de estancia en el Servicio de Urgencias por día es de 2,000
pesos. 7-8
En México, La prevalencia de la lumbalgia aumenta con la edad, llegando al 50% o más en
personas mayores de 60 años. Recientes estudios demuestran un inicio de la degeneración
discal en la segunda década de la vida, como consecuencia de los cambios en la función
primitiva de la columna; siendo ésta, una de las principales causas de lumbalgia en el
adulto. 9
Dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) los trastornos dorsales y lumbares
ocuparon el séptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atención durante
el año 2000. 10, representando además la quinta causa de consulta como secuela de
accidentes de trabajo.11 Para el 2007, fueron causa de 907,552 consultas del primer nivel
de atención. 12
2
De acuerdo al Sistema de Informática del Hospital General Regional 25, un promedio de
132 pacientes son atendidos mensualmente en el servicio de urgencias con diagnósticos de
lumbalgia, de los cuales el 86% son referidos de unidades de primer nivel.
Según la presentación e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar en tres categorías:
1. Dolor lumbar no radicular: Cuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin
evidencia de compromiso en el estado general del paciente.
2. Dolor lumbar radicular (lumbociática): Se acompaña de síntomas en el miembro inferior
que sugiere un compromiso radicular.
3. Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica: El dolor aparece después de un
accidente importante, con o sin lesión neurológica.
De acuerdo al tiempo de evolución se clasifica en: aguda (< 6 semanas) , subaguda (6-12
semanas ) y crónica (> 12 semanas, siendo la principal causas mecánicas (97%). Los
síntomas que caracterizan a la lumbalgia son muy variados (dolor, espasmo
muscular, rigidez, etc.), haciendo en ocasiones difícil un abordaje diagnóstico y terapéutico
oportuno dentro de los primeros niveles de atención, e incluso saturando los servicios de
referencia (urgencias, ortopedia, reumatología, neurología, etc.). 14
Entendiendo la importancia de esta y otras patologías, a nivel mundial se han desarrollado
diferentes estrategias tendientes a enfrentarlas, dentro de ellas las Guías de Práctica Clínica
(GPC), consideradas como los lineamientos al personal médico institucional adscrito a
diferentes niveles de atención, en donde se establecen los criterios mínimos indispensables,
de acuerdo al nivel de atención, que garanticen una atención médica integral, con la menor
variabilidad posible, con calidad, equidad y eficiencia. México no se ha visto ajeno a esta
tendencia y durante el 2003 el IMSS inicio la elaboración de una Guía de Práctica Clínica
para la atención del paciente con dolor lumbar dentro del primer nivel de atención con el
propósito de “servir como un instrumento de capacitación continua y contribuir a definir y
estandarizar el abordaje diagnóstico y el tratamiento farmacológico y no farmacológico del
paciente del paciente adulto con lumbalgia”“, dicha guía fue actualizada en el 2008. Estas
guías están sustentadas en la mejor evidencia científica disponible, tras un proceso de
análisis a fin de ofrecer una atención adecuada y un uso eficiente de los recursos dentro del
primer nivel de atención. 15-17
De acuerdo a esta guía, el médico de primer nivel debería de seguir los pasos que se
describen en el algoritmo 1 a la hora de realizar el abordaje diagnóstico de un paciente con
lumbalgia, teniendo que referirse al algoritmo 2 al momento de realizar sus diferentes
tratamientos, y sólo hasta agotar estos recursos, referir a los pacientes a 2º nivel. 20
3
Paciente adulto Sospecha de fractura
Con lumbalgia *Historia de trauma
*Trauma menor en + 50 años * * Osteoporosis
*Toma de esteroides
Realizar historia clínica y Exploraciòn física orientada para : *Traumatismo grave
.Identificar factores de riesgo(físicos,psicosociales, laborales)
.Diferenciar el dolor lumabar tipo inflamatorio V/S mecànico Sospecha de aneurisma de la aorta
.Enfeasis en exploración neurológica completa *dolor no influido por movimientos, posturas
. Describir tipo de dolor, localización , duración, irradiación, o esfuerzos
.Factor desencadenante, síntomas o signos neurológicos * Factores de riesgo cardiovascular
Asociados. *Antecedentes de enfermedad vascular
Tratamiento No farmacológico Sospecha de infección .Educaciòn y orientación *Fiebre
.Evitar reposo en cama NO SI *Inmunosepresión
.Fomentar reincorporación pronta a las actividades Signos de alarma Envio a 2º nivel *Herida penetrante
De la vida cotidiana y laboral *Infecciòn urinaria
.Higiene de columna *Infecciòn de piel
.Recomendar actividad física apropiada
Tratamiento Farmacològico de primera línea Sospecha de cauda equina/compromiso
*Reinterrogar y explorar radicular grave
*Identificar datos de cronicidad *Pérdida de control de esfínteres
Mejorìa *Identificar factores de riesgo *Retención urinaria - 6 semanas NO *Valorar utilidad de radiografías *Anestesia en silla de montar
*Búsqueda de datos neurológicos *Déficit sensitivo neuromotor
*Dolor en ambas piernas
*Reforzar educación y orientación Mejorìa Sospecha de enfermedad inflamatoria
* Edad – 40 años
*Higiene de columna SI - 12 semanas * Dolor que mejora con el ejercicio
* Rigidez matutina + 60 min
*Autocuidado * Tipo de inicio insidioso
*Reincorporar actividad * Déficit neurologico raro
Cotidiana y laborar NO
Lumbalgia crónica
+ 12 semanas Sospecha de neoplasia
*Antecedente de cáncer
Alta *Edad + 50 años
*Dolor de + 1mes de evoluciòn
*Dolor nocturno en reposo
Algoritmo 2 *Pèrdida de peso inexplicable
ALGORITMO 1.
4
Paciente adulto con lumbalgia.
Realizar historia clínica y exploración física orientada para :
*identificar factores de riesgo (físicos, psicosociales, laborales)
*Diferenciar dolor lumbar tipo inflamatorio V/S mecànico
*Enfasis en exploración neurológica completa *Describir tipo de dolor, localización, duración, irradiación, factor
Desencadedante, síntomas o signos neurológicos asociados.
Agudas – 6 semanas Subagudas 6-12 semanas Crònica + 12 semanas
Tratamiento No Farmacologico: Tratamiento No farmacologico
*Educación y orientación *Educación y orientación
*Evitar reposo en cama *Identificar factores de riesgo (psicosociales y laborales) *Fomentar reincorporación pronta a las *Identificar factores de cronicidad
Actividades de la vida cotidiana y laboral *Higiene de columna
*Higiene de columna *Recomendar actividad física apropiada
*Recomendar actividad física apropiada *Tratamiento farmacológico de primera y segunda línea
*Tratamiento farmacológico de primera línea Paracetamol
Paracetamol AINES
AINES Enviar a Rehabilitación.
*Reforzar Educación y orientación *Reinterrogar y explorar
*Higiene de columna *Identificar datos de cronicidad
*Autocuidado SI Mejoría Mejoría NO *Valorar utilidad de Rx *Reincorporar actividad cotidiana *Búsqueda de datos neurologico
Y laboral.
ALTA SI Envio a 2º nivel
Evaluar tratamiento farmacologico de 3ª y 4ª línea
*Relajantes musculares
*Opiàceos
*Antidepresivos
ALGORITMO 2.
5
No obstante que la GPC para la atención de pacientes con lumbalgia en el primer nivel del
dolor lumbar pretende tener una adecuada actualización médica con el compromiso de
servir y llevar a cabo una educación continua, así como contribuir a definir, y estandarizar
el abordaje, el diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente en
base a la evidencia científica disponible, por la elevada frecuencia, el impacto y costo que
genera esta enfermedad; además de fortalecer los tratamientos y uso eficiente de los
recursos, hasta el momento no se ha evaluado si en verdad se lleva a la práctica de forma
adecuada previo al envío de los pacientes al segundo nivel de atención.
Motivo para la realización del presente estudio.
6
JUSTIFICACIÓN
La GPC para la atención de pacientes con lumbalgia en el primer nivel del dolor lumbar
pretende tener una adecuada actualización médica con el compromiso de servir y llevar a
cabo una educación contínua, así como contribuir a definir, y estandarizar el abordaje, el
diagnóstico, tratamiento farmacológico y no farmacológico del paciente en base a la
evidencia científica disponible, por la elevada frecuencia, el impacto y costo que genera
esta enfermedad.
No obstante, hasta el momento no se ha evaluado si los Médicos Familiares la llevan a la
práctica de forma adecuada y de manera previa al envío de los pacientes al segundo nivel
de atención.
Esto es importante no sólo para limitar el número de envíos innecesarios y saturación del
servicio de urgencias, sino principalmente, para otorgar una atención de calidad a los
pacientes, limitando la posibilidad de daños o secuelas.
7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El empleo dentro del primer nivel de atención de las GPC para iniciar el proceso
diagnóstico-terapéutico y orientar de forma adecuada la referencia de pacientes al 2º nivel
de atención es crucial para ofrecer una mejor evolución clínica, menor estancia
intrahospitalaria y optimización de recursos materiales en el servicio de urgencias adultos,
ya que al no seguirlas puede repercutir en un uso inadecuado de los servicios de urgencias
con consecuencias negativas para en la recuperación de los pacientes.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el grado de apego a la guía de práctica clínica publicada por el IMSS para el
adecuado diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar en las unidades de primer nivel
previo a la referencia de pacientes al servicio de urgencias adultos en HGR 25?
8
OBJETIVO DEL ESTUDIO
Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de los pacientes que con
diagnóstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer nivel al servicio de
urgencias del HGR 25.
9
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
UNIVERSO:
Paciente que acude al Hospital General Regional 25 del Instituto Mexicano del Seguro
Social, el cual es un hospital de segundo nivel.
Se atienden un promedio de 132 pacientes mensualmente por lumbalgia, de los cuales
aproximadamente el 86% son referidos del primer nivel de atención.
MUESTRA:
Pacientes que acudierón al Hospital General Regional 25 con diagnóstico de lumbalgía,
referidos de primer nivel de julio a noviembre del 2009.
TIPO DE ESTUDIO
Tipo de intervención: Observacional
Temporalidad : Prospectivo
Secuencia temporal: Transversal
Cegamiento : Abierto
DISEÑO.- Observacional
10
POBLACIÓN Y MUESTRA
Muestreo: No probabilístico por conveniencia tipo censo en el que se incluyó a todos los
pacientes que con diagnóstico de lumbalgia referidos de primer nivel que sean atendidos en
el servicio de urgencias en un lapso de 5 meses (julio-noviembre 2009).
CRITERIOS
Inclusión:
A) Todo paciente atendido en la consulta de urgencias del HGR 25 con diagnóstico de
lumbalgia referido de primer nivel.
B) Mayor de 18 años
C) Cualquier género
D) Referido de Unidades de Medicina familiar (primer nivel)
E) Que cuente la hoja de referencia con los datos necesarios para llenar el instrumento de
recolección.
F) Pacientes referidos que acepten participar en el estudio
11
MÉTODOS
Se revisaron y evaluaron las notas de referencia con la que lleguaron todos los pacientes
con diagnóstico de lumbalgia del primer nivel al servicio de urgencias adultos entre el 01
de julio y el 30 noviembre del 2009.
Se utilizó un formato (algoritmo 1, 2 ) que desglosa cada punto necesario para realizar
adecuadamente la evaluación, desarrollado con base en lo señalado en la Guía de Práctica
Clínica “Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda y crónica”
desarrollada por el IMSS. Se determinó el apego a cada uno de los indicadores de acuerdo a
la nota 4306 (de referencia) así como al interrogatorio dirigido al paciente y familiar.
Se solicitó firma de consentimiento informado a los pacientes a los que se les revisaron las
hojas de envío.
Según el formato de evaluación diseñado ex profeso, se recabó la información de cada uno
de los puntos planteados en la GPC, desarrollada por el IMSS para el primer nivel de
atención, haciendo directamente al paciente o familiar 5 preguntas y posteriormente solo
palomeando un Si o No sobre el formato impreso, si es que se llevó a cabo ese paso para
el diagnóstico y tratamiento adecuado de la patología además si es especificado en la nota
de referencia por parte de su médico familiar, a su vez con un mínimo de 18 puntos
(32.7%) al ser calificada para que sea válida e ingrese como muestra al protocolo.
Posteriormente se realizó un análisis estadístico descriptivo, determinándose el porcentaje
de apego de cada uno de los indicadores tanto en lo individual como en las diferentes
etapas de atención (diagnóstico o tratamiento).
12
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO
EDAD DEL PACIENTE Definición conceptual: Tiempo transcurrido desde el nacimiento
Definición operativa: Número de años cumplidos a la fecha de aplicación del
cuestionario y que queda registrado en el mismo.
Escala de medición: Numérica discontinua.
Categoría: Número de años cumplidos
GENERO DEL PACIENTE Definición conceptual: Diferencias físicas y constitutivas del hombre y la mujer
Definición operativa: Características fenotípicas de los genitales externos, que separan
lo masculino y lo femenino y que queda registrado dentro del cuestionario
Escala de medición: Nominal
Categorías: a) Masculino b) Femenino
TURNO EN EL QUE FUE REFERIDO Definición operativa: Horario en el que el que se otorgó la atención médica de primer
nivel y se decidió el envío a urgencias
Escala de medición: Nominal
Categorías: A) Matutino B) Vespertino C) Nocturno
TIPO DE LUMBALGIA
Definición conceptual: Dolor y malestar localizado entre el borde inferior de las últimas
costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas
piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con sin limitación
funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y pueden causar ausentismo
laboral.
Definición Operativa: Tipo de dolor lumbar que es diagnosticado por parte de el médico
familiar y con el que es enviado a segundo nivel.
Escala de medición: Nominal
Categorías: a) aguda b) crónica
DURACION DE LUMBALGIA
Definición Operativa: Tiempo que la nota de envío refiere como duración del cuadro de
lumbalgia actual del paciente
Escala de medición: Ordinal
Categorías: a) Aguda (< 6 Semanas) b) Subaguda (> 6 Semanas)
c) Crónica (> 12 Semanas)
13
APEGO A LA GPC Definición conceptual: Grado en el que el médico cumplió con los lineamientos
descritos en la GPC para el Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgia aguda
y crónica.
Definición Operativa: Periódo de tiempo en que el residente cumple su práctica
educativa asistencial y que queda registrado en la hoja de recolección de datos
Escala de medición: Ordinal Categorías: a) bajo (< 18 respuestas) b) medio (19-36 respuestas)
c) alto (> 36 respuestas)
14
FACTIBILIDAD Y ASPECTOS ÉTICOS
El estudio fue factible para llevarse a cabo ya que se contó con las instalaciones, tiempos y
facilidades necesarias.
El presente estudio se apegó a las consideraciones de los principios de investigación
médica, establecidos en Helsinki en 1975 enmendados en Edimburgo en el 2000, así como
al reglamento de la Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos en el mismo
rubro y a las normas dictadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para el mismo
fin.
Se solicitó consentimiento informado por escrito a todos los participantes
(Anexo 1).
Se solicitó autorización al comité local de investigación.
Se trató de un estudio sin intervención.
15
RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS Y FINANCIEROS
Se utilizaron formatos elaborados por computadora en papel bond que fueron aportados por
los investigadores.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se empleó un análisis estadístico que incluyó estadística descriptiva.
Con el programa SPSS 14.
16
RESULTADOS
Se analizaron un total de 537 encuestas de pacientes que con diagnóstico de lumbalgia
fueron referidos al servicio de urgencias.
La edad fluctuó entre los 16-86 años, con una media fue de 49.29 años. (Gráfica 1)
Predominó discretamente el género femenino (51%). (Gráfica 2).
17
Gráfica 1: Distribución por edad y frecuencia acumulada, de los 537 pacientes referidos a
urgencias por lumbalgia
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 100 200 300 400 500 600
Frecuencia acumulada
Ed
ad
Edad
Serie2
Prácticamente el 50% de los pacientes fueron referidos durante el turno matutino y el 50%
en el vespertino, ninguno se envío durante el nocturno. (Gráfica 3)
En lo referente al tipo de lumbalgia, la que predominó fue la aguda (54%). (Gráfica 4)
18
De acuerdo a la duración de la lumbalgia, el 48% correspondió a cuadros agudos y el 42% a
crónicas. (Gráfica 5).
De las 537 notas de los pacientes referidos, sólo en 46 (8.56%) tuvieron un grado de apego
alto a la Guía de Práctica Clínica, en tanto que 178 (33.14%) estuvieron en niveles medios
y 313 en bajo (58.28%) (Gráfica 6).
19
Gráfica 6: Grado de apego a la GPC de lumbalgia, en
los 537 pacientes referidos al servicio de urgenciasalto
9%
medio
33%bajo
58%
De los 14 indicadores generales analizados sobre el cumplimiento de la GPC, los de
semiología del dolor y sospecha de enfermedad inflamatoria fueron los que más se
cumplieron (68%), en tanto que el de búsqueda de factores de riesgo (11%), fue el que más
se incumplió. (Gráfica 7).
20
Con respecto a cada indicador, encontramos que los datos que menos se registraron dentro
de la nota de referencia fueron:
En el rubro de factores de riesgo fueron en un 51% psicosociales seguido de los laborales
en un 25.3%. (Cuadro I).
Cuadro I: Desglose por apartados de los 478 expedientes incompletos en el indicador
de Factores de riesgo
Factores de riesgo Incompleto
a) Físicos 113
b) Psicosociales 244
c) Laborales 121
TOTAL 478
Los síntomas neurológicos asociados y la irradiación del dolor se ubicaron en los últimos
lugares dentro de la semiología del dolor. (Cuadro II).
Cuadro II: Desglose por apartados de los 170 expedientes incompletos en el indicador
de Semiología del dolor
Semiología del dolor Incompleto
a) Localización 13
b) Duración 17
c) Irradiación 33
d) Desencadenantes 30
e) Síntomas neurológicos asociados 45
f) Signos de alarma 32
TOTAL 170
21
Dentro del indicador de sospecha de fractura, la indagación fue deficiente en lo referente a
los antecedentes de toma de esteroides y el trauma grave.
(Cuadro III).
Cuadro III: Desglose por apartados de los 512 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de fracturas
Sospecha de fractura Incompleto
a) Historia de trauma 88
b) Trauma menos en > 50 años 77
c) Osteoporosis 45
d) Toma de esteroides 210
e) Trauma grave 92
TOTAL 512
En lo que respecta a la sospecha de aneurisma de aorta, no se realizó el interrogatorio
referente a enfermedades vasculares. (Cuadro IV).
Cuadro IV: Desglose por apartados de los 524 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de aneurisma de la aorta
Sospecha de aneurisma de aorta Incompleto
a) Dolor no influido por movimientos, posturas o
esfuerzos
135
b) Factores de riesgo cardiovascular 190
c) Antecedentes de enfermedades vasculares 199
TOTAL 524
Los aspectos de inmunosupresión e infecciones de la piel fueron los menos abordados
como indicadores de sospecha de infección.
(Cuadro V).
Cuadro V: Desglose por apartados de los 481 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de infección
Sospecha de infección Incompleto
a) Fiebre 77
b) Inmonosupresión 145
c) Herida penetrante 76
d) Infección urinaria 71
e) Infección de piel 112
TOTAL 481
22
Tanto la pérdida de control de esfínteres, retención urinaria como la anestesia en silla de
montar, fueron los aspectos más deficientes dentro del indicador de sospecha de cauda
equina/compromiso radicular (Cuadro VI).
Cuadro VI: Desglose por apartados de los 525 expedientes incompletos en el indicador
de sospecha de cauda equina
Sospecha de cauda equina/compromiso
radicular
Incompleto
a) Pérdida del control de esfínteres 112
b) Retención urinaria 111
c) Anestesia en silla de montar 133
d) Déficit sensitivo-neuromotor 91
e) Dolor en ambas piernas 78
TOTAL 525
En lo que respecta a la sospecha de enfermedad inflamatoria, la rigidez matutina > de 60
minutos fue el aspecto menos registrado (Cuadro VII).
Cuadro VII: Distribución por apartados de los 171 expedientes incompletos en el
indicador de sospecha de enfermedad inflamatoria
Sospecha de enfermedad inflamatoria Incompleto
a) < 40 años 13
b) Dolor que mejora con el ejercicio 23
c) Duración > 3 meses 12
d) Rigidez matutina > 60 minutos 49
e) Tipo de inicio insidioso 34
f) Déficit neurológico raro 40
TOTAL 171
En el indicador de sospecha de neoplasia, la indagación sobre dolor nocturno de reposo y
dolor de > 1 mes de evolución fueron los menos registrados ( Cuadro VIII ).
Cuadro VIII: Distribución por apartados de los 502 expedientes incompletos en el
indicador de sospecha de neoplasia
Sospecha de neoplasia Incompleto
a) Antecedentes de cáncer 89
b) Edad > 50 años 99
c) Dolor de > 1 mes de evolución 102
d) Dolor nocturno en reposo 132
e) Pérdida de peso inexplicable 80
TOTAL 502
23
Dentro del indicador de tratamiento no farmacológico, los aspectos de educación y
orientación así como las medidas de higiene de columna fueron los que faltaron en mayor
cantidad. (Cuadro IX).
Cuadro IX: Distribución por apartados de los 448 expedientes incompletos en el
indicador de tratamiento no farmacológico
Tratamiento no farmacológico Incompleto
a) Educación y orientación 82
b) Evitar reposo en cama 51
c) Fomentar reincorporación pronta a actividades 73
d) Higiene de columna 81
e) Recomendar actividad física apropiada 45
f) Identificar factores de riesgo
(psicosociales y laborales)
60
g) Identificar factores de cronicidad 56
TOTAL 448
Dentro del tratamiento farmacológico, el empleo de los antiinflamatorios no esteroideos fue
el que más estuvo ausente. (Cuadro X).
Cuadro X: Distribución por apartados de los 127 expedientes incompletos en el
indicador de tratamiento farmacológico
Tratamiento Farmacológico Incompleto
a) Paracetamol 23
b) Aines 104
TOTAL 127
Prácticamente todos los rubros del indicador de reinterrogar y reexplorar no se
especificaron (Cuadro XI).
Cuadro XI: Distribución por apartados de los 450 expedientes incompletos en el
indicador de reinterrogar y reexplorar
Reinterrogar y reexplorar Incompleto
a) Identificar datos de cronicidad 101
b) Identificar factores de riesgo 110
c) Valorar utilidad de radiografías 119
d) Búsqueda de datos neurológicos 120
TOTAL 450
24
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
De un total de 1006 pacientes registrados que llegaron a la consulta de urgencia por dolor
lumbar en el periodo comprendido para la recolección (13), se tomo una muestra de 537
pacientes por ser los pacientes referidos desde unidad de medicina familiar.
Al analizar los resultados sobre los datos que nos arroja el desarrollo de éste protocolo, nos
damos cuenta sobre que en primer nivel de atención médica no llevan a cabo de forma
adecuada ni el protocolo de estudio para encontrar la etiología de el dolor lumbar, ni el
manejo indicado, ambos que se establecen de forma detallada y precisa en la guía de
práctica clínica para el manejo del dolor lumbar desarrollada por el IMSS (15-17).
Se registró un amplio rango de edad, lo que nos habla de que esta patología no es exclusiva,
sin embargo, sí corresponde a las edades laborales, lo que se traduce en repercusión
económica tanto para el paciente, el instituto como para la economía del país en general, ya
que requerirán incapacidades e ingresos frecuentes al hospital a lo largo de la evolución de
la enfermedad (4-5).
A pesar de que la mayoría de los estudios reportan una frecuencia de lumbalgia mayor en
la población masculina (30), en nuestra población la distribución fue casi a la mitad, esto
podría ser reflejo de la mayor participación en el ámbito laboral. Además de que se registra
ya en población de menor edad (16 años que es la edad mínima para ser aceptado en
urgencias adultos), que también nos refleja que en nuestra población comienzan con la vida
laboral a más temprana edad que en otros países y así como la jubilación tardía.
Se demuestra que la población que atendemos como derechohabientes es diferente a otras
instituciones ya que el Hospital General de México, publica que la mayoría sus pacientes
que presentan lumbalgia predominante son mujeres (7-8) y pacientes mayores de 60 años
(9).
Las lumbalgias crónicas se presentan casi por igual a las agudas, y en ambos casos no se
documenta en las notas de envío que se haya seguido el protocolo sugerido en la GPC de
lumbalgia, a pesar de lo cual son enviados a segundo nivel.
Posiblemente si se hubieran seguido las indicaciones de la GPC, de estos pacientes en el
primer nivel de atención, hubiesen sido referidos a continuar el estudio y manejo por la
Consulta Externa de Ortopedia u otra especialidad según la etiología presupuesta como
origen de la lumbalgia.
La causa de que no haya pacientes referidos en el turno nocturno en el segundo nivel, es
porque en las unidades de medicina familiar no hay servicio en éste, únicamente en el
matutino y vespertino.
25
Hay que destacar que todos los indicadores evaluados en éste estudio fueron
pobremente registrados por parte del médico de primer nivel, y hacer hincapié en que uno
de los más importante como en todas las patologías es la semiología, la cual es primordial
dentro de la formación de todo médico y sin la cual no es posible llegar a una adecuada
sospecha diagnóstica y consecuentemente, no se puede establecer un tratamiento óptimo.
Con respecto al tratamiento no farmacológico (Cuadro IX), otro indicador que
relativamente debería de ser fácil de especificar en la nota de envío para darnos cuenta si
se realizó o no, es poco registrado, dando información incompleta al médico de segundo
nivel, siendo importante y básico por el alto porcentaje de incapacidad que se presenta
(11). Lo que nos hace sospechar que no se da la educación adecuada al paciente sobre su
padecimiento siendo ésta indispensable.
Al no registrar datos específicos con diagnóstico de sospecha de probable cauda equina
(Gráfica 7, Cuadro VI), no se puede dar un tratamiento adecuado de entrada en segundo
nivel, por lo que se pierde tiempo en realizar nuevamente un interrogatorio y exploración
dirigida y adecuada, así como toma de paraclínicos que se pudieron tomar en su UMF,
retrasándose a su vez la valoración de otros pacientes que se encuentran esperando
consulta de urgencia.
Podemos explicar el desabasto de medicamentos en cuadro básico dentro del instituto, ya
que según la GPC no está indicado la prescripción de antiinflamatorios esteroideos como
primera opción sin sospecha de trauma grave o fractura, sin embargo, en las unidades de
medicina familiar encontramos lo contrario en las notas de envío registros (Cuadro III).
Con respecto a este mismo tema, encontramos la prescripción de medicamentos tipo
AINES(Cuadro X),pues ya está documentado que no se ha visto diferencia entre la
administración de únicamente paracetamol y un AINES, para el manejo del dolor, esto es
prescrito más para tranquilidad del paciente y del médico (16).
Llama la atención que no recibimos muchas notas de envío con sospechas de aneurismas,
infecciones o neoplasias(Gráfica 7,Cuadros:IV, V, VIII) lo que nos traduce que no tenemos
población con este tipo de enfermedades que presenten este síntoma o bien que no son
explorados ni interrogados intencionadamente por el médico de primer nivel, al no tener la
sospecha de los mismos, ya sea por ignorancia de que son patologías que tiene que
protocolizar o simplemente no lo documenta.
Durante la realización de éste protocolo se registro el poco apego a la Guía Práctica Clínica
de dolor lumbar publicada por el IMSS en el 2008, lo que nos hace sospechar que el
médico familiar no conoce dicha guía para que la lleve a cabo en sus pacientes
con patología de dolor lumbar o aunque sea de su conocimiento no la aplica, enviando a
los pacientes con una pobre referencia a segundo nivel, esto a su vez repercute en la
atención directa del paciente al llegar a este servicio , ya que tenemos que empezar en la
mayoría de los pacientes el protocolo desde el principio, siendo esto también gasto de
recursos materiales y humanos en segundo nivel de atención en el área de urgencias
adultos específicamente, y por ende retrasándose el diagnóstico y tratamiento.
26
CONCLUSIONES
1) El grado de apego a la GPC de lumbalgia de los pacientes referidos a urgencias por
el primer nivel de atención es bajo.
2) Los pacientes referidos no han sido protocolizados, tanto en diagnóstico como
tratamiento, de forma adecuada en las unidades de primer nivel.
3) La mayoría de los pacientes enviados a segundo nivel lo hacen sin un diagnóstico
dirigido.
4) Éste bajo apego puede repercutir de forma negativa tanto en, las instituciones de
salud como en la sociedad en pleno, de forma económica principalmente, ya que
secundariamente hay malgasto de recursos financieros.
27
SUGERENCIAS
1) Será necesario establecer una estrategia que informe y capacite a los médicos sobre
el empleo de la GPC y sus efectos sobre la atención que se ofrece a los pacientes.
28
BIBLIOGRAFÍA
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11) Coordinación de Salud en el Trabajo. Memoria estadística de Salud en el Trabajo.
México: Dirección de Prestaciones Médicas, IMSS; 2000.
12) División Técnica de Información estadística en Salud (DTIES). Motivos de
demanda de consulta externa. Unidad de Investigación y Políticas de Salud.
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13) SIMO: Sistema de Informática Hospital General Regional 25, IMSS
14) Tratamiento de la lumbalgia aguda. Criterios técnicos y recomendaciones basadas
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15) López Roldán VM, Oviedo Mota A, Guzmán González JM, Ayala García Z,
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29
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19)University of Michigan Health System. Acute low back pain. Ann Arbor: University
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20)Primary Care Interventions to Prevent Low Back Pain in Adults; Recommendation
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21)Primary Care Management Guidelines.Low Back Pain. New Zealand Guideline
Group. August 2004.
22)Lumbalgia Inespecífica. Guía Práctica Clínica Resumen de las recomendaciones de
la versión española de la Guía Práctica Clínica de programa Europeo. España
Diciembre 2005.
23)Guía de Práctica Basada en la Evidencia. Dolor Lumbar. Asociación Colombiana de
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24)Harbor R. Miller J. A New system for guarding recommendation in evidence based
guidelines: BMJ.2001; 323 (7308):334-336.
25)Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza GPC. España 2007
26) European Guideline for Prevention in low back pain. November 2004.
27)European Guideline for the management of chronic non-especific low back pain.
November 2004
28)Evidence- Based Management of Acute Musculoskeletal pain Australian Acute
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29)Clinical Guideline in Rehabilitation. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back
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30)Evidence -Based Medicine Working Group. Evidence-based Medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; 268:2420-2425.
30
ANEXO 1
MÉXICO DF. A ___________ DE ____________ DE 2009
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto titulado Protocolo de
investigación: Apego a la Guía de Práctica Clínica para el manejo del dolor lumbar en
pacientes referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS, registrado ante
el Comité de Investigación en Salud o la CDI con el folio: ________________________
El objetivo del estudio es: Determinar el grado de apego a la GPC de dolor lumbar de
los pacientes que con diagnóstico de lumbalgia son referidos por unidades de primer
nivel al servicio de urgencias del HGR 25
Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Responder un cuestionario que
indaga sobre el apego a la GPC de lumbalgia por parte del médico que refiere de
primer nivel
Declaro que se me ha explicado tanto las características del estudio como de mi
participación.
El investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar
cualquier duda que le planteé acerca del cuestionario o cualquier otro asunto relacionado
con la investigación o con mi participación.
Entiendo que conservo el derecho de negarme a ser incluido en el estudio o retirarme del
mismo en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello se genere algún
tipo de represalia administrativa.
El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará en las
presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados
con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a
proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta
pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.
___________________________
Nombre y firma del participante
Dr. Jorge Loría Castellanos __________________
Nombre, firma, matrícula del investigador principal Nombre y firma de Testigo
Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o
preguntas relacionadas con el estudio 57456282, Ext. 21718
31
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL 25
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS
DE INVESTIGACIÓN
ANEXO 2
Protocolo de investigación: Apego a la Guía de Práctica Clínica para el manejo del
dolor lumbar en pacientes referidos al servicio de urgencias adultos del HGR 25 IMSS
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN Numero progresivo: __________
INSTRUCCIONES:
1.- Se llenará el presente formato realizando pregunta directa al paciente sobre datos
personales.
2.- Se recabarán los datos requeridos en la tabla, de la hoja de referencia con la que es
enviado el paciente de primer nivel.
A.- Edad del paciente en años: ____________
B.- Genero del paciente:
A) Masculino B) Femenino
C.- Turno en el que fue referido:
A) Matutino B) Vespertino C) Nocturno
D.-Tipo de lumbalgia:
A) Aguda B) Crónica
E.- Duración de lumbalgia:
A) Aguda (< 6 semanas) B) Subaguda (6-12 semanas) C) Crónica (> 12 semanas)
DIAGNÓSTICOS
INDICADOR SI NO
Factores de riesgo
1 Físicos
2 Psicosociales
3 Laborales
4 Diferencia entre dolor inflamatorio o mecánico
5 Exploración neurológica completa
Semiología de dolor
6 Localización
7 Duración
8 Irradiación
9 Factores desencadenantes
10 Síntomas neurológicos asociados
11 Signos neurológicos asociados.
12 Signos de alarma
Sospecha de fractura
13 Historia de trauma
14 Trauma menor en > 50 años
15 Osteoporosis
16 Toma de esteroides
17 Trauma grave
Sospecha de aneuriusma de la aorta
18 Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos
19 Factores de riesgo cardiovascular
20 Antecedentes de enfermedades vasculares
Sospecha de infección
21 Fiebre
22 Inmunosupresión
23 Herida penetrante
24 Infección urinaria
25 Infección de piel
Sospecha de cauda equina/compromiso radicular grave
26 Pérdida de control de esfínteres
27 Retención urinaria
28 Anestesia en silla de montar
29 Déficit sensitivo-neuromotor
30 Dolor en ambas piernas
Sospecha de enfermedad inflamatoria
31 < 40 años
32 Dolor que mejora con el ejercicio
33 Duración > 3 meses
34 Rigidez matutina > 60 minutos
35 Tipo de inicio insidioso
36 Déficit neurológico raro
Sospecha de neoplasia
37 Antecedente de cáncer
38 Edad > 50 años
39 Dolor de > 1 mes de evolución
40 Dolor nocturno en reposo
41 Pérdida de peso inexplicable
TRATAMIENTO
No farmacológico
42 Educación y orientación
43 Evitar reposo en cama
44 Fomentar reincorporación pronta a actividades
45 Higiene de columna
46 Recomendad actividad física apropiada
47 Identificar factores de riesgo ( psicosociales y laborales)
48 Identificar factores de cronicidad
Farmacológico
49 Paracetamol
50 AINES
51 Envio a rehabilitación
Reinterrogar y reexplorar
52 Identificar datos de cronicidad
53 Identificar factores de riesgo
54 Valorar utilidad de radiografías
55 Búsqueda de datos neurológicos.
33