Interpretación de nuevos patrones de antibiograma

Nieves Larrosa y Ferran Navarro

Encuentro con el experto 2

Índice

Bacilos gramnegativos 1

Cocos grampositivos 2

Quinolonas 3

Haemophilus 4

Bacilos gramnegativos

BLEE (en E. cloacae y P. aeruginosa) a

AmpC (hiperproducción, inducible, plasmídica) b

Carbapenemasas c

1

BLEE + AmpC (en E. cloacae y P. aeruginosa) a

Definición de Betalactamasa de espectro extendido (BLEE)

Enterobacteria portadora de una betalactamasa de espectro extendido (BLEE)

1. Enzimas de codificación plasmídica producidas por BGN, principalmente enterobacterias del tipo de Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.

2. Inactivan a las penicilinas, cefalosporinas y al aztreonam.

3. No afectan a la cefoxitina, los carbapenemas y las combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de las beta-lactamasas.

“An ESBL is any β-lactamase, ordinarily acquired and not inherent to a

species, that can rapidly hydrolyse, or confer resistance to, oxyimino-

cephalosporins (not carbapenems) or any β-lactamase mutant, within a

family, that has an enhanced ability to do so”

D. Livermore

Cornaglia G, et al. Defining an extended-spectrum β-lactamase. Clin Microbiol Infect. 2008;14 Suppl 1:1-2

Detección de betalactamasa de espectro extendido (BLEE)

Polsfuss S, et al. Clinical Microbiology and Infection 2012:18, 1194–1204.

BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem

32->256 32->256 32->256 8-32 32->256 32->256 32->256 32->256 32->256 32->256 8-32 32->256 0,06-0.12

CIM R R R r R R R R R R r R S

E. cloacae

AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, IMI imipenem, PI+TZ piperacilina-tazobactam.

BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)

Mueller Hinton + Cloxacilina (250 mg/l) Doble difusión modificada en Mueller Hinton

Cepa salvaje

↑ AmpC BLEE

Pitout JD, et al. Modification of the double-disk test for detection of enterobacteriaceae producing extended-spectrum and AmpC β-lactamases. J Clin Microbiol 2003;41: 3933–35.

BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)

Piperacilina Piper/Tazo Ceftazidima CAZ + Clav. Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem

32->256 <8 32->256 4 32->256 32->256 <1->256 <2->256

CIM R S R - R R S/R S/R

P. aeruginosa

AZT aztreonam, SAM ampicilina-sulbactam, CAZ ceftazidima, CAZ + Clav. ceftazidima con ácido clavulánico, FEP cefepime, IMI imipenem, MRP meropenem, PIPRA piperacilina, PI+TZ piperacilina-tazobactam

BLEE + betalactamasa cromosómica (AmpC)

Piperacilina Piper/Tazo Ceftazidima CAZ + Clav. Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem

32->256 <8 32->256 4 32->256 32->256 <1->256 <2->256

CIM R S R - R R S/R S/R

P. aeruginosa

AMC amoxicilina-clavulánico, AZT aztreonam, CAZ ceftazidima, CAZ + Clav ceftazidima con ácido clavulánico, FEP cefepime, IMI imipenem, MRP meropenem, PIPRA piperacilina, PI+TZ piperacilina-tazobactam, SAM ampicilina-sulbactam,

Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado

Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI)

CMI (mg/L) Diámetro inhibición (mm)

EUCAST CLSI EUCAST CLSI

Cefotaxima (5/30) >1 ≥2 <21 ≤27 Ceftazidima (10/30) >1 ≥2 <22 ≤22 Cefpodoxima (10/10) >1 ≥8

≥2 <21 ≤17

≤22

Ceftriaxona (30/30) >1 ≥2 <23 ≤25 Aztreonam (30/30) ND ≥2 ND ≤27

BLEE

Sensibilidad reducida a C3G, aztreonam y/o cefepime

EUCAST: C3G > 1 mg/L CTX< 21 mm, CAZ <22mm, CTR <23mm.

Detección en el laboratorio

Enterobacterias Grupo 2 (AmpCi): Enterobacter spp., C. freundii,

M. morgannii, P. stuartii, Serratia spp., H. alvei

Doble disco Discos combinados

CEP con y sin ác. clav, MH con/sin cloxacilina (250 mg/L)

Enterobacterias Grupo 1: E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis,

S. enterica, Shigella spp. Doble difusión: Sinergia con clavulánico

Discos combinados CTX, CAZ con y sin ác. clav

Seral García C et al. EIMC 2010;28(Supl 1):12-18. BLEE

Positivo

Platteel TN, et al. CMI 2013; 19: 70–6.

< 2009, CLSI y EUCAST recomendaban realizar búsqueda activa de BLEE e interpretar los resultados del antibiograma:

ningún betalactámico sustrato de estas enzimas se informaba como sensible:

CLSI: todos R EUCAST: S pasar a I, I pasar a R.

>2010. Ambos comités coinciden en la recomendación de informar de acuerdo a los resultados de los estudios de sensibilidad. Modifican los puntos de corte

Interpretación

Klebsiella pneumoniae

Hiperproducción cromosómica SHV-1 Navarro F, et al. EIMC 2011;29(7):524–534.

K. pneumoniae con hiperproducción de SHV-1: Afectación de la sensibilidad de la

ceftazidima. Resto de betalactámicos informar sin realizar interpretación.

Klebsiella oxytoca

Hiperproducción cromosómica K1 Philippon A, Arlet G. Pathologie-biologie 2012; 60: 112–26.

K. oxytoca con hiperproducción de K1: Gran afectación del AZT y posibilidad de fracaso terapéutico de cefalosporinas de

tercera generación.

Escherichia coli

Hiperproducción OXA-1 Philippon A, Arlet G. Pathologie-biologie 2012; 60: 112–26.

La hiperproducción de OXA-1 puede mostrar sinergia con cefotaxima y cefepime. No se recomienda interpretación alguna.

AmpC (hiperproducción, inducible, plasmídica) b

Hiperproducción de betalactamasa cromosómica (AmpC).

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem

32->256 8-32 8-32 8-32 32->256 32->256 16->256 16->256 0,25-2 1-4 0,06-0.12 0,25-2 0,06-0.12

CIM

R r r r R R R R r r S r S

E. coli

AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

Producción de cefamicinasa plasmídica (AmpC)

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox / clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem

CMI

R r/R r/R r/R R R R R r/R r/R S r/R S

>256 16->256 16->256 16->256 >256 >256 32->256 32->256 2->256 2->256 0,12-1 2->256 0,06-0.12

E. coli CMY-2

AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

Detección fenotípica de AmpC plasmídica inducible en E. coli

Mirelis B, et al. A simple phenotypic method for differentiation between acquired and chromosomal AmpC –lactamases in Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(6):370-2.

CTX

CAZ FOX

AZT

CEP BOR

Producción de cefamicinasa plasmídica (AmpC) sensible a cefoxitina

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem

CIM

R r/R r/R r/R R R S/I R I r S r S

>256 >256 32-256 32->256 >256 >32 4-16 >256 8-32 16-32 0,25-4 1-8 0,06-0.12

E. coli ACC-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado

Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI)

CMI (mg/L) Diámetro inhibición (mm)

EUCAST CLSI EUCAST CLSI

Cefoxitina >8 ND ND ND Cefotaxima >1 ND ND ND Ceftazidima >1 ND ND ND

AmpCp

Sensibilidad reducida a AMC, FOX (excepto ACC), C3G y/o AZT con

presencia de salto de colonias en cualquiera de los halos

AmpC pl

Enterobacterias sin AmpC cromosómica: Klebsiella spp., P. mirabilis, S. enterica.

Antagonismo entre FOX/IMP con C3G/AZT Sinergia entre CAZ y/o CTX con cloxacilina

500 µg o ácido borónico

Positivo

Detección en el laboratorio Enterobacterias Grupo 2 (AmpCi): Enterobacter spp., C. freundii, M.

morgannii, P. stuartii, Serratia spp., H. alvei

PCR + secuenciación

Calvo, J et al. 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica (38).

Recomendaciones de la SEIMC http://www.seimc.org/

Mirelis B, et al. EIMC 2006;24(6):370-2.

E. coli (AmpCc) Antagonismo entre FOX/IMP

con C3G/AZT

No

Carbapenemasas c

Producción de carbapenemasas de clase A

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem

>256 >256 16->256 16-128 64-128 >256 16->128 >256 0.25-64 0.5-32 0.5->32 0.5->64 1->32 >2 2

CIM

R R r/R r/R R R R R r/R r/R r/R r/R r/R R r

S. marcescens SME-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

Producción de carbapenemasas de clase A

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem

>256 >256 16->256 16-128 64-128 >256 16->128 >256 0.25-64 0.5-32 0.5->32 0.5->64 1->32 >2 2

CIM

R R r/R r/R R R R R r/R r/R r/R r/R r/R R r

K. pneumoniae KPC-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

Producción de carbapenemasas de clase D

Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox/clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem

>16 >256 >64 16-128 64-128 >256 4 1-4 1 0.5 <1 <1 <1 4 - >64 0,5 - 64

CIM R R r/R r/R R R S r/S S S S S S R S/R

AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina, ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEP cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, CFO cefoxitina, IMI imipenem, PIPRA piperacilina

E. coli OXA-48 + CTX-M-9

Producción de metalobetalactamasas Ampicilina Ticarcilina Piperacilina Piper/Tazo Amox / clav Cefalotina Cefoxitina Cefuroxima Cefotaxina Ceftazidima Cefepime Aztreonam Imipenem Ertapenem Meropenem

>256 >256 4->256 4->256 32->64 >128 128->256 >256 8->64 16->256 0,06-32 0,12-2 0,5 - >64 0,5 – 4 0,5 – 4

CIM R R R R R R R R R R S/R S r/R S/R S/R E. coli VIM-1 AMC amoxicilina-clavulánico, AMP ampicilina,

ATM aztreonam, CAZ ceftazidima, CEF cefalotina, CTX cefotaxima, CXM cefuroxima, FEP cefepime, FOX cefoxitina, IMP imipenem, PIP piperacilina

Doble disco Discos combinados

Ác. Clav., Borónico (KPC)

Positivo

Doble disco Discos combinados

E-Test IMP +/-EDTA o DPA

Sensibilidad reducida a C3G,

aztreonam y/o cefepime

Confirmación por PCR (posibilidad de OXA, temocilina)

Test tridimensional Hodge modificado

Con/sin cloxacilina (250 mg/L)

Imp, Mer ≥ 1 mg/L - ≤ 21 mm. Ert ≥ 1 mg/L - ≤ 24 mm.

Detección en el laboratorio

Miriagou V, et al.. CMI 2010; 16: 112–122

Doyle D, et al. JCM 2012; 50: 3877–80.

Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado

Antimicrobiano indicador (carga disco µg EUCAST/CLSI)

CMI (mg/L) Diámetro inhibición (mm)

EUCAST CLSI EUCAST CLSI

Meropenem (10/10) >0,12 ≥2 <25 ≤21 Imipenem (10/10) >1 ≥2 <23 ND Ertapenem (10/10) >0,12 ≥2 <25 ≤21

Carbapenemasas

EUCAST: Interpretación

BLEE AmpC Carbapenemasas

EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_20131211

Cocos grampositivos

Vancomicina enterococos a

Oxacilina y S. aureus b

Macrólidos c

2

Linezolid d

Vancomicina enterococos a

En enterococos: Alteración de la diana. Diferentes fenotipos de resistencia.

En estafilococos:

No se conoce con exactitud el mecanismo. En SCN es más frecuente la resistencia a teicoplanina que a vancomicina. En S. aureus la resistencia a vancomicina es anecdótica.

Mecanismos de resistencia

Gholizadeh Y. International Journal of Antimicrobial Agents. 2000;16:11–17

Mecanismos de resistencia

Courvalin P. International Journal of Medical Microbiology. 2005 294:479–486

Fenotipos de resistencia

Enterococos

Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en grampositivos. Procedimientos en Microbiología Clínica (39). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clínica. http://www.seimc.org/

Puntos de corte de CLSI y EUCAST para el cribado

Placas de cribado BHI con vancomicina (6 mg/L) Inóculo: 106 UFC/depósito Incubación: 24h-35ºC

Cribado enterococos resistentes a Vancomicina

Existen en general problemas en la detección de los fenotipos de resistencia VanB y VanC

Bajo nivel de expresión de la resistencia Correcta identificación (resistencia natural)

Situaciones complejas

Oxacilina y S. aureus b

Resistencia a la oxacilina MSSA: Cepa sensible MRSA: Gen mecA (o mecC)→Producción PBP2a S. aureus con sensibilidad disminuida:

BORSA: Hiperproducción de la betalactamasa MODSA: R por modificación de la diana.

FOX

Staphylococcus aureus

Producción de mecA (PBP2a)

MRSA

Resistente a meticilina Resistente a todos lo betalactámicos*

Staphylococcus aureus

Producción de mecA (PBP2a)

* Excepto ceftarolina y ceftobiprole

S. aureus mecA negativo

CTX:PBP2

OXA: PBP3

PEN

FOX

OXA

PBP2 y BORSA IMP: PBP1

Alteración de la diana

MODSA FOX:PBP4

Drugeon HB. 2006. β-lactamines et Staphylocoques. In P. Courvalin, R. Leclercq et E. Bingen (ed.), Antibiogramme, 2 ed. Paris, ESKA; p:117-24.

PEN

Especificidad antibiótico - PBP

EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_20131211

EUCAST: Interpretación

Macrólidos c

Estreptococos - Macrólidos

Fenotipo MLSB Constitutivo Resistencia a todos los macrólidos y clindamicina Fenotipo MLSB Inducible Resistencia a macrólidos de 14 y 15 átomos de C Fenotipo M Resistencia a macrólidos de 14,15

EM

EM

EM

DA

DA

DA

Estafilococos - Macrólidos

Fenotipo MLSb Constitutivo

Fenotipo MLSb Inducible

Fenotipo M

Fenotipo LnuB:

Inactivación de las lincosamidas

pero no de los macrólidos

codificada por los genes lnuB.

Interpretación fenotipos de resistencia a macrólidos

EUCAST: Pacientes con infección severa por estreptococos con patrón

iMLSB no se deben tratar con clindamicina por posible selección

de mutantes resistentes

CLSI: Informar que la cepa se debe considerar resistente a

clindamicina basándose en el carácter inducible de dicha

resistencia.

Linezolid d

1. Mutaciones cromosómicas:

Dominio V del ARNr 23S (gen rrn):

Gly2447Thr, Thr2500Ala y Gly2576Th.

Resistencia cruzada a linezolid y a pleuromutilinas.

Mayor resistencia en función del número de copias afectadas

(5 o 6 en los estafilococos).

Relacionado con el tratamiento prolongado con linezolid.

Genes codificadores de las proteinas ribosomales L3 y L4 de la

subunidad ribosómica 50S (genes rplC y rplD):

Resistencia de bajo nivel poco frecuente.

Resistencia cruzada a linezolid, macrólidos y cloranfenicol.

Linezolid: Fenotipos resistencia en estafilococos

1. Codificación plasmídica:

Adquisición del gen cfr que codifica la producción de una

metiltransferasa ribosómica.

Algunas cepas pueden presentar CMI en el rango de sensibilidad

(≤4 mg/L)

Fenotipo PhPLOSaA. Resistencia cruzada a los fenicoles

(cloranfenicol), las pleuromutilinas (tiamulina), las lincosamidas

(clindamicina), las oxazolidinonas (linezolid), la estreptogramina

A (dalfopristina) y macrólidos de 16 átomos (josamicina y

espiramicina).

Linezolid: Fenotipos resistencia en estafilococos

Linezolid: Detección de la resistencia

1. Microdilución: Método recomendado.

2. E-test: CIM más bajas que por microdilución.

3. Disco-difusión: solo detecta el alto nivel de resistencia (CIM >32 mg/L).

Gen cfr: R associada a clindamicina y cloranfenicol y sensibilidad a

los macrólidos.

Ardanuy, C et al. 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica (39). Recomendaciones de la SEIMC http://www.seimc.org/

Linezolid: Detección de la resistencia

Ikeda-Dantsuji Y et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011;55(5):2466-68.

Quinolonas

QRDR a

Qnr b

3

QRDR a

Enterobacterias

Cepa salvaje

Una mutación en gyrA

Varias mutaciones en gyrA, o una en gyrA y parC

≤ 2 - 8

256 - >1024

>1024

≤0.03 - 0.12

0.06 - 2

0.12 - >128

Nal Cip

Nal Cip

Nal Cip

CIP (mg/L)

NAL (mg/L)

Qnr b

Cepa con sensibilidad intermedia a ácido nalidíxico (18 mm, 16 mg/L). Presencia del gen qnr A.

Nal Cip

Enterobacterias

E. cloacae con qnrS sin mutaciones en las topoisomerasas, posiblemente asociado a disminución de la acumulación intracelular del antimicrobiano.

Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clínica. http://www.seimc.org/

Haemophilus

Producción de betalactamasas a

Alteración de las PBP b

4

BLPACR: Combinan los dos

mecanismos de R. Altos niveles de R

a ampicilina y amoxicilina y

disminución de la sensibilidad a

AMC.

BLNAR + AcrAB: Altos niveles

de R a la ampicilina.

Haemophilus: fenotipos

Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

http://www.seimc.org/

Sensible o BLNAS.

BLPAR: bla TEM-1, TEM-2 o ROB-1. R a ampicilina, ticarcilina y piperacilina. Inhibibles

por clavulánico salvo que existe hiperproduccción de TEM-1 (afectación también de C2G)

BLNAR: Alteración de PBP3 por mutaciones en el gen ftsI. Bajos niveles de R a BL, y sus combinaciones con los inhibidores.

BLPAR: R a todas las penicilinas.

BLNAR, BLNACR y BLNAR + AcrAB: R a ampicilina y con sensibilidad

disminuida al resto de los betalactámicos (AMC, PTZ y cefalosporinas como

cefuroxima) con independencia del resultado de su sensibilidad in vitro.

En infecciones del SNC se ha de tener en cuenta que puede existir un aumento

importante en las CMI de las C3Gs variable dependiendo de las mutaciones

detectadas y otros factores aún no conocidos. No se conoce suficientemente el

impacto clínico de estas mutaciones. Podría ser necesario combinar las C3G con

otros betalactámicos como imipenem que actúan a nivel de otras PBP.

Haemophilus. Interpretación

Calvo, J et al. 2011. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gramnegativos. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clínica. http://www.seimc.org/

Betalactamasa

Detección en el laboratorio

Calvo, J et al. 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica (38). Recomendaciones de la

SEIMC http://www.seimc.org/

Positiva = BLPAR: CMI Ampicilina > 1mg/L

CMI Amoxicilina-clavulánico: <0,5 mg/l BLPAR > 2 mg/l BLPACR

CMI Ampicilina

≥0,5 mg/L BLNAR?

Cefixime ≥0,5 mg/L; ≤ 29 mm (punto de corte EUCAST <25mm)

<0,25 mg/L =S

BLNAR: Sensibilidad disminuida C3G

Negativa

Bibliografía recomendada

https://www.seimc.org/documentoscientificos.php?mn_MP=3&mn_MS=358

http://www.eucast.org/

Bibliografía recomendada

Agradecimientos: Dra. Beatriz Mirelis Dra. M. Alba Rivera Dra. Elisenda Miró