Post on 18-Dec-2014
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dr. José Luis ReggianiHospital “F.J.Muñiz”Laboratorio Función Pulmonar 2010
Definición
Conjunto de síntomas y signos provocados por la disminución de la PO2 arterial y saturación de la Hb y/o elevación de la PCO2 arterial
Valores límites: PO2 60 mm. de Hg. y PCO2 45 mm. de Hg. (a nivel del mar, respirando aire ambiente y en relación a la edad del paciente)
• Existe alteración del el centro respiratorio?
• Está la bomba respiratoria indemne?
• Hay fatiga muscular ?
• Existe obstrucción de la VA ?
• Están los pulmones enfermos ?
• El paciente requiere de O2 extra ?
• La patología es simétrica ?
• Mejora lo suficiente con O2 ? o empeora?
Preguntas ante el paciente con posible IR
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. DEFINICIONES
•No hay criterios rígidos válidos en la clínica ni gasometría.
•Como guía es válido que si la PO2 arterial es menor de 60 se está ya en falla respiratoria aguda.
•También si la PCO2 es mayor de 50 o ambas. Esto con aire ambiental.
•El PH se puede reducir a menos de 7.30 como manifestación de descompensación.
Clasificación:
Por el trastorno gasométrico
Tipo I, parcial o Hipoxémica
Tipo II, total o Ventilatoria(Hipoxemia + Hipercapnia)
Por su forma de aparición y evolución
Aguda
Crónica
Crónica agudizada
CAUSAS DE INSUFICIENCIA TIPO I
••SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO QUE COMPLICA MUCHOS CUADROS COMO LA SEPSIS
••ASMA EN CRISIS SEVERA ••ATELECTASIA PULMONAR DE GRAN MAGNITUD ••EDEMA AGUDO DE PULMON ••EPOC EN EXACERBACION ••BRONQUIECTASIA MULTIPLE COMPLICADA
CAUSAS DE INSUFICIENCIA TIPO I
••ENFERMEDADES INTERSTICIALES ( FIBROSIS AVANZADAS Y COMPLICADAS)
••NEUMONIAS, BRONCONEUMONIAS INFECIOSAS O QUIMICAS POR ASPIRACION
••NEUMOTORAX DE TODO TIPO ••EMBOLIA PULMONAR MASIVA ••HIPERTENSION PULMONAR ••DERRAMES PLEURALES DE GRAN MAGNITUD
CAUSAS INSUFICIENCIA TIPO II
TRASTORNOS QUE AFECTAN EL IMPULSO RESPIRATORIO CENTRAL : hemorragia e infarto del tronco cerebral, compresión por una masa, sobredosis medicamentosa (narcóticos, benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos que generan depresión a nivel central)
CAUSAS INSUFICIENCIA TIPO II
TRASTORNOS QUE AFECTAN LA TRANSMISION DEL IMPULSO NERVIOSO A MUSCULOS RESPIRATORIOS: ELA, Sínd. de Guillain Barre, esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal a nivel alto, miastenia gravis en estadío avanzado.
TRASTORNOS DE MUSCULOS O PARED
TORACICA: distrofia muscular, dermatomiosistis, tórax inestable
Insuficiencia Respiratoria clasificación
POR EVOLUCIÓN Aguda: Sin enf.previa y por
proceso de comienzo rápido. PaO2< 55mmHg y acompañado de >PaCO2
Crónica: Insidiosa....típica en EPOC. PaO2<60 mmHg.con o sin >PaCO2.
Crónica agudizada.
Mecanismos fisiopatológicos
involucrados
IR hipoxémica: desigualdad V/Q shunt trastornos en la
difusión
IR hipercápnica: hipoventilación alveolar
Alteración de la relación V/Q
Relación normal V/Q: 0.8 – 1, pero varía entre 0 (shunt, perfundido no ventilado) e infinito (ventilado no perfundido) espacio muerto. Las desigualdades V/Q son las principales causas de hipoxemia y depende del balance entre unidades alveolares ventiladas y perfundidas.
Alta relación V/Q: alvéolos bien ventilados, pero pobremente perfundidos, transformándolos en espacio muerto ( enfisema pulmonar, estadío inicial del TEP).
Baja relación V/Q : alvéolos mal ventilados, pero correctamente perfundidos (asma, EPOC).
Este desequilibrio a diferencia del cortocircuito responde a la oxigenoterapia.
Shunt
Es otro mecanismo productor de hipoxemia.
Extrema desigualdad V/Q con unidades perfundidas, pero no ventiladas. En estas unidades la relación V/Q = 0 intercambio gaseoso nulo.
La administración suplementaria de O2 no logra revertir la hipoxemia (distrés, atelectasia, neumonía).
Trastornos de la difusión
Las enfermedades del intersticio pulmonar que producen engrosamiento de la membrana alveolo-capilar, junto con un aumento en la velocidad de la sangre por el capilar pulmonar, reducen el tiempo de exposición del O2 presente en el alvéolo hipoxemia por trastorno en la difusión.
Causas
SNC
Congénitas (hipovent alv primitiva, obesidad extrema)
Infecciosas (encefalitis, meningitis, mielitis, poliomielitis, absceso, botulismo)
Degenerativas (ELA, Sind. desmielinización)
Vasculares (aneurismas complicados de la base, hemorragias)
Metabólicas (alcalosis metabólica, hipoK)
Tóxicas (hipnóticos, sedantes, morfina, gases anestésicos)
Tumorales
Traumáticas (TEC, traumatismos espinales altos)
Transmisión Neuromuscular
Tóxicas (curare, drogas curarizantes, aminoglucósidos)
Inmunológicas (Miastenia Gravis)
Metabólicas (hipoK)
Infecciosas (botulismo)
MúsculosRespiratorios
Miotonías
Distrofias
PolimiositisPorfiria
Caja Torácica
Congénitas (escoliosis, cifoescoliosis, malformaciones)
Degenerativas (ELA, espondilitis anquilosante)
Traumáticas
Pleura y Pulmón
Derrames pleurales
Tumores
Neumotórax
Enfermedades pulmonares restrictivas (fibrosis, carcinomatosis, neumoconiosis, neumonías, bronconeumonias)
Enfermedades pulmonares obstructivas (obstrucción VAS, asma, bronquitis crónica, EPOC)
IR Aguda en sujetos sanos
Obstrucción de la VA
por cuerpo extraño
Ascenso rápido a
grandes alturas
HipoxemiaHipercapnia
Acidosis
Hipoxia cerebral y miocárdica
Coma y paro cardíaco
IR Tipo IHiperventilación compensadora
PCO2 alveolar PO2 alveolar
Alcalosis respiratoria inicial
Alcalosis compensadaExcreción renal de bicarbonato
Incremento masa globular y Hb
SIGNOS Y SINTOMAS
Los que derivan de las causas de la IR
Los que derivan del trastornos gasométricos
La causa de los síntomas es la hipoxia tisular (PO2 arterial por debajo de 45 a 50 mm de Hg, desaturación de la Hb)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE IRA
PRECOCES: Ansiedad, Confusión mental. Cefalea. Disnea. Inquietud.
INTERMEDIAS: Vasoconstricción periférica Taquicardia. HTA ligera
TARDIAS: Cianosis.Arritmias Shock cardiogénico Coma. Paro cardíaco.
Insuficiencia Respiratoria: signos de gravedad
Empleo músculos auxiliares Signos de fatiga muscular Taquicardia >120/min, no justificada por otras
causas Frecuencia respiratoria > 40/min Aparición de pulso paradójico en enf. Obstructiva. Aparición de cianosis en IRA o incremento en IRC. Signos de IC izq. o colapso circulatorio. Signos de afectación de SNC PaO2< 60 mm Hg en IRA o <50 mmHg en IR
crónica reagudizada. Retención de CO2 en IR inicialmente hipoxémica o
incremento de CO2 en 10-15 mm Hg en IR global
Insuficiencia Respiratoria: Causas de descompensación
1.-Infecciones broncopulmonares.2.-Accidentes respiratorios agudos.3.-Inhalación de alérgenos, irritantes, tóxicos.4.-Fármacos depresores del centro respiratorio.5.-Alteraciones metabólicas.6.-Oxigenoterapia indiscriminada.7.-Insuficiencia cardíaca izquierda.8.-Intervenciones quirúrgicas.9.-Desplazamiento a grandes alturas .10.-Incumplimiento del tratamiento.
Actitud ante la IRA
•DIAGNOSTICO DE IRA TEMPRANO
•MANEJO DE VIAS AEREAS •SUSTITUCION DE LA VENTILACION•MANEJO DE LA VENTILACION/ OXIGENACION •TRATAMIENTO ETIOLOGICO •MEJORAR LA OXIGENACION TISULAR•MEJORAR LA REMOCION DE CO2
MONITOREO DEL PACIENTE
1.MONITOREO CLINICO.2.MONITOREO OXIGENACION, VENTILATORIO Y
ACIDO-BASE.3. MONITOREO RADIOLOGICO.4. MONITOREO CARDIOVASCULAR Y DE
OXIGENACION TISULAR.
TRATAMIENTO
OBJETIVO alcanzar PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%.
Cánulas nasales Máscaras con efecto Venturi (24, 28, 35,40 y 50%). Máscara con presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) Intubación orotraqueal. Tratamiento de la etiología (diuréticos y nitratos en
el edema agudo de pulmón, antibióticos para las etiologías infecciosas, broncodilatadores y corticoides en asma,etc.)
MUCHAS GRACIAS