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ITU en Pediatría
Conceptos
DEFINICION: presencia, colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos
INFECCION RECURRENTE:
Infección (bacteriuria) no resuelta: tratamiento inapropiado
Recaída: orina estéril (urocultivo) = negativo re infección por mismo germen
Reinfecciones: Por gérmenes diferentes al inicial
Alta o baja
Pielonefritis
Cistitis
Asintomática y sintomática
Complicada y No complicada
Epidemiologia Prevalencia general 7% en los
lactantes febriles y los niños pequeños. Niños blancos 2-4 veces que los
niños negros.
Niñas tienen 2-4 veces que los varones circuncidados.
Niñas blancas con T ≥ 39 º C tienen una prevalencia ITU del 16%.
En los niños mayores de esa edad: Niños de 2 a 19 años con síntomas
urinarios y/o fiebre: 7.8%
Demographic group Prevalence (95% CI)0 to 24 months 7.0 percent (5.5-8.4)Girls 7.3 percent (5.0-9.6)White girls with temperature ≥39°C
16 percent•
Boys 8.0 (5.5-10.4)White children 8.0 percent (5.1-11)Black children 4.7 percent (2.1-7.3)0 to 3 months 7.2 percent (5.8-8.6)Girls 7.5 percent (5.1-10)Circumcised boys 2.4 percent (1.4-3.5)Uncircumcised boys 20.1 percent (16.8-23.4)3 to 6 months 6.6 percent (1.7-11.5)Girls 5.7 percent (2.3-9.4)Boys 3.3 percent (1.3-5.3)6 to 12 months 5.4 percent (3.4-7.4)Girls 8.3 percent (3.9-12.7)Boys 1.7 percent (0.5-2.9)12 to 24 months 4.5 percent•
Girls 2.1 percent (1.2-3.6)Circumcised boys >1 year <1 percent•
<19 years with urinary symptoms and/or feverΔ
7.8 percent (6.6-8.9)
Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:302.
ETIOLOGIA
80%
20%
Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2010, Págs: 127 - 135
GÉRMENES DEL TRACTO INTESTINAL
• E. ColiE. Coli: serogrupos 01-02-04-06-07-018-075
Gramnegativos:
• Proteus mirabilis – vulgaris
• Klebsiella
• Enterococos
• Pseudomonas
• Citrobacter freundi
• Acinetobacter
Grampositivos:
• Staphylococcus Aureus y Epidermidis
• Estafilococo coagulasa (-)
1. E. Coli 70-90% de casos2. Proteus Mirabilis Fimosis3. Pseudomonas Anomalías
estructurales / Tratamiento previo
Patogenia
Vías de diseminación1. Vía ascendente: desde la uretra
y la vejiga a los riñones
2. Hematogena: neonatos o Inmunocomprometidos
3. Linfática: recto, colon, linfáticos periuterinos
4. Directa: fistulas rectovaginales u otras
Factores de Riesgo1. Edad
2. Colonización fecal, periuretral y prepucial
3. Genero
4. Genético
5. Anormalidades genitourinarias
Características estructurales
Defectos funcionales
Reflujo vesico-ureteral
Vejiga neurogénica
Lactantes y Niños pequeños (< 2 años de edad): Fiebre
La presencia de otro foco infeccioso no descarta la posibilidad de una ITU
Vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso de peso
Niños Mayores de 2 años
Clínica
FORMAS CLINICAS
Inespecífica < 2 años
Bacteriuria Asintomática
*RN de bajo peso al nacer, DM, Inmunologicas
ITU Baja (Cistitis) Disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor suprapúbico
ITU Alta (Pielonefritis)
Fiebre, dolor abdominal, lumbar, diarreas, escalofríos.
Symptoms and signs Positive likelihood ratio* Negative likelihood ratio•
Symptoms and signs in children aged 0 to 24 months
Nonblack race 1.4 (95% CI 1.1-1.8) 0.52 (95% CI 0.29-0.73)
History of prior UTIΔ 2.3 (95% CI 0.3-17.4)2.9 (95% CI 1.2-7.1)
0.97 (95% CI 0.89-1.07)0.95 (95% CI 0.89-1.02)
Temperature (T) >39°C 1.4 (95% CI 1.2-1.7) 0.78 (95% CI 0.65-0.81)
T >40°CΔ 3.2 (95% CI 0.7-15.6)3.3 (95% CI 1.3-8.3)
0.93 (95% CI 0.8-1.08)0.66 (95% CI 0.35-1.25)
Fever >24 hours 2.0 (95% CI 1.4-2.9) 0.90 (95% CI 0.83-0.97)
Fever >48 hours 1.3 (95% CI 0.8-1.9) 0.95 (95% CI 0.85-1.06)
Ill appearance (infants <3 months)Δ 0.59 (95% CI 0.22-1.59)1.1 (95% CI 0.9-1.3)
1.03 (95% CI 0.99-1.08)0.95 (95% CI 0.84-1.08)
Ill appearance (children 3-24 months) 1.9 (95% CI 1.5-2.4) 0.68 (95% CI 0.53-0.88)
Suprapubic tenderness 4.4 (95% CI 1.6-12.4) 0.96 (95% CI 0.9-1.01)
No other source for fever on examination◊ 1.4 (95% CI 1.1-1.8) 0.69 (95% CI 0.55-0.8)
Uncircumcised male infants 2.8 (95% CI 1.9-4.3) 0.33 (95% CI 0.18-0.63)
Combination of symptoms and signs
T >39°C for >48 hours and no potential source for fever◊
4 (95% CI 1.2-13)
T >38°C for >48 hours and no potential source for fever◊
3.6 (95% CI 1.4-8.8)
T >39°C and no potential source for fever◊
2 (95% CI 1.8-2.4)
T >39°C for >48 hours 1.7 (95% CI 0.9-2.9)
T >39°C with a potential source for fever◊ 0.86 (95% CI 0.5-1.47)
T <39°C and potential source for fever◊ 0.37 (95% CI 0.16-0.85)
Symptoms and signs in verbal children
Abdominal pain 6.3 (95% CI 2.5-16) 0.8 (95% CI 0.65-0.99)
Back pain 3.6 (95% CI 2.1-6.1) 0.84 (95% CI 0.75-0.95)
Dysuria/frequency 2.2 (95% CI 1.1-4.3) 0.71 (95% CI 0.45-1.13)
New-onset urinary incontinence 4.6 (95% CI 2.8-7.6) 0.79 (95% CI 0.69-0.90)
Shaikh N, Morone NE, Lopez J, et al. Does this child have a urinary tract infection? JAMA 2007; 298:2895.
Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION and STEERING COMMITTEE ON QUALITY IMPROVEMENT AND MANAGEMENT Pediatrics peds.2011-1330; published ahead of print August 28, 2011, doi:10.1542/peds.2011-1330
Pruebas complementarias ESTUDIO DE ORINA
1. Urianalisis
2. Urocultivo
Métodos de recogida: Micción limpia Bolsa adhesiva Catéter vesical Punción suprapubicaJavier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2010, Págs: 127 - 135
Método Positividad
Bolsa colectora 105UFC/ml VPP ↑
Micción media 105UFC/ml Control de esfínteres
Sondaje uretral 104UFC/mlRiesgo de infección 2ria
Punción suprapúbica 103UFC/ml De elección
Uriana lisis
Estereasa leucocitaria; S:83 %, E: 78% Nitritos; S: 53%, E: 98%
Bacterias; S: 81%, E: 83% Leucocitos; S: 73%, E: 81%
Gram de Orina sin centrifugar: S: 94%, E:92%
Pruebas complementarias
S: 99% E: 70% VPP: 84%
S: 93% E: 72%
1. Javier Arístegui Fernández y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infección Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría , Infectologia, 2005, Págs: 127 – 135
2. Álvaro Iván Narváez Gómez, Infección de Vías Urinarias en Niños. Junio 1 de 2005, Pags: 1 - 11
Pruebas complementarias UROCULTIVO
Gold Standar
Depende del método de recogida
Por bolsa adhesiva 85% Falsos (+)
Álvaro Iván Narváez Gómez, Infección de Vías Urinarias en Niños. Junio 1 de 2005, Pags: 1 - 11
J.C. Molina Cabañero, C. Ochoa Sangrador, Grupo Investigador del Proyecto, Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 469-477, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70714-2.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
J.C. Molina Cabañero, C. Ochoa Sangrador, Grupo Investigador del Proyecto, Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 469-477, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70714-2.
Conclusiones: Lactante febril menor de 3 meses.
ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad.
Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral.
Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre).
Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas).
Deshidratación aguda.
Riesgo social.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Paciente 1ra 2da
<1mesHospitalización y terapia (IV)
•Ampicilina 100-200mg/Kg en 4ds+
•Gentamicina 5-7.5mg/Kg en 1ds•Amikacina 15-20mg/Kg 1ds
10-14d
•Ampicilina 100-200mg/Kg en 4ds+
•Cefotaxima 150mg/Kg en 3-4ds•Ceftriaxona 80-100mg/Kg en 1 o 2ds
10-14d
≥1m a 3añosAmbulatorio (VO)
•Cefixima 16mg/Kg seguida de 8mg/Kg en 1ds7-14d
•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 40mg/Kg en 3ds
•Cefalexina 50mg/Kg en 3ds•Cefuroxima 30mg/Kg en 2ds
7-14d
≥1m a 3añosHospitalizado (IV)
•Ceftriaxona 50-75mg/Kg 1ds•Cefotaxima 150mg/Kg en 3-4ds
10-14d
•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 100mg/Kg en 3ds
•Gentamicina 5-7mg/Kg en 1ds•Amikacina 15-20mg/Kg en 1ds
10-14d
>3años (Cistitis) (VO)
•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 40mg/Kg en 3ds
•Ampicilina/Sulbactam 50mg/Kg en 2ds3-5d
•Nitrofurantoina 5-7mg/Kg en 2ds•Cefalexina 50mg/Kg en 3ds
3-5d
>3años (Pielonefritis) (IV o IM)
•Ceftriaxona 50-75mg/Kg 1ds•Cefotaxima 150mg/Kg en 3-4ds
10d luego VO
•Amoxicilina/Sulbactam o Clavulanato 100mg/Kg en 3ds
•Ampicilina/Sulbactam 200mg/Kg en 4ds•Gentamicina 5-7mg/Kg en 1ds•Amikacina 15-20mg/Kg en 1ds
10d luego VO
Seguimiento de la ITULactantes o
ITU recurrente D/C Recomendación
Ecografía Renal y Vesical
hidronefrosis, abscesos Pos resolución
Cistouretrografìa Miccional
Seriada (CUMS)
RVU, disinergia vesical Estudio general
Cistografía Isotópica RVU Estudio inicial
en mujeres
Gammagrafía renal con
DMSA
Cicatrices renales (50%)
EN los siguientes 6mC. Ochoa Sangrador, S. Málaga Guerrero, Panel de Expertos de la Conferencia de Consenso y
Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso, Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la
Infancia”, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 517-525, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70718-X.
(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S169540330770718X)
SeguimientoECO de vías urinarias tras una primera ITU AFEBRIL:
Cistouretrografìa Miccional Seriada (CUMS):
Gammagrafía DMSA
•Evolución atípica •Existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) familiar
•Signos clínicos de disfunción del tracto urinario inferior
•Palpación de masas renales o globo vesical
•Diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario
•Creatinina elevada•Bacteriemia•ITU recurrente•Germen distinto de E. coli
•Hidronefrosis•Cicatrices Renales•Hallazgos que hagan sospechar RVU de alto grado
•Hallazgos que hagan sospechar uropatía obstructiva
•Recurrencia de ITU Febril (Evidencia insuficiente)
•Evolución atípica (persistencia de la fiebre > 48 horas).
•Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
•Masa abdominal o vesical.•Niveles de creatinina elevados.•Septicemia.•ITU por un microorganismo distinto a E. coli.
•Hallazgos patológicos en estudios de imagen previos (Eco, cistografía, DMSA).
Hannula A, Perhomaa M, Venhola M, Pokka T, Renko M, Uhari M. Long-term Follow-up of Patients After Childhood Urinary Tract Infection. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(12):1117-1122. doi:10.1001/archpediatrics.2012.1383.
ITU confirmada
Febril Afebril
ECO
FebrilFebril
Criterios de Riesgo
C. Pérez Méndez, C. Ochoa Sangrador, Grupo Investigador del Proyecto, Indicaciones de profilaxis antibiótica en la infección urinaria, Anales de Pediatría, Volume 67, Issue 5, November 2007, Pages 478-484, ISSN 1695-4033, 10.1016/S1695-4033(07)70715-4.
OMS:Solo para pacientes con ITU recurrente, hasta excluir anomalía urinaria coexistente:
•Nitrofurantoina 2.5mg/Kg •Trimetoprim/sulfametoxazol 2mg/Kg
Dosis única nocturna
OPS: Tratamiento de enfermedades infecciosas, 2011-2012, 5a. ed.
Profilaxis