Post on 08-Oct-2018
Ivabradina i Eplerenona en
Insuficiència Cardíaca
Félix Pérez Villa
Unitat d’Insuficiència Cardíaca
Hospital Clínic
β blockers in HF All-cause Mortality
0 200 400 600 800
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
Days
p<0.0001
Survival
Months
Mortality (%)
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
MERIT-HF (1999)CIBIS-II (1999)
COPERNICUS (2001)
Risk Reduction: 35%p<0.0001
Risk Reduction: 34%Risk Reduction: 34%
p=0.0062
Placebo
Carvedilol
.
100
90
80
60
70
50240 20161284 28
Months
% Survival
Flannery. Am J Cardiol 2008
Correlación entre cambio en FC con Betabloqueantes y Mortalidad
Flannery. Am J Cardiol 2008
Correlación entre FC con Betabloqueantes y Mortalidad
Clin Res Cardiol 2011;100:11
• “La Frecuencia Cardiacano es un marcador de riesgo, sino un factor de riesgo en Insuficiencia Cardiaca”
Concepto:
• “Reducir exclusivamente la Frecuencia Cardiaca mejora el pronóstico en Insuficiencia Cardiaca”
Hipótesis:
• Ivabradina reduce las hospitalizaciones por IC en un 26%.
• Tiene un efecto positivo sobre el remodelado ventricular.
• Mejora la calidad de vida en pacientes con IC.
Conclusiones
• ¿Porqué tomaban tan poco Betabloqueadorlos pacientes del SHIFT?
Pregunta:
.
Bristow M R et al. Circulation 1996;94:2807-2816
Copyright © American Heart Association
Bristow. Circ Res. 2011
• ¿Es relevante el beneficio de la Ivabradina en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca?
Pregunta:
MERIT-HFMetoprolol
CIBIS-IIBisoprolol
COPERNICUSCarvedilol
All-cause Mortality 34 34 35Heart Failure Death 49 26 NA
Sudden Death 41 44 44Heart Failure Hospitalizations
35 32 33
Comparison of B-blockers and IvabradineRelative Risk Reduction
MERIT-HFMetoprolol
CIBIS-IIBisoprolol
COPERNICUSCarvedilol
SHIFTIvabradine
All-cause Mortality 34 34 35 0Heart Failure Death 49 26 NA 26Sudden Death 41 44 44 0Heart Failure Hospitalizations
35 32 33 26
Comparison of B-blockers and IvabradineRelative Risk Reduction
• La frecuencia cardiaca es un marcador de mal pronóstico y también un factor que empeora el pronóstico de la IC.
Conclusiones
• Es más beneficioso reducir lafrecuencia cardiaca con un Betabloqueador, porque aumenta la supervivencia y reduce las hospitalizaciones.
Conclusiones
• Si fracasa el intento de aumentar Betabloqueadores, está indicado administrar Ivabradina si la FC es > 70.
Conclusiones
Aldosterona
Retención de NaRetención de aigua
Excreción de K+Excreción de Mg++
Fibrosis
Aldosterona
NEJM 1999;341:709
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
RALES: All-cause Mortality
12 24 months
Spironolactone
Placebo Mortality spironolactone: 35%Mortality placebo: 46%Relative Risk 0.69(95% CI 0.58-=.82) P<.001
Pro
babi
lity
of s
urvi
val
36
1663 pts CF III-IV; EF < 35% . Exclusion: Crea > 2,5 or K >5Spironolactone (25 mg/d) or Placebo. Follow-up: 24 months
NEJM 2003;348:1309
Eplerenone for LV dysfuncion after AMI(EPHESUS)
Mortality Eplerenone: 14.4 %Mortality placebo: 16.7%RR: 0.85
6642 pts 3-14 days post-AMI: EF < 40% and Heart Failure or Diabetis Eplerenone (43 mg/d) or Placebo. Follow-up: 16 months
- 37%
- 24%
- 42%
ESC 2011
NYHA clase II: BB + IECA + Eplerenona
- Reducción del 24% en Mortalidad global- Reducción del 42% en Hospitalizaciones
por IC
- Riesgo de Hiperpotasemia moderado (si se controla el K+)
Conclusiones
¿Funciona igual
Espironolactona?
• Mecanismo de acción común.
• Eficacia similar en ensayos clínicos con el mismo tipo de pacientes.
Condiciones para una “Clase” de fármacos:
Antman. Circulation 2003
¿Hay diferencias entre Espironolactona y
Eplerenona?
Espironolactona: Acción sobre Receptores
Mineralocorticoide: Antagonista
Glucocorticoide: Antagonista
Andrógenos: Antagonista
Progesterona: Agonista
Espironolactona: Efectos secundarios•R. Mineralocorticoide:
- Hiper K+
•R. Glucocorticoide:- Aumento Cortisol- Aumento HbA1
•R. Andrógenos/R.Progesterona:- Ginecomastia (dosis i tiempo dependiente)- Mastodinia- Impotencia- Anomalias menstruales
Eplerenona vs. Espironolactona: Acción sobre Receptores
Mineralocorticoide: 20 veces menos afinidad
Glucocorticoide: 10 veces menos
Andrógenos: 200 veces menos
Progesterona: 2000 veces menos
Espironolactona:
- Más hipotensor- Más Hiper K+- Ginecomastia (21%)- Mastodinia fem (21%)- Alt. Menstrual (11%)- Impotencia (6%)
Espiro 150 mg versus Eplerenona 250 mgEfecto en la TA sistólica (16 semanas)
Parthasarathy. J Hypertens 2011
Eplero 100 mg
Spiro 100 mg
NEJM 2004;351:543
Antialdosterónicos y HiperpotasemiaPrescripción de Espironolactona en IC
NEJM 2004;351:543
Antialdosterónicos y HiperpotasemiaIngresos por HiperK+
NEJM 2004;351:543
Antialdosterónicos y HiperpotasemiaMuertes por HiperK+
Espironolactona versus EplerenonaEfecto en Cortisol y Hb glicada
Yamaji. Am Heart J 2010
Pacientes con IC: Espiro 25 mg vs Eplerenona 50 mg
Espironolactona versus EplerenonaGinecomastia
Espironolactona versus EplerenonaAntagonismo de Testosterona
C=Control. S=Sorbitol. T=Testosterona. Sp=Espiro. E=Eplerenona
Espironolactona versus EplerenonaEfecto protector de Testosterona
Terapia con Testosterona en hombres con IC.Relación entre aumento de niveles de Testosterona y
mejoría en Capacidad funcional
Malkin. Eur Heart J 2006
• Espironolactona y Eplerenona tienen un mecanismo de acción común
• Han demostrado eficacia en ensayos clínicos, pero con poblaciones distintas de pacientes
Conclusiones
• Tienen mecanismos de acción diferenciales que podrían justificar una diferencia en mortalidad si se comparasen entre ellos
Conclusiones
• ¿Si sustituimos Eplerenonapor Espironolactonapodemos estar seguros de obtener el mismo resultado clínico?
….
Conclusiones
• ¿Si sustituimos Eplerenonapor Espironolactonapodemos estar seguros de obtener el mismo resultado clínico?
No
Conclusiones
MejoranSupervivencia
ReducenIngresosHospitalarios
IECA Si SiBeta-Bloqueadores
Si SiAntialdosteronicos-Espironolactona-Eplerenona
Si Si
Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca
MejoranSupervivencia
ReducenIngresosHospitalarios
Ivabradina No SiARA (+IECA) No SiDigoxina No Si
Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardiaca