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MEDICINA RESPIRATORIA
DrDr. . Jorge O Jorge O.. C Cánevaáneva
Cor PulmonaleCor Pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
Cor PulmonaleCor Pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
Jefe de NeumonologíaJefe de NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro
Jefe de NeumonologíaJefe de NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro
Jornadas Regionales de Neumonología Jornadas Regionales de Neumonología
Córdoba, Mayo 2006Córdoba, Mayo 2006
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Cor PulmonaleCor Pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
Cor pulmonale: definición
Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a Hipertrofia y dilatación del VD secundaria a HTP causada por enfermedades del parénquima HTP causada por enfermedades del parénquima pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no pulmonar y/o la vasculatura pulmonar, no relacionada con la mitad izquierda del corazón.relacionada con la mitad izquierda del corazón.
Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico tradicionalmente implica tradicionalmente implica HTP relacionada a enfermedad pulmonar HTP relacionada a enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva.obstructiva o restrictiva.
Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo se refiere a el desarrollo se refiere a el desarrollo de HTP aguda secundaria a TEP masivo.de HTP aguda secundaria a TEP masivo.
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Hipertensión pulmonar crónica. Adaptación ventricular derechaHipertensión pulmonar crónica. Adaptación ventricular derecha
VI VI
VI VI
VD VD
VD VD
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Hipertensión pulmonar crónicaHipertensión pulmonar crónica
Muscularización arteriolar distalMuscularización arteriolar distal TrombosisTrombosis in situ in situ
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Hipertensión pulmonar crónica.Hipertensión pulmonar crónica.Proliferación miointimal. Hipertrofia medialProliferación miointimal. Hipertrofia medial
A B
CD
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Ventrículo derechoVentrículo derechoComportamiento fisiopatológicoComportamiento fisiopatológico
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• Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico
BiomarcadoresBiomarcadores
EcocardiogramaEcocardiograma
Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
• Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo
BiomarcadoresBiomarcadores
EcocardiogramaEcocardiograma
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• Cor pulmonale crónicoCor pulmonale crónico
BiomarcadoresBiomarcadores
EcocardiogramaEcocardiograma
Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
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• Identificación tempranaIdentificación temprana
• Nivel de severidadNivel de severidad
• Factor pronósticoFactor pronóstico
• Guía de decisiones Guía de decisiones
Marcadores humoralesMarcadores humorales¿Para qué sirven?¿Para qué sirven?
Proveen información adicional a la clínica
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• Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP)Péptidos natriuréticos (ANP, BNP y CNP)
• Troponina T (TnT)Troponina T (TnT)
BiomarcadoresBiomarcadores
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• ANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíacoANP: primer péptido aislado de miocitos del tejido cardíaco
• Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)Otros: BNP (o B-type-NP), CNP (C-type-NP)
• ANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacosANP y BNP sintetizados por miocitos cardíacos
• Aumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de Aumentan por sobrecarga de presión y/o volumen de cámaras cardíacascámaras cardíacas
• Rol diagnóstico y terapéutico bien documentado en Rol diagnóstico y terapéutico bien documentado en insuficiencia cardíaca congestivainsuficiencia cardíaca congestiva
• Progresiva documentación en disfunción de VDProgresiva documentación en disfunción de VD
Péptidos natriuréticos, enfermedad Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derechorespiratoria y del ventrículo derecho
de Bold. de Bold. ScienceScience 1985; 230: 767-770 1985; 230: 767-770King. King. HeartHeart 2002; 87: 314-315 2002; 87: 314-315
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• Potencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTPPotencial modo no invasivo de evaluar al VD y la HTP
• Potencial rol en estrategias terapéuticas en HTPPotencial rol en estrategias terapéuticas en HTP
Aspectos importantes
Péptidos natriuréticos, enfermedad Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derechorespiratoria y del ventrículo derecho
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• Analizar aspectos :Analizar aspectos :
Objetivos
Péptidos natriuréticos, enfermedad Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derechorespiratoria y del ventrículo derecho
FisiológicosFisiológicos
DiagnósticosDiagnósticos
PronósticosPronósticos
TerapéuticosTerapéuticos
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ANPNH 2N-
COOH-
NH2
HOOC-
Urodilatin
BNP
CNP
H2N-
H2N-
HOOC-
HOOC-
ANPNH 2N- SerLeu
ArgArg
SerSer Cys
Phe
Gly
Gly Arg
Cys
Gly
ArgTyr
Asn
PheSer
Gly
LeuSer Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
AspMet
COOH-
SS
NH2
HOOC-
Thr
AlaPro
Arg SerLeu
ArgArg
TyrArg
PheSer
AsnCys
GlyLeu
Gly Ser Gin
Ala
Gly
IIe
Arg
AspMet
ArgGlyGly
Phe
Cys
SerSer
SS
Urodilatin
BNP
CNP
SS
SS
H2N-
H2N-
HOOC-
HOOC-
SerPro
LysMet
ValGin
Gly
CysGlySer Phe
GlyLeu
SerLys
GlyCys
Phe
HisArg
ArgLeu
ValLys
Cys
Gly
LeuGly Ser
GlyArg Lys
MetAsp
IIe
Ser
Ser
Ser
Cys
GlyLeu
Gly SerMet
Ser
Gly
IIe
Arg
AspLeuLysLeu
Gly
Arg
Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticos
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Péptidos NatriuréticosPéptidos NatriuréticosOrigen y estímulos para su liberación Origen y estímulos para su liberación
Burnett JC. J Hypertens 2000; 17(Suppl 1):S37-S43
PéptidoPéptido Origen Primario Origen Primario Estímulo para liberaciónEstímulo para liberación
ANPANP AurículaAurícula Distensión auricularDistensión auricular
BNPBNP Miocardio ventricularMiocardio ventricular Sobrecarga ventricularSobrecarga ventricular CNPCNP Endotelio Endotelio Stress endotelial Stress endotelial
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Efectos Fisiológicos del SRAA y del SPNEfectos Fisiológicos del SRAA y del SPN
Burnett JC. J Hypertens 1999; 17(Suppl 1): S37-S43
SRAA (SRAA (SistemaSistema ReninaRenina AngiotensinaAngiotensina AldosteronaAldosterona))
ActivacionActivacion de ATde AT1R1R
PorPor la la AngiotensinaAngiotensina IIII
VasoconstricciónVasoconstricción
RetenciónRetención de Nade Na++
AumentaAumenta la la liberaciónliberación de de aldosteronaaldosterona
AumentaAumenta el el crecimientocrecimiento celularcelular
AumentaAumenta la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática
SPN (SPN (SistemaSistema de de PeptidosPeptidos NatriuréticosNatriuréticos) )
ANP, BNPANP, BNPVasodilataciónVasodilatación
ExcreciónExcreción de Nade Na++
loslos nivelesniveles de de aldosteronaaldosterona
InhibeInhibe el SRAAel SRAA
InhibeInhibe la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática
CNPCNP VasodilataciónVasodilatación
la la proliferaciónproliferación del del musculomusculo lisoliso vascularvascular
loslos nivelesniveles de de aldosteronaaldosterona
SRAA (SRAA (SistemaSistema ReninaRenina AngiotensinaAngiotensina AldosteronaAldosterona))
ActivacionActivacion de ATde AT1R1R
PorPor la la AngiotensinaAngiotensina IIII
VasoconstricciónVasoconstricción
RetenciónRetención de Nade Na++
AumentaAumenta la la liberaciónliberación de de aldosteronaaldosterona
AumentaAumenta el el crecimientocrecimiento celularcelular
AumentaAumenta la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática
SPN (SPN (SistemaSistema de de PeptidosPeptidos NatriuréticosNatriuréticos) )
ANP, BNPANP, BNPVasodilataciónVasodilatación
ExcreciónExcreción de Nade Na++
loslos nivelesniveles de de aldosteronaaldosterona
InhibeInhibe el SRAAel SRAA
InhibeInhibe la la actividadactividad nerviosanerviosa simpáticasimpática
CNPCNP VasodilataciónVasodilatación
la la proliferaciónproliferación del del musculomusculo lisoliso vascularvascular
loslos nivelesniveles de de aldosteronaaldosterona
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BNPBNPActivaciónActivación
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
proBNP1-108
prohormona convertasaCorin
proBNP1-76 BNP32
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Péptidos natriuréticosPéptidos natriuréticosSeñal de transducciónSeñal de transducción
ANP BNP CNP
GTP cGMP
NPR-AGC
NPR-BGC
NPR-CGC
NEP Hidrólisis
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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Efecto de los péptidos natriuréticos en el riñónEfecto de los péptidos natriuréticos en el riñón
Relaja células
mesangiales
Vasoconstricción de
Art.eferente
Vasodilatación de
Art.aferente
Aparato Yuxtaglomerular
Celulas
endoteliales
Loop capilar
Los efectos
Angiot II
Vasopresina
Aldosterona
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• ANP y BNP : ANP y BNP : Na Na+ + diuresis diuresis
• Estiramiento miocárdico y sobrecarga de presión Estiramiento miocárdico y sobrecarga de presión biventricular biventricular niveles plasmáticos de péptidos niveles plasmáticos de péptidos natriuréticosnatriuréticos
• En ICC, En ICC, ANP corresponde a ANP corresponde a volumen auricular más que volumen auricular más que a presión de llenado ventriculara presión de llenado ventricular
• El estiramiento auricular es el mayor determinante de la El estiramiento auricular es el mayor determinante de la liberación de ANPliberación de ANP
• Otros: TA, edad, ingesta de sodio y función renalOtros: TA, edad, ingesta de sodio y función renal
Fisiología I
Péptidos natriuréticos, enfermedad Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derechorespiratoria y del ventrículo derecho
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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• BNP BNP en: en:
Fisiología II
Péptidos natriuréticos, enfermedad respiratoria y del ventrículo derecho
Disfunción del VI Disfunción del VI (Krishnaswamy. (Krishnaswamy. Am J Med Am J Med 2001; 111: 274-279)2001; 111: 274-279)
IAM IAM (Omland. (Omland. CirculationCirculation 1996; 93: 1963-1969) 1996; 93: 1963-1969)
Angor inestableAngor inestable (Yasue. (Yasue. Circulation Circulation 1994; 90: 195-203)1994; 90: 195-203)
HTAHTA (Kohno.(Kohno. Am J Med Am J Med 1992; 92: 29-34)1992; 92: 29-34)
HVIHVI (Nishikimi. (Nishikimi. HypertensionHypertension 1996; 28: 22-30) 1996; 28: 22-30)
Mujer > hombreMujer > hombre (Jensen. (Jensen. Scand J Clin Lab Invest Scand J Clin Lab Invest 1997; 57: 529-540)1997; 57: 529-540)
> Edad > Edad (Wallen. (Wallen. J Intern Med J Intern Med 1997; 242: 307-311)1997; 242: 307-311)
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BNP en enfermedad cardiorespiratoriaBNP en enfermedad cardiorespiratoria
• BNP mejor potencial que ANP
Menor costoTécnica más rápida
• Utilidad del BNP en el diagnóstico de la disnea respiratoria vs cardíaca en guardia
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Niveles de BNP en Pacientes con Disnea Niveles de BNP en Pacientes con Disnea Secundaria a IC o EPOCSecundaria a IC o EPOC
86 +/- 39
1076 +/- 138
0
200
400
600
800
1000
1200
BN
P p
g/m
L
EPOC IC
Causa de Disnea
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
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Admisión Hospitalaria y Niveles de BNPAdmisión Hospitalaria y Niveles de BNP
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
254 +/- 60
700 +/- 116
0
100
200
300
400
500
600
700
BN
P pg
/mL
No Hospitalizado Hospitalizados
Admisión
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BNP vs CF NYHABNP vs CF NYHA
0
200
400
600
800
1000
1200
Normal Class I Class II Class III Class IV12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3 (pg/mL)
Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
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Concentración de BNP y PronósticoConcentración de BNP y Pronóstico
Tsutamoto T. et al. Circulation 1997; 96:509-516
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50
BNP < 73 pg/ml
BNP > 73 pg/ml
Meses
So
bre
vid
a a
cum
ula
tiva
(%
)
p < 0.0001
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BNP vs FEVI por ecocardiografíaBNP vs FEVI por ecocardiografía
Log BNP (pmol/l)
LV
EF
(%
)
0
20
40
60
80
100
0 1.0 2.0 3.0
y=-0.7, p<0.001
Davis et al. Lancet 1994; 343: 440-4.
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BNP y Max VOBNP y Max VO2 2
Insuficiencia Cardíaca CrónicaInsuficiencia Cardíaca Crónica
JACC 2004; 43: 1584
So
bre
vid
a (%
)S
ob
rev
ida
(%)
Seguimiento (años)Seguimiento (años)
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BNP: análisis univariado
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001
Positive NegativePredictive Predictive Accuracy
Variable Sensitivity Specificity Value Value (%)
BNP Level (pg/ml)
80 98 (93-100) 92 (86-96) 90 (82-94) 98 (94-100) 95
100 94 (89-97) 94 (89-97) 92 (85-96) 96 (91-98) 94
115 90 (83-95) 96 (91-98) 94 (87-97) 94 (88-97) 94
120 90 (82-95) 96 (92-99) 95 (88-98) 93 (88-96) 94
150 87 (78-92) 97 (93-99) 95 (89-98) 91 (85-95) 93
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BNP en enfermedad respiratoria
• BNP BNP en EPOC hipoxémico (FEV en EPOC hipoxémico (FEV11 27%) > normales 27%) > normalesLang. Clin Sci (Lond) 1992; 83: 529-533
• BNP BNP en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonale en EPOC c/ cor pulmonale > EPOC s/ cor pulmonaleMorrison. JACC 2002; 39: 202-205Bando. Respir Med 1999; 93: 507-514Cabanes. Chest 2001; 120: 2047-2050
• EPOC reagudizado con BNP EPOC reagudizado con BNP > mortalidad > mortalidadIshii. Clin Chim Acta 2000; 3001: 19-30
• Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs Discrimina claramente disnea aguda por fallo de VI vs respiratoria (asma o EPOC)respiratoria (asma o EPOC)
Davis. Lancet 1994; 343: 440-444
• BNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga BNP no discrimina AÚN disnea respiratoria con sobrecarga del VD vs disnea cardíaca por fallo del VIdel VD vs disnea cardíaca por fallo del VI
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1)
• ANP y BNP ANP y BNP en HTPI y TEP > HTP por CIA en HTPI y TEP > HTP por CIA
• ANP y BNP se correlacionaron con:ANP y BNP se correlacionaron con:
Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208
PAPmPAPm PADPAD
PFDVDPFDVD RVPRVP
• Tto crónico vasodilatador Tto crónico vasodilatador RVP = RVP = VNP VNP
• En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBIdisfunción del PBI
• Iloprost inhalado Iloprost inhalado ANP correlacionado con ANP correlacionado con PAPm PAPm
Wiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136
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Test de vasoreactividad pulmonar con IloprostTest de vasoreactividad pulmonar con IloprostANP y cGMPANP y cGMP
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2)
• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870
• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD
• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico
Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653
• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547
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Hipertensión pulmonar idiopáticaHipertensión pulmonar idiopáticaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida
Nagaya. Nagaya. Circulation Circulation 2000; 102: 865-8702000; 102: 865-870
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (2)
• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870
• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD
• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico
Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653
• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3)
• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP
Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184
• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP
Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492
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Tromboendarterectomía pulmonarTromboendarterectomía pulmonarBNP : pre y postBNP : pre y post
Nagaya. Nagaya. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2002; 74: 180-4 2002; 74: 180-4
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Sobrecarga sistólica de VD y HTP (3)
• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP
Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184
• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP
Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492
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Disfunción de VI y VDComparación de valores de BNP
• En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy < 40%) (FEy < 40%)
Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488
• BNP en disfunción de VI (NYHA)BNP en disfunción de VI (NYHA)
Maisel. NEJM 347: 161-167
CF II = 389 pg/mlCF II = 389 pg/ml CF III = 640 pg/mlCF III = 640 pg/ml
• BNP en disfunción de VD = 260 pg/mlBNP en disfunción de VD = 260 pg/ml
• BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNBNP inversamente proporcional a FEy VD por RMN
Tulevski. Heart 2001; 86: 27-20
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MEDICINA RESPIRATORIA
Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1)
En ratones:En ratones:
Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983
• ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacoscardíacos
• BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíacaBNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca• Hipoxia Hipoxia ANP + BNP ANP + BNP
Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652
En ratas:En ratas:
• En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTPEn hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP
• Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxiaHTP inducida por hipoxia
Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688
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MEDICINA RESPIRATORIA
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Enfermedad respiratoria crónicaEnfermedad respiratoria crónicaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida
Leuchte. Leuchte. Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750 2006; 173: 744-750
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MEDICINA RESPIRATORIA
cGMPcGMPEstimulación múltipleEstimulación múltiple
BNP Iloprost
cGMP
Sildenafil
GTP
Activación de canales K+:Vasorelajación
Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336
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MEDICINA RESPIRATORIA
Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2)
En humanos:En humanos:
Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590
• Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxicaInfusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica
Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225
• En cor pulmonale En cor pulmonale PAPm PAPm
• Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriuréticopeptídico natriurético
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Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1)(1)
Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425
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MEDICINA RESPIRATORIA
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Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (2)(2)
Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425
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MEDICINA RESPIRATORIA
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Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (3)(3)
Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425
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Péptidos natriuréticosEstímulo de su actividad
• Análogos: nesiritideAnálogos: nesiritide
• Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatrilcandoxatril
Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194
Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100
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Troponina T (TnT)
• Señal de destrucción de proteínas contráctiles de Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitoscardiomiocitos
• En HTP discrimina subgrupos con diferentes En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)
• Marcador de eficacia terapéutica en HTPMarcador de eficacia terapéutica en HTP
Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848
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BiomarcadoresConclusiones
• Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VDy pronóstico en el compromiso de VD
• Valor de estratificaciónValor de estratificación
• Orientador de terapéuticaOrientador de terapéutica
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Cor pulmonale crónicoEcocardiograma
• Cavidades izquierdas de dimensiones normalesCavidades izquierdas de dimensiones normales
• Espesores parietales conservadosEspesores parietales conservados
• FSVI conservadaFSVI conservada
• Aplanamiento y desplazamiento del SIVAplanamiento y desplazamiento del SIV
• Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cmSevera dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm22
• Alteración de la relajación del VIAlteración de la relajación del VI
• Insuficiencia tricuspídea severaInsuficiencia tricuspídea severa
• PSAP estimada: 40 mmHgPSAP estimada: 40 mmHg
• Derrame pericárdico moderado, predominantemente Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámicoinferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico
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Cor pulmonale crónicoEcocardiograma
• Right atrial size and tricuspid regurgitation Right atrial size and tricuspid regurgitation
severity predict mortality or transplantation severity predict mortality or transplantation
in primary pulmonary hypertensionin primary pulmonary hypertension
Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4
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Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
• Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo
BiomarcadoresBiomarcadores
EcocardiogramaEcocardiograma
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Cor pulmonale agudo: TEPBiomarcadores
• Las troponinas y los péptidos natriuréticos son Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria.intrahospitalaria.
• El nivel de corte para las troponinas son menores que El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM.para el IAM.
• El valor de corte del péptido (BNP) que predice una El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.
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Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma
• Directa visualización del tromboDirecta visualización del trombo
• Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha
• Hipokinesia ventricular derechaHipokinesia ventricular derecha
• Motilidad anormal del septumMotilidad anormal del septum
• Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea
• Dilatación de la arterial pulmonarDilatación de la arterial pulmonar
• Ausencia de colapso inspiratorio Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferiorde la vena cava inferior
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Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma
Estratificación de riesgo
Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198
Mortalidad Mortalidad • BAJO RIESGO BAJO RIESGO
sin disfunción ventricularsin disfunción ventricular 4%4%
• SUBMASIVOSUBMASIVOcon disfunción ventricular y TA conservadacon disfunción ventricular y TA conservada 5 a 10 %5 a 10 %
• MASIVOMASIVOshock cardiogénico y disfunción ventricularshock cardiogénico y disfunción ventricular 30 a 40% 30 a 40%
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• La disfunción ventricular derecha es un factor La disfunción ventricular derecha es un factor
poderoso independiente de mortalidad poderoso independiente de mortalidad
intrahospitalaria .intrahospitalaria .
Estratificación de riesgo
ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386
Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma
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Cor pulmonale agudo: TEPConceptos
• Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.
Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276
• El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis.
Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479
Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806
• Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico.significativamente con el tratamiento trombolítico.
Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817
• El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado. sangrado.
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Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?
• Biomarcadores: Biomarcadores:
ConclusionesConclusiones
Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico
• Ecocardiograma: Ecocardiograma: Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico
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SIMPOSIO INTERNACIONALNUEVOS ENFOQUES EN HIPERTENSIÓN
ARTERIAL PULMONAR
2 de junio de 2006 8.00 a 18.00
Panamericano Buenos Aires
Hotel & Resort
Carlos Pellegrini 551, Buenos Aires, Argentina
Programa:
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
-ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
PULMONAR
Consulte el programa completo en:
www.fundacionfavaloro.org
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Dr. Jorge CánevaDr. Jorge Cáneva
Sección NeumonologíaSección Neumonología
Fundación FavaloroFundación Favaloro