Servicio Medicina CAULE 21. Diciembre. 2011 Interna · EPOC. Cor pulmonale. ... PAAF sin obtener...

Caso Clínico Medicina Interna

Paula Dios Díez 21. Diciembre. 2011

R3 M. Interna. CAULE

Servicio Medicina Interna

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MI: Varón, 87 a. Ingresa por deterioro general.

Antecedentes personales:   Alérgico a Penicilina y derivados.   HTA. ACxFA crónica. ICC   EPOC. Cor pulmonale.   Hernia de hiato. E. Paget. Li�asis renal.   IQ: RTU prostá�ca   TTO: Ditropan, Digoxina, Proscar, Aldactone, Zyloric, Nolo�l, Fosavance, Furosemida, Pantoprazol, Enalapril, Paracetamol, Lormetazepam. Sintrom


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Enfermedad actual. 1er ingreso

Cuadro de deterioro progresivo en los úl�mos 10 días. Incapacidad para la deambulación, postración. Fiebre. Epistaxis llama�vas en su domicilio.

  Exploración �sica: MEG, fiebre, taquipnea en reposo con O2. ACP: Arrítmico a 90 l.p.m con soplo sistólico panfocal. Hipoven�lación campo derecho. Abdomen normal. Edemas MMII.


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Pruebas complementarias 1er ingreso

  Hemograma: Hb 8.4 gr/dl, NN Re�s 3.8%. VSG 70 Coagulación normal.

  Bioquímica: Urea 79, Crea�nina 1.8, Hierro 14, ferri�na 134, Vitamina B12 y Ácido Fólico normales. Beta 2 Micro globulina 8.74

  Proteinograma: Proteínas totales 6.5, Albúmina 2.3, Beta 1.2, Gamma 1.7


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Pruebas de imagen 1er ingreso

  Rx tórax: ensanchamiento medias�no superior

  TAC tóraco-‐abdominal: Bocio intratoracico. Hipertensión pulmonar. Paquipleuri�s difusa con perdida volumen pulmón derecho. Masa de 3 cm hilio derecho con obstrucción del bronquio intermediario y parcial bronquio LSD. Patrón en vidrio deslustrado y áreas de fibrosis en todo el campo pulmonar derecho. Enfermedad de Paget en pelvis derecha.


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  EKG: Ritmo sinusal. BRDHH   Ecocardiograma : Cardiopa�a hipertensiva.

Regurgitación tricuspídea con HTP moderada-‐severa en reposo.

  Ecogra�a de arterias temporales: Normales.

  Gammagra�a con galio: Captación patológica en pulmón derecho.


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Evolución 1er ingreso

  Recibe tratamiento an�bió�co empírico que se suspende tras la llegada de hemocul�vos y urinocul�vo nega�vos y resolución de la fiebre.

  Precisó 2 transfusiones. Se sus�tuye Sintrom por Clexane.

  Se acuerda no realizar estudios


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5 meses después: 2º ingreso

  Enfermedad actual: fiebre e inflamación a nivel malar derecha que ha recibido tratamiento domiciliario con Amoxicilina-‐ Clavulánico, sin mejoría

  Exploración �sica: Se aprecian datos de insuficiencia respiratoria. Inflamación naso-‐geniana derecha y rinorrea purulenta. Arrítmico a 70 lpm, roncus e hipoven�lación leve. Abdomen normal. Ligeros edemas maleolares.


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Pruebas complementarias 2º ingreso

  Hemograma: Hb 11.4gr/dl, Leucocitos 5.300 (FN), Crea�nina 1.2, GOT 58, GPT 50, Bilirrubina total 0.8 FA 108, GGT 34

  Rx tórax: Calcificación pleural hemitórax derecho con pérdida de volumen del pulmón derecho y veladura del mismo, iden�ficada en estudio previo sin modificaciones.


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  Rx de senos paranasales: Veladura del seno maxilar y frontal del lado derecho y dudosa del lado izquierdo.

  TAC de senos paranasales: Ocupación total de senos maxilar, frontal y etmoidal del lado derecho con obstrucción del infundíbulo del seno maxilar y del hiato semilunar derecho.

Pruebas complementarias 2º ingreso Servicio Medicina Interna

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  Interconsulta a ORL: Probable quiste nasogeniano derecho. Pansinusi�s que no precisa tratamiento quirúrgico en el momento actual. Se realiza PAAF sin obtener muestra.

  Recibe tratamiento con Levofloxacino inicialmente

con lenta respuesta. Se asocia Linezolid y esteroides. Remisión de la fiebre y mejoría de la inflamación malar derecha, causando alta por mejoría. Se prescribe Linezolid oral domiciliario.

Evolución 2º ingreso Servicio Medicina Interna

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3er ingreso (10 días después)

  Enfermedad actual: ingresa desde C. Ext. por fiebre, sospechándose cumplimentación deficiente del tratamiento an�bió�co.

  En la observación del paciente, no hay datos de insuficiencia respiratoria, persiste inflamación naso-‐geniana derecha. Examen cardiopulmonar sin cambios. Abdomen normal. Edemas en extremidades inferiores hasta rodilla


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  Analí�ca: Hb 9,9 (NN) Hb 7,4 transfusión. Cr 0.99 proBNP 12158

  Rx tórax: Aumento densidad base pulmonar derecha , ya conocida, con un discreto derrame pleural asociado.

  Rx senos paranasales: ocupación completa del seno frontal y maxilar derechos


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Evolución durante 3er ingreso

  Consulta a Cirugía Maxilofacial: Solicita TAC centrado en macizo cráneo-‐facial.

  Cul�vo exudado nasal: Pseudomona mul�R, sospechándose colonización.

  Se instaura tratamiento empírico con Vancomicina y esteroides mejoría


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4º ingreso (3 días después del alta)

  Reingreso por fiebre.

  Exploración �sica: Eupneico. Hemicara derecha edema�zada. Lesiones costrosas y tejido necró�co en fosa nasal dcha. ACP: Arritmia, crepitantes bibasales. Hepatomegalia de 2 traveses. Edemas hasta rodilla.


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Pruebas complementarias 4º ingreso

  Hemograma: Hb 10.1, L 2.500 (N 1.700), plaquetas 66.000   Bioquímica: Cr 0.9, urea GOT 65, GPT 45.   Microbiología:

–  Cul�vo de fro�s nasal: SAMS. –  Cul�vo de senos paranasales: Pseudomona aeruginosa. –  Hemocul�vos nega�vos. –  Urinocul�vo: E. coli, E. faecalis y Candida glabrata.

  TC torácico: Derrame pleural izq y derrame pericárdico


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En “resumen”...

  Varón 87 años, cardiópata, Paget, RTU próstata   Clínica de MEG, fiebre, tumefacción facial D y epistaxis   Hallazgos en p. complemtarias:

1. Masa hiliar D + derrame pleural D y pericárdico Galio patológico pulmón D

2. Anemia NN Pancitopenia (3.8% Re�s) Analí�camente b2-‐microglobulina, VSG, IRenal

3. Costras y tejido necró�co en fosa nasal D (sinusi�s)


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En “resumen”...

  Varón 87 años, cardiópata, Paget, RTU próstata   Clínica de MEG, fiebre, tumefacción facial D y epistaxis

(sinusi�s)   Hallazgos en p. complemtarias:

–  Masa hiliar D + derrame pleural D y pericárdico –  Galio patológico pulmón D –  Anemia NN Pancitopenia (3.8% Re�s) –  Analí�camente b2-‐microglobulina, VSG, IRenal –  Costras y tejido necró�co en fosa nasal D (sobreinfección)

 Sinusitis crónica D/ tejido necrótico

 Masa y derrame pleural

 Pancitopenia


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En “resumen”...

  Di�cil explicar todo por un solo cuadro…incluso 2!   Parece un cuadro crónico o poco agresivo


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Empezando por el pulmón…

1. Masa hiliar + derrame asociado:

– Neoplasia de pulmón (Adenoca, microcí�co…) –  Linfoma pulmonar. Bilateral. Galio.

Derrame.Pancitopenia. – Aspergilloma Galio –  TBC. Raro. D Pericárdico. Pancitopenia –  Colagenopa�a. (PAN, LES, EMTC…) VSG,

Afectación sistémica, anemia… – Mixto: Neoplasia + S. paraneoplásico


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Y en los senos…

2.Sinusi�s, sobreinfección de la lesión (Galio no capta) RMN: intensidad variable, vascularización…

  Neoplásico: linfoma (pancitopenia, masa, ID…)   Infeccioso (Galio: inespecífico)

–  TBC – Micosis:

  Aspergillus  Mucor   Granuloma candidiásico. desfigurante

–  Colagenopa�a: Poliposis nasal


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Y en los senos…

2.Sinusi�s, sobreinfección de la lesión

– Micosis:   Granuloma candidiásico.

– Desfigurante, crónico, relacionado con sepsis bacteriana – Afectación pulmonar: Neumonía En ocasiones, difuso: DD ICC, Pneumocys�s También puede aparecer como un micetoma


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Y en los senos…

2.Sinusi�s, sobreinfección de la lesión

– Micosis:   Aspergillus:

– Dx microbiológico + AP + radiológico – En la forma crónica, pocas hifas, di�cil Dx – Caracterís�co del paciente VIH – Aspergilloma en senos: �o farmacológico al menos que

invasión – La clínica nasal suele coincidir con la pulmonar


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Y en los senos…

2. Sinusi�s, sobreinfección de la lesión

– Micosis:  Mucor:

– Normalmente destruye el hueso. – Dx: en tejido por biopsia – Formas crónicas y en pacientes no diabé�cos

(neoplasias) – DD: Tumor orbitario (linfoma), trombosis pulmonar

blanda.


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Opción Pulmón Senos Otros

1 Neo Pulmón Linfoma

Linfoma Aspergillus / mucor

ICC

2 Aspergilloma Aspergillus ICC

3 TBC TBC / Micosis ICC


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Pruebas para llegar al diagnós�co…

Par�endo de un manejo conservador…:

Exploración ORL + Biopsia-‐cul�vo

Toracocentesis diagnós�ca

Analí�ca: 2 Determinaciones de galactomanano, AI, RFA, Orina 24 h

Mantoux-‐ INF-‐ TBC


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Pruebas para llegar al diagnós�co…

También podrían ayudar:

Fro�s + Médula ósea

Broncoscopia

TC Abdominal


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G R A C I A S F E L I Z N A V I D A D


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