LA ECOGRAFÍA EN EL CONTROL DE LA MADURACIÓN

Mariano Magallanes Bas

Maduración de FAV

• La creación de una fístula arteriovenosa conlleva un proceso de maduración

• El incremento del flujo se puede reconocer inmediatamente después de la cirugía como un thrill continuo a lo largo de la vena

• Aunque deben pasar varias semanas hasta que la vena se dilate y aumente de espesor

Guía de práctica clínica K/DOQI

FAV madura:

Debe encontrarse lo suficientemente desarrollada para permitir la punción tres veces a la semana con mínimo riesgo de complicaciones derivadas de la punción y permitir un flujo suficiente para realizar la diálisis

Maduración de FAV (DOQI)

Regla de los 6:

• Por lo menos 6mm de diámetro

• A menos de 6mm de profundidad

• Permitir un flujo mayor de 600 ml/min

Maduración de FAV

• La enfermería experimentada puede predecir la eventual maduración de la fístula en el 80%

• 53% de las FAVs no maduran adecuadamente para ser utilizadas para diálisis

Miller P. et al, Predictors of adequacy of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney International, Vol. 56 (1999)

Falta de maduración

• Insuficiente dilatación arterial (diabetes, arteriopatía)

• Insuficiente dilatación venosa (colaterales)

• Estenosis central (catéteres previos, marcapasos)

• Estenosis e hiperplasia intimal

Hiperplasia intimal. Fisiopatología

• Predisposición genética

• Fuerza tangencial (Shear stress)

• Diferencia de presión transmural

• Turbulencia

• Diferencia de compliance de venas y arterias

Roy-Chaudhury P, et al. Biology of arteriovenous fistula failure. J Nephrol. 2007 Mar-Apr; 20(2):150-63.

Guía Acceso vascular para Hemodiálisis (2016) S.E.N.

Nueva R 3.3.2)

Se recomienda efectuar un ED (ecodoppler) ante toda FAVn con desarrollo insuficiente evidenciado con la exploración física en la consulta ERCA

Ecodoppler

Puede predecir la probabilidad de maduración

• Más de 4mm de diámetro y flujo mayor de 500 ml/min, 94 % alcanza la maduración

Robbin M L, et al. Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology. 2002;225(1):59–64

Examen

• Clínico. Qué tipo de fístula?

• Ecodoppler color y pulsado

Modo B y color

• El plano transversal es útil para valorar la anatomía

Examen

• Arteria proximal a la anastomosis (medir flujo promedio) Arteria distal a la anastomosis (?)

• Anastomosis

• Vena diámetro, profundidad y longitud

• Venas axilar y subclavia

Arteria / Flujo

Ecodoppler

• El registro doppler pulsado debe realizarse en plano longitudinal

• La caja de la muestra doppler debe ser colocada en el centro del vaso

• El ángulo de insonación debe ser de 60º con respecto al eje del vaso

Medición

• FT: Frecuencia trasmitida

• FR: Frecuencia reflejada

• V: Velocidad del flujo sanguíneo hacia el transdutor

• θ: Angulo de insonación entre el haz de ultrasonido y la dirección de la sangre en movimiento

• C: Velocidad del sonido en el tejido

(FR − FT) = 2FT V cos θ C

Victoria Teodorescu, et al. Duplex Ultrasound Evaluation of Hemodialysis Access: A Detailed Protocol. International Journal of Nephrology Volume 2012

Anastomosis

Vena

Vena

Vena

Ecodoppler color

• Utilizar el color para detectar los sectores con mayor velocidad

• Ajustar la ganacia y PRF

Valoración de estenosis

Ratio PSV estenosis/ proximal

• 2:1 en la arteria (inflow) o en vena (outflow) estenosis de 50%

• 3:1 en región yuxtaanastomótica estenosis de 50%

Heidi R. Umphrey et al, Dialysis Graft and Fistulae: Planning and Assessment. Ultras. Clin. 6, 2011

Conclusión

• Si en el examen clínico a las 4-6 semanas la FAV no ha madurado adecuadamente se debería realizar un ecodoppler para determinar las causas que han impedido el adecuado desarrollo y decidir conducta

Muchas gracias