Laparoscopia oncologia cadiz

J. M. Salmeán

CONGRESO NACIONAL DE CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA

GINECOLOGICAGINECOLOGICA

PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA EN ONCOLOGIA GINECOLOGICA, CURVA DE

APRENDIZAJE

Cádiz 17-19 de Octubre de 2.002

Javier Martínez Salmeán H.S.O.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIA Y ONGOLOGIA GINECOLOGIALAPAROSCOPIA Y ONGOLOGIA GINECOLOGIA

• Cáncer de ovario

• Cáncer de endometrio

• Cáncer de cérvix

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIA Y CANCER DE OVARIOLAPAROSCOPIA Y CANCER DE OVARIO

• Estadificación correcta.

• Citorreducción máxima.

• Quimioterapia adyuvante.

J. M. Salmeán

• Tto. quirúrgico estándar de estadios iniciales

• Estadificación tras cirugía incompleta ( ca. de ovario insospechado). GOG 9302

• Tumoraciones sospechosas

ESTADIOS INICIALES

J. M. Salmeán

Manolitsas TP., Clin Obstet Gynecol 2001; 44: 495-521

Nº MIN PELV PARA-AÓRT ESTANCIA COMPLICReich 90 1 300 11(uni) - 1 no

Childers 93 6 - - 6.3 (a.m.i) 1.3 noQuerleu 94 8 227 - 8.6 (a.r.) 2.8 noChilders 95 14 149 - - (a.r.) 1.6 1 les cavaSpirtos 95 4 193 19.8 7.9 (a.r.) 2.6 2 TVP, 2 obs.Pomel 95 10 313 6 (uni.) 8 (a.r.) 4.75 1 TEP, 1 hem.Chu 95 1 260 - - (a.r.) 2 no

Canis 97 1 - - - - -Possover 98 4 187 26.8 7.3 (a.r.) 5.6 2 les. Vasc., 1 int.

Dottino 99 3 130 11.9 3.7 (a.r.) 3.6 1 les cava

VALOR DE LA ENDOSCOPIA

EN CANCER DE OVARIO

J. M. Salmeán

• Lavado peritoneal / recogida de líquido libre

• Inspección cuidadosa de la cavidad abdominal

• Biopsias peritoneales múltiples

• HT extrafascial + DA

• Apendicectomía y omentectomía

• Linfadenectomía pélvica y para-aórtica

FIGO Cancer Commitee. Gynecol Oncol 1986; 25: 383

ESTADIFICACIÓN FIGO

J. M. Salmeán

• Indicaciones absolutas:• Estadio lV• Mtx. > 1 g. irresecable (porta,

mesentérica sp.)• Indicaciones relativas (al menos 2):• Incontables Mtx. peritoneales• Carga tumoral total > 1 Kg.• Placas peritoneales metastásicas > 10 g.• Ascitis > 5 l.• WHO performance state 2-3

Vergote I. Semin Surg Oncol 2000; 19: 49-53

QT. NEOADYUVANTE

J. M. Salmeán

EORTC 55971

ESTADIO lllC - lVESTADIO lllC - lV

Citorreducción máxima

óptima: platino+paclitaxel x 6

Subóptima: platino +paclitaxel x 3 + citorreduc. 2 ia

Neoadyuvancia: platino+paclitaxel x 3

progresión

respuesta o estabilización: citorred. 2 ia + 3 ciclos

J. M. Salmeán

• Tto. quirúrgico estándar de estadios iniciales

• Estadificación tras cirugía incompleta ( ca. de ovario insospechado). GOG 9302

• Tumoraciones sospechosas

ESTADIOS INICIALES

J. M. Salmeán

• No extirpar si riesgo de rotura

• Disponer de intraoperatoria

• Completar cirugía inmediatamente si es cáncer

• No demorar excesivamente la cirugía definitiva ni el tratamiento Qt.

TUMORACIONES SOSPECHOSAS

J. M. Salmeán

• Hasta que tengamos los resultados de estudios prospectivos aleatorizados la laparoscopia debe considerarse un método experimental en ca. ovario

• La cirugía citorreductora máxima sigue siendo el tratamiento de elección del cáncer de ovario. En los casos en que se pueda prever un citorreduccón subóptima la Qt. neoadyuvante puede desempeñar un papel importante

• Se deben seleccionar rigurosamente las masas anexiales que van a ser extirpadas por laparoscopia, y se debe estar preparado para la eventualidad de que sean malignas.

CONCLUSIONES

J. M. Salmeán

1988. FIGO. CA DE ENDOMETRIO1988. FIGO. CA DE ENDOMETRIO

• Enfermedad de clasificación quirúrgica. Modifica al enfoque.

• Ia, Ib, Ic G1 G2 G3

• Citología (+) III a

• N(+) pélvicos y III c aortocava

J. M. Salmeán

TRATAMIENTO ACONSEJADOTRATAMIENTO ACONSEJADO

Estadio IaG1 IbG1 HT + AB + Citología

CREASMAN Y COL.

Estadio Ic G1 y G2 G3 HT + AB + Citología + Linfadenectomía selectiva pélvica y aortocava.

Estadio II HT + AB + Citología + Linfadenectomía selectiva pélvica y aortocava.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO

• LASS.- Clasificación por etapas quirúrgicas del Ca de endometrio Estadio I asistida por laparoscopia.

• Citología.

• HT + AB.

• IC y G2 G3. Linfadenectomía selectiva pélvica y aortocava.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO

• LASS.- Es factible, viable, posible, realizable.

• Ventajas morbi-mortalidad.

• Mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASSLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASS

• Estudio en marcha / ca de endometrio.

GOG - Lap2. Summary last modifies 06/2002

• LASS frente a cirugía convencional en Estadio I.

• No hay resultados hasta el momento.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASSLAPAROSCOPIA Y CA DE ENDOMETRIO. LASS

• En la literatura de los 90 se adolece de estudios prospectivos, randomizados y con perspectiva de años para evaluar supervivencia y recidivas.

J. M. Salmeán

Hidlebaugh D.A. Orr R.KHidlebaugh D.A. Orr R.K

STAGING ENDOMETRIAL CANCER.

Clinical and Financial Comparison of Laparoscopic and Traditional Approaches.

The Journal of Reproductive Medicine, Inc. 1997; 42: 482-488.

Fallon Clinic and Saint Vincent Hospital, Worcester, Massachusetts.

J. M. Salmeán

STAGING ENDOMETRIAL CANCERSTAGING ENDOMETRIAL CANCER

• Retrospectivo n=93. 1990-1995.

• 29 dirigidas a LASS. Seleccionadas.

• 64 dirigidas a laparotomía.

• Homogéneo en edad, peso, grado e invasión.

J. M. Salmeán

LYMPHADENECTOMY PROCEDURES

Variable Laparotomy (N=16) LASS (N=8)

Patient weight (kg) 72,6 70,4

Paraarortic 15 0

Pelvic 5 8

Total 16 (25%) 8 (28%)

Hidlebaugh D.A. Orr R.KThe Journal of Reproductive Medicine. 1997

J. M. Salmeán

SURGICAL OUTCOMES

Variable Laparotomy (N=64) LASS (N=29)

Operative time (min) 138 (60-285) 158 (80-364)

Estimated blood loss (mL) 398 (50-2500) 291 (100-1300) Length of stay (d) 5,1 (3-14) 2.3 (1-7)

Hidlebaugh D.A. Orr R.K

The Journal of Reproductive Medicine. 1997

J. M. Salmeán

GEMIGNANI M. L. et al.GEMIGNANI M. L. et al.

LAPAROSCOPIC-ASSISTED VAGINAL HYSTERECTOMY

FOR ENDOMETRIAL CHARGES.Clinical Outcomes and Hospital Charges.

Gynecologic Oncology 73, 5-11 (1.999).

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL LAPAROSCOPI-ASSISTED VAGINAL HYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCERHYSTERECTOMÝ FOR ENDOMETRIAL CANCER

PATIENT CHARACTERISTICS

Variable LASS LaparotomyMean age (years) 59,6 60,7Mean weight (kg) 71.3 81,9 Range (43-117) (38-200)

GEMIGNANI et al.Gynecologic Oncology. 1.999

J. M. Salmeán

PATIENT CHARACTERISTICSVariable LASS Laparotomy

FIGO stageI 63 201II 2 26III 4 24

Grade1 57 1572 10 533 2 41

GEMIGNANI et al.Gynecologic Oncology. 1.999.

J. M. Salmeán

OPERATIVE DATA AND CHARGES

Variable LASS Laparotomy

Lymph node sampling (%) 11/69 (16%) 113/251 (45%)

OR time 214.6 min 144.5 minEstimated blood loss 219 cc 215 ccLength of stay (median) 2 days 6 daysTotal charges $11.826 $15,189

J. M. Salmeán

• LASS es factible en un selecto grupo de pacientes porque no es aplicable a todas las enfermas en estadio I, muchas no van a ser candidatas. La linfadenectomía selectiva paraaórtica es técnicamente más difícil cuando se usa la laparoscopia.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

J. M. Salmeán

BIDZIÑSKI M., METTLER L. BIDZIÑSKI M., METTLER L.

ENDOSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND

LAVH IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIAL CANCER.

Eur. J. Gynaec. Oncol. XIX. N.1 1998.

Warsaw - Poland. University of Kiel. Germany.

J. M. Salmeán

METTLER L. METTLER L.

LAPAROSCOPIC LYMPH NODE DISSECTION.

Gynaecological Endoscopy 1.999. 8, 153-159.

University of Kiel. Michaelisstr. 16, Kiel Germany.

J. M. Salmeán

MAGRIÑA J.F. et alMAGRIÑA J.F. et al

LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC

HYSTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-OOPHORECTOMY FOR

ENDOMETRIAL CANCER: MORBIDITY AND SURVIVAL .

Am J. Obstet Gynecol. 1999. 181: 2, 376-381.

Mayo Clinic Scottsdale.

J. M. Salmeán

LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC LYMPHADENECTOMY AND VAGINAL OR LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY WITH BILATERAL SALPINGO-

OOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCEROOPHORECTOMY FOR ENDOMETRIAL CANCER

MAGRIÑA J.F.Am. J. Obstet Gynecol. 1999.

FIGO SURGICAL STAGINGStage Patients (No)

I 45 (80,4%)A 6 (10,7%)B 31 (55,4%) C 8 (14,3%)

II 3 (5,5 %)A 1 (1,8 %)B 2 (3,6%)

J. M. Salmeán

FIGO SURGICAL STAGINGStage Patients (No)

III 6 (10,7%)A 1 (1,8%)C 5 (8,9%)

IVB 2 (3,6 %)

TOTAL 56 (100,0 %)

J. M. Salmeán

• Retrospectiva 5 años.

• LAVH o vaginal más linfadenectomía pélvica, aórtica y exploración abdominal.

• Linfadenectomía pélvica: 55

• Linfadenectomía aórtica: 20.

J. M. Salmeán

• 7 conversiones a laparotomía (12%).

• Tiempo: 194.1 (105 - 570).

J. M. Salmeán

IMPACT OF RISK FACTORS ON OVERALL SURVIVAL

RISK FACTOR Patients 2-y overall survival

Grade 1 13 100.0

Grade 2 27 81.3

Grade 3 16 61.1

Depth of myometrial invasion

Endometrium only 6 100.0

< 50% 33 86.2

> 50% 17 60.8

J. M. Salmeán

IMPACT OF RISK FACTORS ON OVERALL SURVIVAL

RISK FACTOR Patients 2-y overall survival

Positive nodes

Any 7 22.2

None 49 86.4

FIGO stage

IA 6 100.0

IB 31 87.2

IC 8 85.7

J. M. Salmeán

• Es una buena técnica, preferible a la abierta, pero lo deben realizar ginecólogos con experiencia en cirugía oncológica por laparotomía y manejo de la cirugía endoscópica.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

MAGRIÑA J.F.

J. M. Salmeán

• El protocolo quirúrgico estándar en Cáncer de Endometrio Estadio I se incumple frecuentemente en el abordaje laparoscópico.

CONCLUSIONES CONCLUSIONES LAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIO

J. M. Salmeán

• No hay ensayos clínicos bien diseñados para evaluar la factibilidad del estadiaje quirúrgico y la supervivencia.

• GOG Lap2

CONCLUSIONES CONCLUSIONES LAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIO

J. M. Salmeán

• Selección de pacientes: 50%.

• Ginecólogo oncólogo experto en cirugía endoscópica.

• Seguir protocolo estandarizado de la GOG.

CONCLUSIONESCONCLUSIONESLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIOLAPAROSCOPIA / CA ENDOMETRIO

J. M. Salmeán

• Histerectomía radical + Linfadenectomia pélvica.

• Schauta método + Linfadenectomia pélvica.

• Traquelectomia vaginal + Linfadenectomía pélvica.

• Estadiaje linfático en estadios avanzados.

CA DE CERVIXCA DE CERVIXABORDAJE LAPAROSCOPICOABORDAJE LAPAROSCOPICO

J. M. Salmeán

Laparoscopia oncologia cadiz

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