Transcript of Los síndromes paraneoplásicos son manifestaciones a distancia de un tumor que no se deben a...
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- Los sndromes paraneoplsicos son manifestaciones a distancia de
un tumor que no se deben a invasin ni a metstasis tumorales. Pueden
presentarse antes, despus o simultneamente al diagnstico del tumor
y siguen un curso paralelo al mismo. Entre un 7%-15% de los tumores
desarrollan un sndrome paraneoplsico 3 y que un 1% de los tumores
presentan como primera manifestacin una lesin cutnea. De modo que
al diagnosticar una de estas enfermedades cutneas est indicada la
bsqueda del tumor oculto, en algunos casos con un estudio dirigido,
como en la acantosis nigricans, hacia el tracto gastrointestinal o
en la osteoartropata hipertrfica hacia el pulmn
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- La definicin clsica deriva de los criterios que Curth postul en
1976 para establecer la asociacin entre la dermatosis y el tumor:
a) ambas enfermedades se desarrollan aproximadamente a la vez. b)
siguen un curso paralelo. c) en algunos casos la dermatosis no
sigue el mismo curso que el tumor porque la dermatosis y el tumor
son parte de un sndrome gentico: Genodermatosis. d) un tipo tumoral
especfico se asocia a algunas dermatosis. e) la enfermedad cutnea
es poco frecuente. f) ambas enfermedades se presentan en asociacin
significativa.
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- ETIOLOGA La etiologa es desconocida en la mayora de los casos,
aunque existen varias teoras sobre cmo pueden actuar los tumores
para causar este tipo de manifestaciones. Se cree que en algunos
casos las manifestaciones cutneas presentan su origen en la
produccin de sustancias por parte del tumor que pueden ser
hormonas, como en el glucagonoma, citocinas o factores de
crecimiento. Dentro de la teoras inmunolgicas se citan
interacciones antgeno anticuerpo por anticuerpos que se forman
contra determinantes tumorales y que reaccionan de forma cruzada
con antgenos epiteliales o respuestas aberrantes del husped frente
a determinados tumores que causen autoanticuerpos.
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- DERMATOSIS PARANEOPLSICAS Acantosis nigricans Placas
hiperpigmentadas de coloracin gris marroncea, pruriginosas y
aterciopeladas que aparecen de forma simtrica en regiones
intertriginosas: axilas, cuello, perin, fosa antecubital, areolas y
ombligo. En un 30% de los casos se afecta tambin la mucosa,
principalmente a nivel labial y bucal. Tambin puede asociar
hiperqueratosis en palmas, codos y rodillas.
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- Un 90% de los casos de acantosis nigricans paraneoplsicos se
asocian a adenocarcinomas abdominales, siendo el 60% de stos de
localizacin gstrica. Tambin se asocian a adenocarcinomas de pulmn y
mama. Clnicamente los casos paraneoplsicos se presentan igual que
los casos benignos, pero se caracterizan por aparecer a partir de
los 40 aos, de forma sbita, ser ms extensos y graves, y afectar a
las mucosas.
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- En el 17% de los pacientes aparecen antes de que se
diagnostique el tumor, en el 61% simultneamente y en el 22%
restante despus y generalmente en relacin con metstasis. En su
patogenia se han implicado los factores de crecimiento; el factor
de crecimiento parecido a la insulina en los casos asociados a
hiperinsulinismo y un factor de crecimiento tumoral alfa en las
acantosis nigricans paraneoplsicas. Es caracterstico que con el
tratamiento del tumor no suelen mejorar las lesiones cutneas.
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- Acantosis palmar Son lesiones localizadas en las palmas y cara
anterior de los dedos, de aspecto aterciopelado y con aumento de
los surcos que se asemejan al intestino bovino, de ah su nombre de
tripe palms. Aparecen en tres cuartas partes de los casos de
acantosis nigricans, por lo que se cree que es una manifestacin
menor de sta. Se asocia en el 90% de los casos a tumores, siendo
los ms frecuentes el de pulmn y gstrico.
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- Acroqueratosis paraneoplsica o sndrome de Bazex Fue descrita
por primera vez por Bazex en 1965 en un caso de carcinoma de seno
piriforme. Placas hiperqueratsicas, eritemato-violceas y
psoriasiformes que aparecen de forma simtrica en regiones acrales:
margen dorsal de los dedos, puente nasal y pabelln auricular.
Asocia hiperqueratosis palmoplantar y alteraciones ungueales como
distrofia, paroniquia e incluso prdida de las uas.
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- Acroqueratosis paraneoplsica o sndrome de Bazex Se presenta
casi en la totalidad de los casos asociada a tumores,
principalmente carcinomas epidermoides de cavidad oral, tracto
respiratorio superior y gastrointestinal alto. Tambin se ha
descrito en pacientes con adenopatas cervicales neoplsicas con
primario oculto. La dermatosis precede al diagnstico del tumor en
meses o aos y evoluciona paralelamente a este en cuanto a
crecimiento y remisiones, por lo que la escisin tumoral es su
tratamiento aunque tambin responde al etretinato.
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- Signo de Leser-Trlat Aparicin brusca de mltiples queratosis
seborreicas en tronco o el aumento en nmero o tamao de las ya
existentes. Aparece en pacientes con edad media de 60 aos y se
asocia a adenocarcinomas, en el 40% de los casos de localizacin
gstrica, y tambin a linfomas.
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- Ictiocitosis adquirida Es una erupcin seca generalizada o
localizada en tronco y miembros, caracterizada por escamas. Los
casos adquiridos se presentan generalmente a partir de los 20 aos,
esto la distingue de la ictiosis vulgar que es hereditaria
autosmica dominante y se presenta desde unos meses despus del
nacimiento. Puede ser secundaria a frmacos y enfermedades benignas
o paraneoplsica asociada a linfoma de Hodgkin y otras neoplasias
hematolgicas. Las manifestaciones paraneoplsicas suelen aparecer en
varones. Se diagnostica simultneamente o posterior al tumor, pero
rara vez antes.
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- Prurito Cuando se presenta como cuadro paraneoplsico est
asociado a tumores hematolgicos como: linfoma de Hodgkin (25%-30%
de los pacientes con linfoma de Hodgkin presentan prurito),
leucemia linfoide o micosis fungoide. Hay que estudiar los casos de
prurito no explicado por otras causas, principalmente en pacientes
de edad avanzada.
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- ENFERMEDADES ERITEMATOSAS Eritema gyratum repens El eritema
Gyratum repens se caracteriza por presentar lesiones eritematosas,
pruriginosas y con descamacin. Adoptan forma de anillos
concntricos, que migran por el tronco y la regin proximal de los
miembros a razn de 1 cm al da. Fue descrito por primera vez en 1952
por Gammel en una paciente con una neoplasia mamaria. Presenta, en
la mayora de los casos, origen paraneoplsico, siendo el tumor ms
frecuente el de pulmn, seguido por esfago y mama.
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- Eritema necroltico migratorio Ppulas eritematosas y
pruriginosas que se agrupan formando placas en cara y perin. En su
evolucin presentan vesculas y ampollas flcidas en la regin central
que acaban erosionndose y dan lugar a costras. Asocia tambin
glositis, estomatitis angular y sntomas sistmicos: prdida de peso,
anemia, diabetes mellitus, trombosis. Se relaciona con el tumor
pancretico de clulas alfa productor de glucagn. Suele presentarse
cuando el tumor est en fase metastsica, ya que se relaciona con el
nivel de glucagn y la masa tumoral.
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- Eritrodermia Consiste en un enrojecimiento cutneo extenso que
puede llegar a ser generalizado. Aunque la mayora de las veces es
secundaria a enfermedades cutneas benignas hasta en un 4%-21% puede
asociarse a tumores, siendo los ms frecuentes los hematolgicos como
en el caso del sndrome de Szary del linfoma cutneo de clulas
T.
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- DERMATOSIS NEUTROFLICAS Sndrome de Sweet Cuadro sistmico que
cursa con fiebre, neutrofilia y lesiones cutneas descrito por
primera vez por Sweet en 1964. Los hallazgos cutneos consisten en
la aparicin de unas placas nodulares de 1-3 cm de dimetro,
eritematosas y dolorosas que se presentan predominantemente en cara
y miembros superiores. Puede asociar tambin artritis, conjuntivitis
y epiescleritis.
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- Sndrome de Sweet Se asocia en un 10%-20% de los casos con
tumores, siendo factor de riesgo para ello el sexo masculino y la
edad avanzada. Lo ms frecuente es que se presente junto a
leucemias, pero tambin hay casos descritos de asociacin a sndromes
mieloproliferativos, linfoproliferativos e incluso carcinomas.
Puede presentarse antes o despus del diagnstico del tumor, pero
generalmente su diagnstico es simultneo o seal de una
recidiva.
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- Pioderma gangrenoso El pioderma gangrenoso es una enfermedad
cutnea en la que lo primero que aparece es una ppula o pstula
dolorosa. Esta evoluciona a un ndulo eritemato-violceo, que se abre
dando lugar a una lcera de contorno irregular, violceo, con exudado
purulento estril en una base necrtica.
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- Pioderma gangrenoso El estudio microscpico presenta una
vasculitis linfoctica al inicio y un infiltrado neutroflico en las
lesiones antiguas. En un 7% de los casos la lesin cutnea se asocia
a tumores, generalmente de tipo hematolgico: leucemia mieloide
aguda, mielodisplasias, enfermedades mieloproliferativas y
paraproteinemias.
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- ENFERMEDADES AMPOLLOSAS Pnfigo paraneoplsico Termino acuado por
Anhalt et al en una revisin en 1990 que se refiere a lesiones
mucocutneas atpicas parecidas al eritema exudativo multiforme, con
gran alteracin mucosa y con anticuerpos circulantes. Son erupciones
papuloescamosas, pruriginosas, de amplia distribucin que
evolucionan a vesculas y ampollas que finalizan con la erosin. Es
frecuente que afecten a las palmas y plantas. En la mucosa oral hay
vesculas o erosiones muy dolorosas y en ocasiones hay conjuntivitis
erosivas.
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- Se asocia, en la mayor parte de los casos, a neoplasias
linfoproliferativas de clulas B: leucemia linfoctica crnica y
linfoma no hodgkiniano. En algunos casos se han asociado otros
tumores como leucemia mieloctica crnica, sarcoma y carcinoma
epidermoide de pulmn. Adems se ha asociado a tumores benignos como
el timoma y en el caso de los adolescentes y nios es frecuente la
enfermedad de Castelman.
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- ALTERACIONES VASCULARES Tromboflebitis superficial migratoria o
sndrome de Trousseau Es una tromboflebitis superficial, migratoria
y recurrente descrita por primera vez por Trousseau en 1860.
Clnicamente se presenta como ndulos eritemato- violceos,
localizados a lo largo del trayecto de una vena superficial. Afecta
preferentemente a varones por encima de los 35 aos. Se asocia hasta
en un 50% a tumores, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma
pancretico. Aunque puede ser signo de debut del tumor en la mitad
de los casos, ya existen metstasis cuando se presenta la
flebitis.
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- Sndrome carcinoide Hasta un 75% de los pacientes con sndrome
carcinoide presentan flushing o enrojecimiento transitorio de la
cara y parte superior del tronco de 10 a 30 minutos de duracin,
asociado a edema facial. Se precipita por determinadas situaciones
como el estrs y la ingesta de sustancias como picantes, alimentos
calientes, chocolate, alcohol, queso y tomate. Adems, existen otros
sntomas a nivel cutneo como telangiectasias, cianosis y dermatitis,
parecida a la pelagra, y sntomas extracutneos como dolor abdominal,
diarrea, broncoespasmo y fallo del ventrculo derecho.
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- En la patogenia se implican pptidos bioactivos secretados por
el tumor como el pptido intestinal vasoactivo (VIP), bradiquinina,
prostaglandinas, etc. Se presenta asociado a los tumores
carcinoides. En el carcinoide intestinal aparece en fases avanzadas
cuando hay metstasis hepticas, ya que la circulacin portal degrada
los pptidos activos. En el broncognico y ovrico se presenta en
fases iniciales, ya que liberan las sustancias al torrente sanguneo
sin pasar por el sistema portal.
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- Vasculitis Las vasculitis cursan con lesiones de prpura
palpable que se presentan asociadas a neoplasias hematolgicas.
Estas lesiones se deben a depsitos de inmunocomplejos en el
endotelio vascular, generalmente en vasos de pequeo calibre,
excepto en las asociadas a leucemia de clulas peludas que afecta a
arterias de mediano calibre.
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- ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO DEL PELO Hipertricosis lanuginosa
adquirida Consiste en la aparicin sbita de pelo fino, no medular ni
pigmentado (similar al lanugo) en cara y orejas, que progresa hasta
cubrir todo el cuerpo, excepto regin genital, palmas y
plantas.
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- Hipertricosis lanuginosa adquirida Se asocia a otros sntomas
como hiperqueratosis, alteracin de la pigmentacin y a otros
sndromes paraneoplsicos como acantosis nigricans, signo de
Leser-Trlat e hiperqueratosis palmoplantar. Se relaciona con el
carcinoma pulmonar y de colon, y con menos frecuencia con el de
tero y los linfomas. Suele aparecer cuando el tumor esta
diseminado, por lo que su supervivencia es escasa.
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- ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS Dermatomiositis La
dermatomiositis (DM) se define como una miopata inflamatoria
idioptica que asocia lesiones cutneas caractersticas. La alteracin
muscular se presenta como debilidad proximal, simtrica y progresiva
que cursa con elevacin de la creatinfosfocinasa (CPK) y a veces de
la aldolasa, y con un electromiograma (EMG) y una biopsia muscular
caractersticas.
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- Dermatomiositis Las lesiones cutneas patognomnicas son el
eritema en heliotropo y las ppulas de Gottron en los dedos; tambin
permiten hacer el diagnstico cuando se asocian a miositis las
siguientes lesiones cutneas: telangiectasias periungueales,
sobrecrecimiento de la cutcula, infartos subungueales,
poiquiloderma, rash eritematoso y pruriginoso del cuero cabelludo y
la fotosensibilidad.
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- Desde 1975 que Bohan y Peter describieron por primera vez la
asociacin de las miositis con tumores, se han realizado muchos
estudios que han demostrado que la Dermatomiositis del adulto se
asocia en un 25% de los casos a tumores, presentando adems mayor
mortalidad. El riesgo relativo de asociar un tumor para un adulto
con Dermatomiositis es de 2,4 para varones y 3,8 para mujeres.
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- El tipo tumoral al que se asocia es variado y se asume que es
el tipo ms frecuente para las personas de esa edad, siendo estos
los tumores ginecolgicos en mujeres, principalmente el carcinoma
ovrico, y el carcinoma nasofarngeo en asiticos.
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- CONCLUSIONES 1) Los sndromes paraneoplsicos son un conjunto de
enfermedades cutneas que aparecen como manifestacin a distancia de
un tumor y no se deben a invasin ni a metstasis tumorales. 2) El
conocimiento de estas dermatosis nos permite diagnosticar
precozmente el tumor al que se asocian, aumentando as la
supervivencia de nuestros pacientes.
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- CONCLUSIONES 3) Estos sndromes conforman un grupo abultado y
heterogneo de enfermedades, y que adems va cambiando conforme se
investiga en este campo. Por eso es importante actualizarse. 4)
Reconocer las caractersticas clnicas de estas lesiones y los tipo
tumorales a los que se asocian nos permite poner en marcha un
estudio de cribado ms eficiente y eficaz. 5) El mdico de Atencin
Primaria, siendo la puerta de entrada del sistema sanitario, es el
responsable de conocer este tipo de patologa y su manejo.
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- Los linfomas cutneos primarios son procesos linfoproliferativos
malignos de linfocitos T B- cuya primera manifestacin clnica es la
presencia de lesiones cutneas sin existir enfermedad extracutnea en
el momento del diagnstico, pudindose observar afectacin ganglionar
o visceral en el curso de la enfermedad.
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- La piel es la segunda localizacin (tras la localizacin
gastrointestinal) en frecuencia de aparicin de los linfomas
primarios extranodales. A diferencia de los linfomas ganglionares
no-Hodgkin que en su mayora son linfomas B, el 75% de los linfomas
primarios son linfomas T, siendo en dos tercios de los casos
micosis fungoide o sndrome de Sezary.
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- La incidencia de linfomas cutneos T presenta un progresivo
aumento siendo en la actualidad de 6.4 casos por millon, con una
relacin : de 1.9. La incidencia aumenta significativamente con la
edad, siendo la edad media de diagnstico los 50 aos y es 4 veces ms
frecuente por encima de los 70 aos.
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- Patognesis de los linfomas cutneos La piel contiene unas
caractersticas idneas para el desarrollo de linfomas, se calcula
que la piel normal contiene aproximadamente 1 milln de clulas T por
centmetro cbico, consecuentemente la piel es un rgano linfoide
importante ya que contiene el doble de clulas T que la sangre
perifrica.
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- Diagnostico de los linfomas cutneos primarios Estudios incluyen
examenes clnicos, radiolgicos, histolgicos y estudios moleculares.
Los pacientes con sospecha de linfoma cutneo primario deben
someterse a un examen clnico completo incluyendo estudios
radiolgicos torco-abdominales (Rx torax, TAC toraco- abdominal) y
examen de mdula sea, todos ellos en relacin con el diagnstico de
sospecha. Los estudios histolgicos. Deben realizarse estudios
inmunohistoquimicos con anticuerpos contra antgenos caractersticos
de las diferentes subpoblaciones celulares de los linfocitos,
macrfagos, clulas interdigitantes y dendrticas.
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- Clasificacin de los linfomas cutneos Existen diversas formas de
clasificar los linfomas, recientemente se ha ha llegado a un
consenso de clasificacin que agrupa la clasificacin de la OMS y
EORTC.
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- Linfomas cutneos de clulas T Micosis Fungoides Es la forma ms
frecuente de linfoma cutneo primario, se trata de un linfoma cutneo
de clulas T, frecuentemente epidermotropo que se caracteriza por
una proliferacin de linfocitos T de pequeo o mediano calibre con
nucleo cerebriforme. Fue inicialmente descrita en 1806 por Alibert
recibiendo su nombre del aspecto fungoide de las lesiones tumorales
cutneas. Tiene una incidencia de 0,29 casos /100.000 habitantes y
ao, con un pico de edad entre los 55 y 60 aos.
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- Las manifestaciones clnicas son muy varibles desde lesiones
nicas hasta la eritrodermia. La presentacin ms clsica es el
desarrollo de mculas y placas, bien delimitadas, eritematosas, con
descamacin variable con predileccin por localizarse en las nalgas y
otras reas protegidas de la luz solar. Las lesiones pueden
progresar hacia la formacin de placas y tumores. En muchas
ocasiones las lesiones son poiquilodrmicas con presencia de atrfia
epidrmica, telangiectasias y reas moteadas de hiper e
hipopigmentacin.
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- Formas clnicas de Micosis fungoide: La micosis fungoide tiene
un curso clnico indolente con una progresin lenta a lo largo de los
aos y a veces dcadas en que las lesiones pasa de un estadio macular
o eczematoso a el desarrollo de placas y tumores. Estadio tumoral:
consiste en la presencia de lesiones cutneas de mayor tamao,
eritematosas, azuladas, infiltradas, con frecuencia ulceradas,
asociadas a otras lesiones clnicas (maculares y en placas). Su
presencia indica un peor pronstico
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- Gentica: Tcnica de PCR/DGGE es posible demostrar la clonalidad
en hasta el 90% de los casos de linfoma cutneo de clulas T.
Pronstico y estadiaje de la micosis fungoide: La extensin de la
enfermedad puede ser variable as como la afectacin visceral, siendo
til la clasificacin TNM para el estadiaje de los pacientes con
micosis fungoide.
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- Pronstico y estadiaje de la micosis fungoide La micosis
fungoide si bien es un linfoma presenta en los estadios iniciales
tiene un buen pronstico y la evolucin a estadios en placa o tumoral
es impredecible. Los estadios cutneos iniciales (T1) tienen una
supervivencia superior a los 30 aos, falleciendo los pacientes por
otras causas. Cuando la afectacin es nicamente cutnea, se obtienen
buenas respuestas con tratamientos que pueden incluir la aplicacin
de corticoides tpicos, fototerapia con UVB o PUVA de forma aislada
o asociada a interferon alfa 2a.
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- Pronstico y estadiaje de la micosis fungoide Dado que los
linfocitos T neoplsicos son radiosensibles, la utilizacin de la
irradiacin corporal total de toda la superficie cutnea es muy til
en las fases iniciales de la enfermedad con respuestas superiores
al 90%. En pacientes con enfermedad avanzada es necesario realizar
una aproximacin teraputica multidisciplinar con tratamientos
dirigidos a la piel, tratamientos modificadores dela respuesta
biolgica y ocasionalmente radioterapia.
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- Sndrome de Sezary: Es una variante rara de linfoma cutneo de
clulas T, caracterizado por la eritrodermia muy pruriginosa
asociada a linfadenopata generalizada y la presencia en piel,
ganglios y sangre perifrica de linfocitos T atpicos (Clulas de
Sezary). El sndrome de Sezary se considera la forma leucmica y
eritrodrmica de la micosis fungoide. Afecta a personas ancianas de
ambos sexos y se caracteriza por el desarrollo de una eritrodermia
generalizada con descamacin fina y muy pruriginosa, que puede
cursar con hiperpigmentacin cutnea. El estudio inmunofenotpico
muestra la presencia de linfocitos T, con predominio de T
cooperadores (CD3+ CD4+, CD8-). El pronstico es generalmente malo
con una supervivencia media de entre 2 y 4 aos. El tratamiento es
por lo general poco satisfactorio, se obtienen resultados con PUVA
solo o asociado a Interferon alfa, o clorambucil y prednisona.
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- Opciones teraputicas en los linfoma cutneos de clulas T
Tratamiento local Tratamiento sistmico Corticoides topicos de alta
potencia PUVA/UVB/helioterapia Bexaroteno Mostaza nitrogenada
Radioterapia PUVA + Interferon alfa2b Metotrexate
Clorambucil/ciclofosfamida Bexaroteno Poliquimioterapia
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- Linfomas cutneos de clulas B Los linfomas B primarios cutneos
son mucho menos frecuentes que los linfomas T, representando entre
un 20- 25% de todos los linfomas primarios cutneos. Existen tres
formas principales: linfoma primario cutneo de la zona marginal,
linfoma primario cutneo del centro folicular y linfoma primario
difuso de clula grande tipo piernas.
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- Linfoma cutneo de clulas B de la zona marginal primario cutneo
Es una forma de linfoma indolente formado por clulas B pequeas,
como clulas de la zona marginal, clulas linfo- plasmocitoides y
clulas plasmticas. Clnicamente se caracteriza por el desarrollo de
ppulas, placas o ndulos, de color rojo o violceo, localizados
preferentemente en tronco, frecuentemente multifocales. Las
lesiones tienen tendencia a la recidiva pero su localizacin
extracutnea es muy infrecuente.
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