MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

AGUSTÍN BLANCO ECHEVARRÍA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

INTRODUCCIÓN

• Las intoxicaciones corresponden en torno al 2% de todas las urgencias médicas.

• No obstante a lo largo de los últimos años se ha constatado un incremento lento pero progresivo de los pacientes atendidos por intoxicaciones en los servicios de urgencia hospitalarios.

• Afecta fundamentalmente a pacientes jóvenes.

No intoxicaciones

Incremento lento de número de pacientes.

Afectan fundamentalmente a personas jóvenes

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1979 1985 1990 1994 1997 2000 2004

añ

os

Afecta a ambos sexos

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80%

100%

1979 1985 1990 1994 1997 2000 2004

Varones Mujeres

INTRODUCCIÓN

• El 80% de las intoxicaciones reciben atención médica directamente en un servicio de urgencias hospitalario.

• Afecta por igual a ambos sexos.• Los fármacos continúan siendo la primera

causa de intoxicación aguda, seguidos de cerca por el alcohol.

�

Los tóxicos más frecuentes

ETL

PSF

ANG

DRG

D

I UCI

El pronóstico en general bueno.

22 de Septiembre de 2009Toxicología. Universidad Complutense

Madrid.

En resumen el perfil del paciente intoxicado será:

�Paciente joven.

�Cualquier sexo.

�Intoxicación voluntaria: drogas, alcohol, psicofármacos y analgésicos.

�Recuperación total.

�Potencial riesgo de Muerte.

Aproximación al paciente intoxicado

1. Valorar la situación clínica.

2. Estabilización de las funciones vitales.

3. Información del Tóxico.

4. Control sintomático, eliminación del tóxico y administración de antídotos.

1. Valorar la situación clínica .

� Función respiratoria.– Permeabilidad de la vía aérea.– Riesgo de aspiración. Reflejo nauseoso.– Función respiratoria.

�Valoración clínica.�Pulsioximetría.�Realización de Gasometría arterial basal

(GAB).

� Función circulatoria.– Valoración clínica.– Tensión arterial, frecuencia cardiaca, PVY.– Electrocardiograma. (ECG).

1. Valorar la situación clínica.

�Valoración neurológica.– Nivel de conciencia.– Crisis epilépticas.– Alteraciones del comportamiento.

Alteraciones en la atención por parte del personal.

– EXCLUIR OTRAS CAUSAS (Hipoglucemia, alteraciones estructurales).

1. Valorar la situación clínica .

2. Estabilización de las funciones vitales.

Necesidad de UVI

Criterios de ingreso en UVI. Escala PSS (Poisoning Sev erity Score).

Respiratorio Cardiovascular Neurológico

Grado 1 Tos ocasional, ronquera, broncoespasmo leve

Grado 2 Tos mantenida, disnea, estridor. Hipoxemia. Alteraciones radiológicas inespecificas.

Grado 3 Insuficiencia respiratoria severa (broncoespasmo, obstrución de vias respiratorias, edema pulmonar, edema de glotis).

Criterios de ingreso en UVI. Escala PSS (Poisoning Sev erity Score).

Respiratorio Cardiovascular Neurológico

Grado 1 Extrasitoles aislados. Hipo-hipertensión transitoria.

Grado 2 Bradicardia sinusal (40-50), taquicardia (120 -180), Extrasistoles frecuentes, arritmias auriculares, isquemia miocardica, hipo-hipertensión

Grado 3 Bradicardia o taquicardia severa. Arritmias ventriculares.Bloqueo AV completoAsistolia. IAM.Shock.

Criterios de ingreso en UVI. Escala PSS (Poisoning Sev erity Score).

Respiratorio Cardiovascular Neurológico

Grado 1 Vértigo, ataxia, tinitus, debilidad, parestesias y alteraciones visuales o auditivas.

Grado 2 Obnubilación, confusión. Crisis comiciales aisladas o parciales. Extrapiramidalismo. Paralisis localizadas sin compromiso vital.

Grado 3 Coma profundo.Depresión respiratoria.Status epilépticoCeguera. Sordera.Paralisis generalizada.

� Función respiratoria.– Permeabilidad de la vía aérea (prótesis, cánula

orofaríngea tipo Güedel®,decúbito lateral, aspirar secreciones).

– Oxigenoterapia.– Valorar INTUBACION OROTRAQUEAL (GCS<9).

� Función circulatoria.– Sueroterapia.– Drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina).– Control de las arritmias cardiacas.

2. Estabilización de las funciones vitales.

� Valoración neurológica.– Deterioro de nivel de conciencia de causa no

conocida y sospecha de toxico.• Naloxona. Ampollas 0,4 mg. Máximo 5

ampollas. (Cada 5 minutos).• Administración de glucosa y Tiamina 100 mg

(Benerva®).• Flumacenilo (Anexate®). Ampollas 0.5 mg.

Maximo 4. CUIDADO EN PACIENTES EPILEPTICOS.

• Oxigenoterapia.– Crisis epilépticas.

• Diacepam. Fenitoina.

2. Estabilización de las funciones vitales .

¿QUÉ HACEMOS? 3. Obtener información.

HistoriaClínica

Completa

¿Qué tóxico?

¿Qué cantidad?

¿Cuándo?

¿Por qué vía?

¿Lo ha intentado eliminar?

Antecedentes personales

Obtención de Muestras

Análisis de valoración general.Sistemático de sangre. Bioquímica. Gasometría.Otras.

Muestras para investigación de tóxico.Sangre

OrinaContenido gástrico

¿QUÉ HACEMOS? 3. Obtener información.

Información del Tóxico

Manuales Urgencias. Libros Toxicología

Información de medicamento (8005)

Instituto Nacional Toxicología (tf. 914112676)

WEBwww.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/

suple2.htlmwww.viasalus.com

www4.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

¿QUÉ HACEMOS?4. Control sintomático y eliminación del tóxico

1. Control sintomático.

Temperatura

Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos

Agitación

Dolor

2. Eliminar

Via cutánea. Ropas, lavado, irrigación.

Via conjuntival. Lavado continuo

Vía inhalada. Aislamiento y oxigenoterapia

Via oral (90%). EVITAR ABSORCIÓN.

3. Contrarrestar

ANTÍDOTOS

Antídotos

• Disponibilidad limitada.

• HAY QUE PENSAR EN ELLOS.

• No olvidar efectos indeseables.

Antídoto Indicaciones Dosificación Observaciones

Naloxona Opiáceos Naloxone® 0,4 mg. Dosis de Ataque. Hasta 2,4 mg.Máximo 10 mg. Vida ½: 60 minutos

Hipo o hipertensión. Arritmias. Síndrome de Abstinencia

Flumazenil Benzodiacepinas Anexate® 0,5 mg. Dosis de Ataque . Maximo 2 mg.Dosis de Mantenimiento?Vida ½: 60 minutos

Sindrome de deprivación benzodiacepinas.CONVULSIONES.

N-acetil-cisteina

ParacetamolTetracloruro de Carbono

Fluimicil® Ampollas 300 mg, Sobres 200 mg. Fluimicil antidoto 2g.Dosis inicial 140 mg/kg.Manteminiento 70 mg/kg cada 4 horas (Total 17 dosis).PRIORIZAR.

Vómitos.Carbón Activado.Broncoespasmo, reacción cutánea y anafilaxia. (vía intravenosa).

Antídoto Indicaciones Dosificación Observaciones

Fomepizole MetanolEtilenglicol

Dosis de ataque. 1g/kg.Dosis de mantenimiento 10-12 g/hora.

Si se dializa doblar dosis.

Atropina OrganofosforadosAnticolinesterásicos

Dosis: 0.05 mg/kg. Máximo 2 mg

Contraindicados: Mórficos, fenotiacidas, teofilina y succinil colina.

Glucagón Betabloqueantes Dosis de ataque: 50-150 µg/kg .Mantenimiento: 1-5 mg/hora.

Conservación en nevera.

Gluconato Cálcico

Calcioantagonistas

Dosis de ataque:0,2-0,5 mg/kg /iv.Dosis de mantenimiento. 0,5-2 mg/kg/hora.

Control de calcemia y monitorización ECG.

Antídoto Indicaciones Dosificación Observaciones

Piridoxina Isoniacida Misma dosis.Dosis no conocida. 5 g en 500 cc de G5% en 30 minutos.

Anticuerpos antidigitálicos (Digitalis antídoto BM)

Digoxina Según niveles.80 mg (1 ampolla) neutraliza 1ng/ml.480 mg neutralizan 10 mg de digoxina.

Solamente indicado si arritmias graves.Hacer test de anafilaxia.

Acido Tiocítico Amanita phalloides

Azul de Metileno M-hemoglobinemia (≥ 20%)

Desferroxiamina Hierro

Fisostigmina Anticolinérgicos

CASOS CLÍNICOS-I

• -Varón de 25 años. Sin antecedentes de interés.• - Acude a urgencias voluntariamente con su madre tras

la ingesta de aproximadamente 20 comprimidos de Orfidal hace aproximadamente hora y media.

• - Al parecer ha discutido con su novia.• - Acude por su propio pie, consciente y orientado. Lúcido

y con GCS 15. Exploración física normal.• - Electrocardiograma en ritmo sinusal, normal.• - Glucemia capilar 102 mg/dL.

CASOS CLÍNICOS-I

• - Le damos el alta, puesto que está con buen nivel de conciencia y asintomático.

• - Lo ingresamos.• - Lo dejamos en observación.• - Se realiza lavado por SNG y posteriormente se le

administran 50 gramos de carbón activado.• - Avisamos a Psiquiatría para valoración urgente puesto

que ha intentado quitarse la vida.

CASOS CLÍNICOS-I

• - Al realizarle el lavado por SNG, se consiguen extraer restos de pastillas.

• - Posteriormente se le administran 50 gramos de carbón activado.

• - Tras un período de observación, presenta disminución del nivel de conciencia.

• - Se le administran 2 ampollas de Flumazenilo con excelente respuesta clínica.

• - A continuación precisa de perfusión de Flumazenilo para mantener un buen nivel de conciencia.

CASOS CLÍNICOS-I

• - Tras permanecer unas 8 horas en observación se le da el alta para valoración psiquiátrica.

• - Precisó de unas 4 horas de perfusión de Flumazenilo.• - Al alta está con GCS 15 y asintomático.

CASOS CLÍNICOS-II

• - Mujer de 32 años sin antecedentes de interés.• - Trabaja como limpiadora en oficinas.• - Acude por ingerir de forma involuntaria

aproximadamente 100 mL de lejía.• - Únicamente refiere discreta disfagia y “quemazón” a

nivel ORL.• - Además discretas molestias retroesternales mal

definidas.

CASOS CLÍNICOS-II

• - ¿Le hacemos un lavado por SNG? • - ¿Administramos 50 gramos de carbón activado para

disminuir la absorción del tóxico?• - En primer lugar realizamos una valoración a nivel ORL

y posteriormente una placa de tórax.• - Tratamiento sintomático con fluidoterapia, analgésicos

e inhibidores de la bomba de protones a altas dosis.• - ¿Esteroides?• - Endoscopia pronóstica +/- cirugía.

CASOS CLÍNICOS-III

• - Varón de 55 años sin antecedentes de interés.• - Trabaja como “pocero” del ayuntamiento,

desinfectando fosas sépticas y controlando plagas, especialmente de ratas y otros roedores.

• - En un turno de descanso, un compañero le “ofrece”unas pastillas para el dolor de cabeza.

• - Transcurridas unas horas comienza con náuseas, vómitos, epístaxis y petequias.

• - Su compañero le confiesa que era un raticida.

CASOS CLÍNICOS-III

• - Se traslada de forma urgente a un centro hospitalario.

¿QUÉ HACEMOS?

CASOS CLÍNICOS-III

• - Tras estabilización clínica y de las constantes vitales se solicita analítica completa con perfil hepático y estudio de coagulación.

• - Entre las pruebas complementarias destaca un INR de 6.

• - Se inicia tratamiento con vitamina K intravenosa y plasma fresco congelado.

• - Permanece ingresado con estudios repetidos de coagulación.

• - Parte judicial y aviso a la Policía.

CASOS CLÍNICOS-IV

• - Mujer de 78 años. Hipertensa en tratamiento con enalapril. Síndrome ansioso-depresivo.

• - Vive con su marido, que como principales antecedentes tiene una fibrilación auricular en tratamiento con digoxina.

• - Acude con su hijo mayor y con su esposo por haber ingerido como gesto autolítico 14 comprimidos de digoxina.

• - A su llegada al hospital: consciente y lúcida. TA 220/80. FC 45 lpm

CASOS CLÍNICOS-IV

• - Se realiza un electrocardiograma: silencio auricular con escape nodal a 40 lpm. QRS ancho.

• - Analítica con creatinina e iones normales.• - ¿Lavado? ¿Carbón activado?• - ¿Atropina?. • - Monitorización cardiaca y marcapasos transitorio si

procede.• - Estabilización clínica. Digoxinemia. ¿Anticuerpos?