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Manejo multicomponente de la
comorbilidad física en los TMG
Intervención sobre los factores
de riesgo modificablesMª Paz García-Portilla
XIII Congreso Nacional de Psiquiatría
19-24 de octubre de 2009, Madrid
Handbook of Medicine in Psychiatry:
Prólogo
• Los trastornos somáticos
están presentes en al
menos el 50% de los
pacientes psiquiátricos, y
están
– infrarreconocidos,
– mal diagnosticados e
– infratratados
(Felker et al 1996; Marder et
al 2004)
Handbook of Medicine in Psychiatry:
Prólogo
• Este exceso de morbilidad ha sido explicado en
términos de consecuencias físicas de la
enfermedad mental, efectos secundarios de los
psicofármacos, estilo de vida asociado a los
trastornos psiquiátricos y dificultades en el
sistema de salud (Goldman 2000)
Manu, Suarez y Barnett, 2006
Fuentes de riesgo y patologías
somáticas en los pacientes con TMG
• Enfermedad
– Síntomas
• Efectos 2º tratamiento
• Estilo de vida
– Abuso de sustancias
– Conductas sexuales
– Fumar
– Inactividad
– Nutrición inadecuada
• Sistema de salud
– Fragmentación
– Dificultades de acceso
Patologías somáticas
– Aumento de peso
– Hipotiroidismo
– Diabetes
– Dislipemias
– Enf cardiovascular
– Enf respiratoria
– Disfunción hepática
– Disfunción renal
– Efectos neurológicos
– Hiperprolactinemia
– Cáncer?
Modificado de Lambert et al, 2003
Handbook of Medicine in
Psychiatry: Prólogo
• Sin embargo, las razones relacionadas con los
psiquiatras son, sin duda alguna, igual de
importantes e incluyen
– Historia clínica insuficiente
– Cierre diagnóstico prematuro
– Rechazo a realizar exploraciones físicas (Sternberg 1986; Krummel y Kathol 1987)
Manu, Suarez y Barnett, 2006
Validación PSP
Estado de salud de los pacientes
con TMG en España
Población
general
TBP
(n= 142)
Sch
(n= 1452)
S metabólico
- varones
- mujeres
15.5 24.6
24.2
25.4
24.6
23.6
27.2
Obesidad
- varones
- mujeres
13.4
11.5
15.2
35.9
35.9
36.4
30.8
29.1
32.7
SCORE (≥3)
- % varones
- % mujeres
10.4
2.0
27.5
12.1
9.9
5.2
García-Portilla et al 2007; Bobes et al 2007; McEvoy et al 2005
FR enfermedad coronaria
modificables: Estudio Framingham
Factores de riesgo
modificables
Prevalencia estimada (%)
TBP Sch
Obesidad*
Tabaco
Diabetes*
Hipertensión*
Dislipemia*
20.8 – 49.0
54.0 – 67.6
8.0 – 17.0
35.0 – 39.0
23.0
42.0
54.0 – 75.0
13.0 – 14.9
19.0 – 57.7
25.0
Newcomer, 2006
* Potenciales efectos adversos del tratamiento antipsicótico y eutumizante
Modificación de FR y disminución
del riesgo de enf cardiovascular
FR Objetivo Modificación
del riesgo
Colesterol ↓ 10% (200 a 180 mg/dL) ↓ 30% EC
HTA (>140/90) ↓ 4-6 mmHg diastólica ↓ 16% IAM
↓ 42% ACV
Tabaco Dejar de fumar ↓ 50-70% EC
Peso corporal Ideal (IMC ≤25) ↓ 35-55% EC
Estilo de vida Activo (caminar 20 m/día) ↓ 35-55% EC
EC= enfermedad coronaria
Hennekens, 1998
Síndrome metabólico: ≥3 criterios
Criterio AHA-NHLBI
1. Obesidad abdominal
- hombres
- mujeres
>102 cm
>88 cm
2. Triglicéridos ≥150 mg/dL
o tto con hipolipemiantes
3. HDL-colesterol
- hombres
- mujeres
<40 mg/dL
<50 mg/dL
o tto con fármacos para ↑el HDL-c
4. Tensión arterial ≥130 mmHg o ≥85 mmHg
o tto con antihipertensivos
5. Glucemia ≥100 mg/dL
o tto con hipoglucemiantes
Monitorización de toxicidad y niveles
plasmáticos de estabilizadores
Fármaco Test de rutina
recomendados
% tests
realizados
Litio
Niveles: 19%
Función tiroidea
Función renal (urea/BUN)
38.8
82.6
Valproato
Niveles: 56%
Hematimetría
Función hepática (GOT/GPT)
72.3
75.9
Carbamazepina
Niveles: 43%
Hematimetría
Función hepática (GOT/GPT)
71.4
75
APS atípicos Colesterol total
Triglicéridos
Glucemia en ayunas
49.6
49.2
68.7
Kilbourne, 2007
Protocolo de monitorización salud física
en el paciente con esquizofrenia
Parámetros Basal 3m 6m 12m 18m 24m
AP y AF
-Cáncer
-Diabetes
-Cardiovascular
prematura y sus FR
√
Exploración física √Hábitos tóxicos
-Tabaco: animar a
todos a dejarlo
- Drogas: orinas
√
Función sexual y
comportamientos
sexuales de riesgo
√ √ √ √ √
Sáiz et al. Actas Esp Psiquiatría 2008; 36(5): 251-264.
Protocolo de monitorización salud física
en el paciente con esquizofrenia
Parámetros Basal 3m 6m 12m 18m 24m
TA, pulso √ √ √ √ √Peso, talla (IMC) y
perímetro abdominal√ √ √ √ √ √
Hematimetría √Bioquímica sangre
(lípidos completos,
glucemia, f H y R)
√ √ √
Serología (VHB,
VHC, VIH, VDRL,
papiloma virus)
√
TSH y PRL √ √ √ECG √
Sáiz et al. Actas Esp Psiquiatría 2008; 36(5): 251-264.
Protocolo de monitorización salud física
en el paciente con esquizofrenia
Parámetros Basal 3m 6m 12m 18m 24m
EPS y discinesia
tardía√ √ √ √ √
Revisión del
tratamiento APS√ √ √ √ √ √
Sáiz et al. Actas Esp Psiquiatría 2008; 36(5): 251-264.
Evaluación de la obesidad
• IMC (BMI)= Peso (Kg) / Altura (m2)
– <18.5: peso insuficiente
– 18.5-24.9: normopeso
– 25-29.9: sobrepeso
– 30-34.9: obesidad I
– 35-39.9: obesidad II
– 40-49.9: obesidad III
– ≥50: obesidad IV
Evaluación de la obesidad
• Obesidad abdominal
– Varones <102 cm
– Mujeres <88 cm
Evaluación y asignación de riesgo
de diabetes
Factores de riesgo Puntos
IMC ≥27 5
Edad:
• <65 y físicamente inactivo
• 46-64 años
• ≥65 años
5
5
9
Hª de diabetes gestacional o RN >4,5 kg 1
Progenitor con diabetes 1
Hermano con diabetes 1
Elevado riesgo de diabetes ≥9
Evaluación y asignación de riesgo
cardiovascular
Evaluación y asignación de riesgo
cardiovascular
FR Framingham
Enf. coronaria
SCORE
Enf. cardiovascular
fatal
Edad
Sexo
Tabaco
Colesterol
HDL-c
TA sistólica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
+/-
X
Evaluación y asignación de riesgo
según Framingham (varones)Edad Puntos
20-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79
-9-4036810111213
TC mg/dL 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a
<160160-199200-239240-279≥280
047911
03568
02345
01123
00011
Uso tabaco 20-39a 40-49a 50-59a 60-69a 70-79a
No fumadorFumador
08
05
03
01
01
HDL mg/dL Puntos
≥6050-5940-49<40
-1012
TA sistólica
Sin tto Con tto
<120120-129130-139140-159≥160
00112
01223
Puntos
Edad
TC
Tabaco
HDL
TA
TOTAL
Evaluación y asignación de riesgo
según Framingham (varones)Puntos
Edad
TC
Tabaco
HDL
TA
TOTAL
PuntosTotales
Riesgo 10a Enf Coronaria
Nivel de riesgo Framingham
<12 <10% Bajo
12-15 10-20% Moderado
>15 >20% Elevado
SCORE: European Low Risk hart
10-year risk of fatal CVD
in low risk regions of
Europe by gender, age,
systolic blood pressure,
total cholesterol and
smoking status
SCORE: European Low Risk hart
Relative risk charts: cálculo del riesgo comparado
en gente joven. Para la toma de decisiones respecto a
dejar de fumar, nutrición saludable y ejercicio, así como
identificación de candidatos a tratamiento
farmacológico
12 veces más de
riesgo que el sujeto
de abajo-izda.
Evaluación de la actividad física
• Smoking, Nutrition, Alcohol and Physical Activity
guidelines1
– Nº de veces/semana que la persona realiza actividad
física vigorosa durante al menos 20 m
– Nº de veces/semana que la persona realiza actividad
física moderada durante al menos 30 m
– Puntuación total de Actividad Física: suma de las
veces que ha hecho cualquiera de las 2 actividades en
la semana
• ≥5 ocasiones de ejercicio/semana= Actividad Física
adecuada
1.The Royal Australian College of General Practiotioners
Nartional Standing Committee-Quality of Care, 2004
Evaluación de la actividad física
Actividad física moderada
• Caminar a paso ligero,
que te permita hablar
pero no cantar
• Andar en bicicleta a ritmo
medio
• Nadar a ritmo medio
• Segar la hierba
Actividad física vigorosa
• Actividad que te hace
resoplar
• Deportes como fútbol,
squash, baloncesto, tenis
• Actividades como
jogging, caminar rápido,
andar en bicicleta rápido,
gimnasio
1.The Royal Australian College of General Practiotioners
Nartional Standing Committee-Quality of Care, 2004
Manejo y tratamiento
• 3 niveles de intervención
1. Estilo de vida: promoción de dieta saludable y
ejercicio regular
2. Elección cuidadosa del psicofármaco: para
minimizar los riesgos metabólicos en cada
paciente individual
3. Manejo de las alteraciones individuales:
obesidad, dislipemia, hiperglucemia, HTA y
tabaquismo
1. Estilo de vida: Dieta saludable
Pirámide de la alimentación saludable. SENC, 2004
1. Estilo de vida: Dieta saludable
• Variada, equilibrada y fraccionada (varias tomas/d)
1. Mayor consumo de alimentos ricos en fibra saciante
(frutas, verduras, cereales integrales, frutos secos y
legumbres)
2. Limitar el aporte de grasas (utilizar lácteos bajos en
grasas y poco azucarados, carnes menos grasas,
fiambres de ave) y desplazar el consumo de grasas
saturadas (carnes, vísceras, embutidos, paté,
mantequillas) hacia insaturadas (aceite de oliva,
aceitunas, frutos secos, pescados de mar, marisco)
eliminando el consumo de grasas trans (margarinas,
repostería industrial, patatas fritas de fast food, snacks)
Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud (DPAS), OMS 2004
1. Estilo de vida: Dieta saludable
3. Controlar la cantidad de alimentos ricos en hidratos
de carbono simples (azúcar, mermeladas, chocolate,
miel, zumo y frutas, golosinas) y compuestos (arroz,
pasta, patatas, pan)
4. Limitar los alimentos o productos concentrados de
calorías (a menudo con un aporte de nutrientes
insignificante) como el alcohol, refrescos, aperitivos
5. Limitar el consumo de sal y asegurarse de que ésta
sea yodada
Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud (DPAS), OMS 2004
1. Estilo de vida: Ejercicio regular
• Evita el estilo de vida sedentario
• Piensa en moverte como una oportunidad, no
como un inconveniente
• Mantente activo cada día de todas las formas
que puedas
Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud (DPAS), OMS 2004
Be Active Australia: A Framework for Health Sector Action for Physical Activity
2005-2010, National Public Health Partnership, 2005
1. Estilo de vida: Ejercicio regular
• Realiza ejercicio aeróbico de intensidad
moderada al menos 30 m/día entre 3 y 5 días
– Exige consumo continuo de O2, de modo que el
músculo utiliza como combustible principal la reserva
de grasas. Ejem: caminar a paso ligero, bailar,
aerobic, nadar, andar en bicicleta …
• Si puedes, realiza también alguna actividad
física vigorosa para extra-salud y
adelgazamiento
Estrategia Global sobre Dieta, Actividad Física y Salud (DPAS), OMS 2004
Be Active Australia: A Framework for Health Sector Action for Physical Activity
2005-2010, National Public Health Partnership, 2005
2. Elección del psicofármaco
EFICACIATOLERABILIDAD EFICACIA
TOLERABILIDAD
2. Elección del antipsicótico
Considerar• Eficacia y efectos metabólicos• Necesidad de control de sx
≥2 alteraciones metabólicas
Elegir APS con menor potencial de efectos metabólicos
Consejo al paciente• Psicoeducación• Información nutricional• Modificación estilos de vida• Dejar de fumar• Modificación del uso de alcohol y sustancias
Sí
No
2. Elección del APS: Efectos 2º
Discinesia
EPSs
Aumento peso
Diabetes
Hipergluc
Resistencia insulina
QTc
Disfunción sexual
Enf CVasc
APS 2ª generación
HiperPRLDislipemia
APS 1ª generación
2. Elección del APS: Efectos 2º
Fármaco Aumento de peso
Riesgo diabetes
Dislipemia
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ D D
Quetiapina ++ D D
Ziprasidona* +/- - -
Aripiprazol* +/- - -
+= aumento del efecto; -= no efecto; D= resultados discrepantes* Datos a largo plazo limitados
American Diabetes, Psychiatric, and Clinical Endocrinologists for the Study of Obesity Associations, 2004
3. Manejo de la alteraciones:
Aumento de peso
• ↑ peso clínicamente significativo: ≥7% del peso
basal (FDA)
• Clasificación del exceso de peso corporal
– IMC= peso (kg) / talla (m2)
• Sobrepeso: IMC 25-29.9 kg/m2
• Obesidad: IMC ≥30 kg/m2
3. Manejo de la alteraciones:
Aumento de peso
• FR en los TMG
– Enfermedad per se
• Estilo de vida sedentario, adinamia, apatía, inactividad
• Dieta menos saludable (en relación con € precaria)
– Tratamiento psicofarmacológico: Incidencia
comparada con placebo
– Aripiprazol, ziprasidona y risperidona: 2 veces
– Quetiapina: 4 veces
– Olanzapina: 10 veces
• Se produce durante los 3 primeros meses, tras los
cuales se estabiliza o es muy ↓ excepto CLZ y OLZ
3. Manejo de la alteraciones:
Aumento de peso
• Otros FR en los TMG
– Joven
– Normopeso o bajopeso pretratamiento
– APS naïve
– Respuesta clínica positiva
• FR en la población general española:
– Mujer, >45 años, bajo estatus socioeconómico, zona
noroeste, sur-sureste y Canarias
SEEDO, 1997; SEEDO, 2000
Aumento de peso: Algoritmo de
intervenciónAumento peso ≥5%
Continuar con el APS actual
Respuesta clínica
• Discontinuar• Cambio APS Consejo
• Educación• Dieta• Hábitos
A) IMC ≥30 kg/m2
oB) IMC ≥27 kg/m2 y enfermedades
relacionadas con obesidad
Considere medicación
• Monitorización medicación (seguridad, tolerancia y descompensación)
• Si bien tolerada y estable, continuar la medicación
Sí
No
Sí
No
Aumento de peso: Intervención
general
• Dieta saludable
• Ejercicio regular
Aumento de peso: Intervención
específica
1. Educación: Inicio o en tratamiento con APS, al
paciente y familiares información sobre dieta
saludable, ejercicio, síntomas de diabetes, y
posibles consecuencias de no seguir las
recomendaciones (desarrollo de enfermedades
crónicas y graves, muerte prematura, etc)
2. Monitorización estrecha para detección precoz
– Aumento de peso clínicamente significativo:
≥7% del peso corporal basal (≥5%)
– Perímetro abdominal >102 cm (v) u 88 cm (m)
Aumento de peso: Intervención
específica
3. Selección cuidadosa del APS, especialmente si
el paciente ya tiene problemas de sobrepeso
4. Si ganancia de peso clínicamente significativa
– Sustitución del APS, siempre que la situación
clínica lo permita y sin pérdida de eficacia
• Clozapina: disminución de dosis + otro APS con
perfil de peso más respetuoso
– Reevaluar medicación coadyuvante, sobre
todo antidepresivos y eutimizantes
Aumento de peso: Intervención
específica
5. Medicación
– Sibutramina: 10-15 mg/día
– Fluoxetina: 60-80 mg/día
– Reboxetina: 4 mg/día
– Topiramato: 100-250 mg/día
– Orlistat: 120 mg/3v día
– Otros: Metformina: 850 mg/2-3v día
3. Manejo de las alteraciones:
Alteración metabolismo lipídico
• Mecanismos implicados
– Aumento de peso
– Cambios en la dieta
– Desarrollo directo de resistencia a la insulina
Alteración metabolismo lipídico:
Intervención general
• Dieta saludable
• Ejercicio físico
Alteración metabolismo lipídico:
Intervención específica
1. Educación (igual que aumento de peso)
2. Monitorización estrecha para detección precoz
– Detección precoz: bioquímica basal
(triglicéridos, colesterol, HDL-c y LDL-c)
• Individuos de alto riesgo anualmente
3. Selección cuidadosa del APS, especialmente si
el paciente ya tiene problemas de sobrepeso y
del metabolismo lipídico
Alteración metabolismo lipídico:
Intervención específica
4. Si aumento lípidos clínicamente significativo
– Sustitución del APS, siempre que la situación
clínica lo permita y sin pérdida de eficacia
• Clozapina: disminución de dosis + otro APS con
perfil de peso más respetuoso
– Reevaluar medicación coadyuvante, sobre
todo antidepresivos y eutimizantes
5. Medicación
– Estatinas
• Atorvastatina: 10 mg/día y valorar
3. Manejo de las alteraciones:
Alteración metabolismo glucosa
• Cambios en el metabolismo de la glucos
– Indirectos, en relación con el ↑ de peso (75%)
– Directos (25%)
• FR
– Sdr metabólico
– Ovario poliquístico
– Antecedentes de enf cardiovascular, de
glucemia basal alterada o intolerancia a la
glucosa
– Vida sedentaria
Criterios diagnósticos diabetes
(ADA 2004)
1. Síntomas característicos (poliuria, polidipsia y
pérdida inexplicable de peso)
+
2. [Glucosa plasmática al azar] ≥200 mg/dL en 2
ocasiones consecutivas
o
[Glucosa plasmática en ayunas] ≥126 mg/dL en 2
ocasiones consecutivas
o
[Glucosa plasmática tras 2 hs de carga oral de glucosa de
75 gr] ≥200 mg/dL en 2 ocasiones consecutivas
Criterios diagnósticos estado
prediabético (ADA 2004)
1. [Glucosa plasmática en ayunas] entre 100 y
125 mg/dL
2. [Glucosa plasmática tras 2 hs de carga oral
de glucosa de 75 gr] entre 140 y 200 mg/dL
Alteración metabolismo glucosa:
Intervención general
• Dieta saludable
• Ejercicio físico
Alteración metabolismo glucosa:
Intervención específica
1. Educación (igual que aumento de peso)
2. Monitorización estrecha para detección precoz
– Detección precoz: [glucemia plasmática en
ayunas]
3. Selección cuidadosa del APS, especialmente si
el paciente ya tiene problemas de sobrepeso y
del metabolismo glucosa
Alteración metabolismo lipídico:
Intervención específica
4. Si aumento glucosa clínicamente significativo
– Sustitución del APS, siempre que la situación
clínica lo permita y sin pérdida de eficacia
• Clozapina: disminución de dosis + otro APS con
perfil de peso más respetuoso
– Reevaluar medicación coadyuvante, sobre
todo antidepresivos y eutimizantes
Algoritmo de
manejo del Riesgo
Cardiovascular en
los pacientes con
TMG
De Hert, 2009
Tipos intervenciones terapéuticas
T metabólico Intervenciones dieta y ejercicio
Intervención farmacológica
Objetivo
Obesidad abdominal
Reducir pesoAumento actividad física
Si IMC≥30- Sibutramina- Orlistat- Otros
V: <102 cmM: <88 cm
HiperTG Reducir pesoAumento actividad físicaAumentar ingesta de - Alimentos con bajo índice glucémico- Ácidos grasos omega 3Disminuir ingesta de carbohidratosLimitar consumo alcohol
Fibratos- Reduce TG (20-50%)- Aumenta HDL-c
Ácido nicotínico- Reduce TG (20-50%)
Estatinas- Reduce TG (7-30%) - Reduce LDL-c- Aumenta HDL-c- Reduce eventos coronarios
TG <150 mg/dL
Tipos intervenciones terapéuticas
T metabólico Intervenciones dieta y ejercicio
Intervención farmacológica
Objetivo
HDL-c bajo Reducir pesoAumento actividad físicaDejar de fumarAumentar ingesta de grasas monosaturadas
Fibratos- Reduce TG (20-50%)- Aumenta HDL-c
Ácido nicotínico- Reduce TG (20-50%)
Estatinas- Reduce TG (7-30%) - Reduce LDL-c- Aumenta HDL-c- Reduce eventos coronarios
V: >40 mg/dLM: >50 mg/dL
Hiperglucemia Reducir pesoAumento actividad físicaReducir ingesta de carbohidratos
MetforminaTiazolodinedionas
Enlentencen la progresión a diabetes
Glucemia ayunas <110 mg/dL
Tipos intervenciones terapéuticas
T metabólico Intervenciones dieta y ejercicio
Intervención farmacológica
Objetivo
HTA Reducir pesoAumento actividad físicaReducir ingesta de- Grasas saturadas- Na+
Limitar consumo alcohol
IECA- Pueden enlentecer la progresión a diabetes- Disminuyen eventos cardiovasculares- Retrasan la progresión de la microalbuminuria
ARA-II- Pueden mejorar la dislipemia del SdrMet- Retrasan la progresión de la microalbuminuria
<138/80 mmHg
… en conclusión
• Dado el nivel de conocimiento actual obviar el
control de la salud física de los pacientes con
trastorno mental grave es considerado como
práctica clínica de baja calidad
• Los psiquiatras debemos asegurar la paridad de
cuidados de nuestros pacientes con trastorno
mental grave
• Es necesario incorporar estos mínimos de
monitorización e intervención a nuestra práctica
clínica habitual, y seguir las pautas-guía
recomendadas